키트루다·옵디보 등재전 복용환자, 급여보장 방법은?

• 심평원, 급여기준 '질의응답' 공개...연내 다학제적위 구성병원 전원 필요

면역관문억제제 키트루다주(pembrolizumab), 옵디보주(nivolumab)가 지난 21일 급여 등재되면서, 이전부터 이 약제들로 허가사항 초과로 치료받던 환자들은 보장을 받기 위해 별도의 조치가 필요하다.

심사평가원(원장 김승택)은 이 같은 내용의 급여기준 다빈도 문의사항을 중심으로 '질의응답'을 공개했다.

주요 내용은 ▲급여 등재 전부터 식약처 허가사항을 초과하여 치료받고 있던 환자들을 위해 마련한 경과조치 설명 ▲급여기준에 대한 문의사항 ▲다학제적위원회가 구성된 병원에서 제출해야 하는 서식과 방법 등이다.

'질의 응답' 중 '급여등재 전부터 식약처 허가사항을 초과하여 치료받고 있던 환자들을 위해 마련한 경과조치'를 살펴보면, 다학제적위원회 구성기관이 아닌 병의원에서 허가초과로 투여 중인 환자는 연말까지 다학제적위원회 구성 병원으로 전원해야 한다. 전원한 기관에서 치료가 시작되기 전에는 이전 치료기관에서 해당 약제를 투여 받을 수 있다.

만약 지난 21일 이후 허가사항을 초과해 새롭게 면역관문억제제 치료를 받고자 하는 경우에는 타 항암제의 허가초과요법과 동일하게 다학제적위원회가 구성된 병원에서 사전승인을 받은 후 투약할 수 있다.

◆옵디보·키트루다 보험적용 대상 = 옵디보주와 키트루다주는 지난 21일부터 건강보험이 적용된다. 보험적용 대상은 PD-L1 발현율이 일정수준 이상인 비소세포폐암 환자다. 여기서 옵디보 발현율은 PD-L1 10% 이상, 키트루다는 PD-L1 발현율 50% 이상인 경우를 말한다.

◆비소세포폐암에 옵디보·키트루다 급여기준 = ‘PD-1 inhitibor’는 '옵디보주, 키트루다주'를 한다. 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한하는 것은 이전에 옵디보주 또는 키트루다주를 사용한 치료를 받은 경험이 없는 환자만 보험적용이 가능함을 의미하는 것은 아니다.

이전에 옵디보주나 키트루다주를 사용한 치료에 실패했던 환자가 다시 투여하거나, 옵디보주 투여하던 환자가 키트루다주로 변경(또는 키트루다주 투여 환자가 옵디보주로 변경)해 투여하는 경우는 보험이 인정되지 않는 것을 의미한다.

보험 등재시점에 급여기준에 해당하는 환자로 치료가 진행 중인 환자는 보험 등재 시점부터 보험적용된다.

보험급여 기준은 식약처 허가사항을 기본으로 하고 있으나, 임상적 유용성과 비용효과성이 인정되는 범위에서 정해지므로 식약처 허가사항보다 제한적으로 설정되는 경우가 있다.

또한 키트루다의 경우 제약사가 건강보험 적용 결정을 신청하고 평가를 진행하는 과정에서 허가사항이 확대됐다. 확대된 내용을 반영하기 위해서는 경제성평가 등 관련 절차를 다시 거쳐야 하므로 환자분들께 빠른 건강보험 적용 혜택을 드리기 위하여 결정신청 당시의 허가사항을 바탕으로 급여기준이 결정됐다.

변경된 허가사항에 대한 건강보험 적용 여부 결정을 위해서는 암질환심의위원회 등의 검토가 필요하며, 향후 검토 결과에 따라 보험적용 범위는 변경될 수 있다.

◆환자부담 변화 = 급여기준에 정해진 조건(투여대상, 급여인정기관, 급여인정기간 등)을 모두 만족하는 비소세포폐암환자는 약값의 일부(5/100)만 부담하게 된다.

또한 건강보험 적용 시점(2017.8.21.) 이전부터 비급여로 치료 중이던 환자 중 급여기준을 만족하는 경우는 건강보험 적용 시점부터 본인일부부담(5/100)으로 급여를 인정받을 수 있다.

식약처 허가사항에는 해당되나, 급여 기준에 정해진 조건 중 어느 하나라도 해당되지 않는 경우(PD-L1 발현율이 급여기준에 미치지 못하는 경우, 급여인정기관을 이용하지 않은 경우, 흑색종 치료에 사용하는 경우 등)에는 전액본인부담(100/100)으로 사용 가능하다.

