약국 수진자 자격확인 필수…급여비 지급불능 주의보

• 건보 무자격자...차상위 자격 불일치...건보료 체납 급여제한 등 원인

약국에서 수진자 자격조회를 하지 않아 급여비 지급불능이 발생하고 있어 조제, 청구시 주의를 해야 할 것으로 보인다.

31일 대한약사회에 따르면 건보공단은 건강보험 자격 불일치 청구 건에 대한 요양급여비용 지급 전 전산점검을 실시해 자격 불일치 청구건에 대해서는 급여비 지급불능 처리를 하고 있다.

주요 지급불능 사유는 ▲건강보험 무자격자 진료비(코드 83) ▲차상위 자격 불일치(84) ▲보험료 체납후 급여제한 진료비(87) 등이다.

지급불능 사유별 조치사항

먼저 건보 무자격자 진료비의 경우 건강보험 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완·누락청구)를 진행해야 한다. 무자격으로 확인된 경우 환자에게 공단부담금을 징수해야 한다.

차상위 자격 불일치는 차상위 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완·누락청구) 진행하고 본인부담금 차액은 환자에게 환급해야 한다. 약국 프로그램에 고객정보 수정 시 적용일자를 조제일 전으로 적용하는 것도 필요하다.

보험료 체납후 급여제한 진료비는 급여제한자(조제시점) 여부 확인 후 급여제한자 청구방법에 따라 청구하면 된다. 환자에게 요양급여비용 100% 징수해야 한다.

한편 약국에서는 자격불일치로 인한 지급불능 재발 방지를 위해 약국 청구프로그램 수진자 자동조회를 실행하면 된다.

Pharm IT3000의 경우 환경설정→개별환경설정→조제환경설정에서 수진자 자동조회를 적용하면 된다.

약사회는 국민건강보험법에 따른 보험급여비용을 받을 수 있는 권리 기한은 3년으로 소멸시효로 인한 재청구 권리가 상실되지 않도록 지급불능 내역 발생 여부를 다시 한번 확인해 달라고 당부했다.