가짜환자 만들어 급여비 챙긴 의원·약국 담합 적발

• 심평원, 4월 83개 기관 현지조사 결과 77개서 부당청구 확인

같은 건물에 위치한 의원과 약국이 가짜 환자를 만드는 수법으로 담합해 진찰료와 약제비를 거짓청구했다가 덜미를 잡혔다.

부당청구 유형 사례

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 4월 10일부터 28일까지 약 2주간 83개(현장조사 73개소, 서면조사 10개소) 요양기관을 대상으로 실시한 현지조사에서 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다고 13일 밝혔다. 서면조사의 경우 10개 기관 모두 부당청구 내역이 확인됐다.

약국의 현지조사 적발 사례를 살펴보면, L약국 약사는 약제비 거짓청구를 목적으로 동일 건물 내에 개설한 M의원 의사에게 실제 내원한 것처럼 거짓 원외처방전을 발부토록 한 후, L약국은 약제비를, M의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구한 사실이 드러났다.

N약국은 의약분업 절차를 위반해 의사 또는 치과의사의 원외처방전 없이 직접 내방한 수진자에게 동일 건물 내에 개설한 O의원에서 기 발부한 처방전 조제내역을 참고해 의약품을 조제·투약했다.

이 과정에서 N약국은 해당 수진자 인적사항과 조제내역을 O의원 의사에게 사후 통보해 처방전을 발부토록 한 후 약제비를 청구하고 O의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구했다.

약국 약제비 야간공휴가산(소정점수의 30% 가산)은 평일 오후 6시(토요일은 13시)부터 익일 오전 9시 또는 공휴일에 조제·투약하는 경우에 산정해야 하는데, E약국은 주간에 처방전이 집중돼 야간에 일괄 전산입력 함에 따라, 실제 주간에 조제·투약 해놓고 야간에 조제한 것으로 부당하게 청구하기도 했다.

병·의원의 경우 방사선영상진단료 산정기준 위반, 미 검사 방사선 장비 사용, 본인부담금 과다징수 등으로, 한의원은 내원하지 않은 수진자의 거짓청구 등으로 현지조사 과정에서 확인됐다.

심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 예방하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 지난 5월부터 공개하고 있다. 이번에 심사평가원이 공개한 사례는 총 11개다. 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스를 통해서도 확인할 수 있다.

김두식 급여조사실장은 "앞으로도 다양하고 적시성 있는 부당청구 사례를 적극적으로 공개해 현지조사에 대한 신뢰도를 높일 것"이라며 "요양급여비용에 대한 정확하고 올바른 청구문화 정착을 위해 노력하겠다"고 밝혔다.