현지조사 행정처분 기준 손질…대형병원·약국 타깃

• 심평원, 연구비 1억원 투입...6개월 동안 개선연구

현지조사 행정처분 의뢰 기준이 더 촘촘히 짜여진다.

그동안 부당청구가 적발돼도 '요양급여액 대비 부당금액 비율'에 따라 업무정지 등 행정처분 기준이 마련되면서 급여청구 덩치가 큰 대형병원과 문전약국은 환수 이외 행정제제를 피할 수 있었다.

건강보험심사평가원은 18일 '현지조사 의뢰& 8231;선정 및 행정처분 기준 개선 연구용역 제안요청서' 공고를 내고 연구자 모집에 나섰다. 연구기간은 계약체결일로부터 6개월이며, 연구비로 1억원이 투입된다.

심평원은 현지조사 이후 부당 금액·비율이 처분기준에 해당하는 경우 행정처분을 의뢰한다.

하지만 이 기준이 요양급여액 대비 부당금액이 차지하는 비율(최소 부당비율 0.5% 이상)에 따라 결정되면서 부당금액이 많아도 급여규모가 큰 경우 대형요양기관의 경우 현지조사 대상 선정제한·처분제외 등의 문제가 발생해왔다.

지난해 국정감사에서도 이 같은 문제가 지적되면서, 심평원은 종별·청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안 검토의 필요성을 느끼고 연구를 진행하게 됐다.

가치 기반·경향 심사 등 심사체계 개편, 현지조사·자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제재조치 강화 방안도 함께 마련될 예정이다.

행정처분 기준 개선과 함께 현지조사 의뢰·선정 기준 개선도 이뤄진다.

심평원은 "부당청구관리시스템을 통해 요양기관에 대한 청구 현황을 모니터링하고 부당청구 개연성이 있는 기관은 현지조사 대상으로 선정하고 있다"며 "외부 의뢰대상에 비해 자체선정은 부당금액 산정이 불가능해 선정기준이 중요한 상태지만, 명확한 기준이 없었다"고 설명했다.

따라서 외부기관 의뢰의 경우, 요양기관에 대한 부당의 규모 정도, 조사의 필요성, 시급성 등을 감안한 조사 대상 선정기준 제시할 수 있도록 개선하고 자체 선정기관은 의뢰를 통한 선정 기준과의 비교·분석, 부당감지시스템 등 자체선정의 특성을 고려한 합리적인 선정기준을 마련토록 할 계획이다.

요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준과 의뢰기관(공단, 심평원) 특성에 따른 의뢰기준 또한 이번 연구에서 제시된다.