◆면역관문억제제 급여 인정기관 = 이 두 약제는 급여인정기관에서 처방받은 경우에만 건강보험 적용을 받는다.

급여 인정기관에서 처방·투약받는 것도 면역관문억제제의 보험급여 조건 중 하나다. 따라서 비소세포폐암 급여기준에 해당하는 환자로서 급여인정기관이 아닌 곳에서 투여 중인 환자는 급여 인정기관으로 전원해 처방받은 경우에만 약값 본인 일부부담(5/100)으로 급여가 인정되며, 급여인정기관이 아닌 곳에서 처방받으면 약값전액을 환자본인이 부담(100/100)해야 한다.

◆허가사항 초과 투여 환자 경과조치 = 건강보험이 적용되는 항암제를 허가초과로 사용할 때는 의료기관의 다학제적위원회와 심평원의 '사전 승인절차'를 거치는 것이 원칙이다.

그러나 등재 이전에 옵디보주, 키트루다주를 허가범위를 초과 사용해 해당 약제에 반응을 보이는 환자의 경우, 등재 이후 해당 절차를 거치는 과정에서 치료가 중단되는 상황이 발생하는 것을 방지해야 하므로 예외를 인정키로 했다.

현재 다학제적위원회 구성기관이 아닌 병의원에서 허가초과로 투여중인 환자는 연말까지 다학제적위원회 구성기관으로 전원해야 하며, 다학제적위원회 구성기관에서 치료가 시작되기 전에는 이전 치료기관인 병의원에서 해당 약제를 투여 받을 수 있다.

단, 유예기간은 올해 말까지이며 내년부터는 병의원급에서 해당약제를 허가초과로 사용할 수 없다. 또한 해당 환자 전원시 이전 치료 기관은 환자 사용내역과 결과 자료를 환자가 전원하는 다학제적위원회 구성기관에 전달해야 한다.

다학제적위원회 구성기관에서는 옵디보주, 키트루다주를 치료중인 환자에 대해 등재 이전부터 오는 12월 31일까지 사용한 결과를 종합하여 제출해야 한다. 이 경우 제출된 환자에 한해 '심평원의 허가초과 사용승인'을 받은 것으로 간주된다.

사용결과 자료가 제출된 이후 면역관문억제제 치료에 반응이 있어 지속적인 치료를 받고 있는 환자의 경우, 오는 12월 31일 이후 1년마다 사용내역을 해당 기관에서 주기적으로 제출해야 한다. 이는 현재 허가범위 초과로 인정돼 투여되는 사전신청 요법의 사후평가 자료 제출방식과 동일하다.

심사평가원 이병일 약제관리실장은 “기결정된 요법은 검토과정 없이 즉시 통보하는 등 면역관문억제제 사전 신청에서 결과통보까지 소요되는 시간을 최대한 단축하여, 국민과 요양기관 모두 안전하고 효율적인 약제사용에 혼선이 없도록 최선을 다하겠다”고 전했다.

‘질의 응답’에 대한 상세 내용은 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 의료정보>의약품정보>암질환 사용약제 및 요법>FAQ에서 확인할 수 있다.

'허가초과의약품 사용 관리제도'란?

-허가초과의약품은 임상적 근거가 충분히 확보되지 않은 약제로, 임상 현장에서 적절하게 사용되기도 하지만 때로는 임상적 유용성, 안전성 및 윤리적인 문제를 초래하기도 한다.

-이에 따라 국민의 안전한 약제 사용을 위해 허가초과약제 사용에 대한 관리제도 도입함. 특히 항암제의 경우 질병의 위중함, 약제의 독성 및 부작용 문제, 항암요법 투여주기의 지속성 등을 고려해 2004년부터 사전승인제를 채택해오고 있으며, 다양한 분야의 전문가가 함께 참여해 최적의 치료방법을 선택하고 안전한 약제 사용을 강화하고자 다학제적위원회가 구성된 병원에서 치료하도록 하고 있다.

-6월 현재 사용되고 있는 허가초과 항암요법은 230개로, 심사평가원에서는 허가초과 약제사용의 사후 평가를 통해 근거를 생성하고 있으며 소세포페암에 paclitaxel요법(고식적, 2차 이상) 등 총 15개 요법에 대해 급여(본인부담 5/100)로 전환된다.