"병원 망하면 약국도 폐업"…요원한 의약 견제기능

• 대체조제도 미미...상품명 악용한 의약담합 횡행
• 약사 성분명처방 주장에 의사 90% 투쟁의사 밝혀
• 커뮤니티케어로 열린 협업시대...정부 핸들링 중요

#1 "의약분업이라고 표현하지만, 실상 약에 대한 권한 중 상당 부분은 의사가 가지고 있습니다. 대체조제율이 1%도 되지 않잖아요. 의사와 약사가 상호견제하도록 만든 시스템인데 제 기능을 하지 못 한 채로 20년 가까이 흘렀어요."

#2 "첫 개국을 준비하는 주변 약사들을 보면 가까이에 병원이 있는지, 처방전 규모가 어느정도인지 계산합니다. 시작부터 의존적 관계가 맺어지는 구조예요. 이 점을 이용해 브로커들이 비집고 들어오고요. 전부 분업의 폐해예요."

#3 "첫단추를 잘못 채웠습니다. 좌우가 뒤틀린 상의를 입고있는 것처럼 의약분업은 우스꽝스러운 모습을 하고있어요. 그런데 더 답답한 건 잘못 입은 걸 알면서도 고쳐입을 수 없다는 겁니다."

의약분업 19년. 병원과 약국의 갑을관계, 저조한 대체조제율, 불용재고약 등으로 나타나는 분업의 아픈 현실을 쿡쿡 찔러 재확인했다.

약에 대한 권한이 온전히 약사들에게 주어지지 않은채로 분업이 시작되면서, 그동안 많은 부작용을 낳았다는 것이 약사들의 중론이다.

의약분업은 의·약사가 처방과 조제 역할을 각각 맡아 서로를 점검하고, 이를 통해 환자 안전을 제고한다는 목적이었다. 19년이 지났다. 사회가 의약사에게 기대하는 환자안전의 수준은 분업 당시를 훌쩍 넘어선다.

오늘날 커뮤니티케어, 방문약료 등의 시대적 흐름은 약사사회에 질문을 던지고 있다. 분업을 넘어 의약협업의 시대로 나아갈 수 있냐고. 하지만 분업의 한계는 여전히 약사들의 발목을 붙잡고있었다.

"품목도 수량도 의사가 결정"...대체조제율 0.2%

의사의 처방의약품에 대한 약국의 대체조제율은 1%가 되지 않는다. 지난 2013년 0.1%에서 2017년 0.22%, 2018년 상반기에는 0.23%에 머물렀다.

2013년도부터 2018년 상반기 대체조제율. 건강보험심사평가원 2018년 국정감사 자료.

2017년 기준 전체 청구건수 5억 586만건 중 대체조제는 109만건에 불과한 실정이다. 약사들은 저조한 대체조제율이 의사와 약사의 관계를 여실히 드러내는 지표라고 설명한다.

부천 A약사는 "약국은 병의원으로부터 약에 대한 권한을 독립적으로 행할 수 있어야 한다. 그런데 국가가 품질을 인정한 제네릭 제품으로 대체조제를 하는 것도 의원들과의 마찰 때문에 눈치를 봐야하는 상황"이라고 말했다.

A약사는 "정부는 약사가 병원과의 마찰에 대한 걱정없이 대체조제를 할 수 있도록 환경을 마련해줘야 한다"면서 "대안으로 성분명처방을 얘기하고 있지만, 이 역시도 대체조제율이 10% 이상은 늘어나야 논의가 진척될 것"이라고 판단했다.

발사르탄 사태 당시 대체조제를 써붙은 약국.

약의 종류와 수량에 대한 선택권이 약사에게 집중되면서, 약국은 불용재고 등 약품 관리측면에서도 부담을 떠안고 있었다.

인천 B약사는 "병원은 동일성분의 약을 여러개 사용하고, 또 자주 바꾼다. 결국 의사의 선택에 맞춰 약을 준비해야 하는 약국은 부담이고, 또 재고문제가 발생할 수밖에 없다"면서 "간혹 멀리있는 병원 처방의 경우 대체조제를 하지만, 인근 병원의 처방을 대체조제하는 것은 어렵다"고 토로했다.

이처럼 병원 처방전에 대한 약국의 의존도가 높아지면서, 특정 병의원을 전담하는 층약국의 형태는 전국 곳곳에서 어렵지 않게 찾아볼 수 있다.

