월평균 부당금액 1억 넘으면 업무정지 최대 100일

• 복지부, 처분기준 13개 구간으로 조정 추진

월평균 부당금액이 1억원 이상이 요양기관에는 최대 100일의 업무정지 처분이 가능해진다. 또 처분대상이 되는 최저부당금액은 월평균 20만원으로 5만원 상향 조정된다.

보건복지부는 예고대로 이 같은 내용의 건강보험법시행령 개정안을 9일 공고했다. 의견조회 기간은 내달 21일까지다.

개정안을 보면, 요양급여비용 부당청구에 대한 업무정지 처분은 월평균 부당금액과 부당비율을 감안해 부과되고 있다.

부당금액 구간은 15만원부터 시작해 최대 5000만원 이상까지 7개 구간이며, 부당비율은 0.5% 이상에서 최대 5% 미만까지 4개 구간으로 나눠져 있다. 이를 조합한 조견표상 업무정지 경우의 수는 32개다. 15만원 이상~25만원 이상 구간의 경우 부당금액이 2% 미만이면 업무정지 처분을 하지 않는다. 25만원 이상~40만원 미만 구간은 부당금액이 1% 미만일 때 그렇게 한다.

의료기관이나 약국, 희귀의약품센터, 보건의료원 등은 이 기준이 적용되지만, 보건소와 보건지소, 보건진료소는 월평균 부당금액이 5만원 이상부터 최대 500만원 이상으로 달리 정해져 있다. 보건소 등에 대해서는 더 엄격한 기준을 적용하고 있는 것이다.

개정안은 우선 보건소 등을 구분하지 않고 처분기준을 일원화했다. 또 월평균 부당금액 구간을 최저 20만원 이상부터 최대 1억원 이상 13개 구간으로 더 세분화했다. 부당비율 구간은 동일하다.

가령 월평균 부당금액이 5000만원 이상이면 현재는 최대 90일의 업무정지 처분이 부과되도록 돼 있는데, 개정안은 5000만원 이상 1억원 미만 최대 95일, 1억원 이상 최대 100일로 조정하도록 했다.

복지부는 2000~2015년 전체 처분대상 기관 6967개 요양기관을 대상으로 한 연구용역 분석결과, 새 기준을 적용하면 119개소(1.7%)는 현재보다 처분이 강화되지만, 대다수 기관은 동일(4322개소, 62%)하거나 완화 또는 면제(2526개소, 36.3%)된다고 설명했다.