B약사는 "층약국의 형태가 바로 분업의 민낯이다. 병원이 망하면 약국도 망하는 구조다. 약국은 병원 처방전 조제에만 집중할 수밖에 없다. 의약분업의 본래 의도는 보란듯이 엇나간 것"이라고 꼬집었다.

상품명처방 악용한 의약 담합...성분명처방은 안갯속

최근 경남의 모 병원은 약국과의 담합 행위 혐의로 경찰조사를 받고 있다. 지역 약사의 고발 내용에 따르면, 병원은 약품목록을 특정 약국에만 제공하는 등의 담합행위을 했다.

또한 의정부 소재의 한 의원에서는 환자들에게 "처방과 다른 약을 줄 수 있다"고 설명하며, 약국을 지정 안내하는 경우도 있었다. 이는 실제 방문을 통해서 확인할 수 있었다.

약사들은 약국과 병원의 담합 역시 분업의 병폐라고 지적한다. 이를 해결하는 실마리는 성분명처방에 있다고 주장하지만, 의료계는 처방권을 침해하는 주장이라고 맞서 제자리걸음을 걷고 있다.

의협 설문조사에서 의사 90%는 대체조제, 성분명처방 요구 등에 투쟁이 필요하다고 답했다.

경기 C약사는 "성남의료원에서 성분명처방을 시행해보려는 것 같은데, 의사들의 반발이 워낙 완강한 것으로 보인다. 적극적인 지원으로 성분명처방의 시범사업이 필요하다"면서 "성분명처방을 도입하기 위해서는 먼저 환자들의 인식 변화가 필요하다"고 주장했다.

또다른 서울의 D약사도 "환자들 중에는 제네릭을 질이 떨어지는 약으로 인식하는 경우들이 많다. 게다가 제네릭이 가격적인 면에서도 큰 이점이 없는 상황"이라며 "정부의 약가제도 개편 등과 맞물려 국민 캠페인이 이뤄져야 할 부분이다. 저가 제네릭은 약제비 절감에도 효과가 있다"고 강조했다.

일각에선 상품명처방의 대안으로 국제일반명(INN)을 주장하는 목소리도 있다. 성분명처방이 의사의 처방단계에서 성분명 표기를 하는 것이라면, INN의 경우 제품 허가단계에서 회사명+성분명으로 표기하는 방법을 의미한다.

그러나 성분명처방과 마찬가지로 INN은 의료계 반발과 정부의 무관심 속에서 첫발조차 내딛지 못하고 있는 실정이다.

협업의 불씨, 커뮤니티케어에 거는 기대

의약협업의 시대로 가기 위한 불씨가 없는 것은 아니다. 최근 정부가 전국 단위 사업인 커뮤니티케어(지역사회통합돌봄선도사업)를 주도적으로 기획·추진하면서, 의약협업의 바람은 조금씩 불어오고 있다.

커뮤니티케어가 성공적인 사업으로 자리매김하기 위해서는 의사와 약사, 간호사 등 직능간 협업모델을 구축하는 것이 관건이기 때문이다. 의사, 약사, 간호사 등으로 구성된 '대한방문케어 다학제학회'가 설립되는 등 협업에 대한 현장의 논의도 시작됐다.

커뮤니티케어 모델 중 노인통합돌봄 모델(안).

이에 약사들은 우려와 기대가 반반씩 섞인 반응이다. 방문약료를 통한 약료서비스 경험은 충분히 쌓여있지만, 의약사 간 협업을 한 경험은 부족하기 때문이다.

또한 의사들 사이에서도 커뮤니티케어 참여에 대한 의견이 나뉘고 있어, 경기도의사회 등은 회원들을 대상으로 찬반투표를 진행하기도 했다.

경기 C약사는 "아직은 협력 경험이 적다. 공공의료기반이 취약한 것도 배경적 이유가 된다"면서 "약사들도 노력을 해야한다. 의약분업 이후 오로지 약만 조제하는 약국들도 많다. 환경적 여건은 어렵지만, 변화를 대비해 전문성을 좀 더 키워야 한다"고 말했다.

이어 C약사는 "파트너로서 인정을 받기 위해서는 잘못된 것을 지적할 뿐만 아니라, 더 나은 것을 제시할 수 있을 정도의 실력을 갖춰야 한다. 그렇다면 (의약사 협력은)조금씩 나아질 것이라고 본다"고 했다.

또 의약협업을 이끌어내기 위해서는 의지를 가진 정부의 핸들링이 가장 중요하다고 덧붙였다.