'콜린알포세레이트' 등 전산심사 삭감사례 살펴보니

• 심평원, 식약처 허가사항 인정 질환 없으면 자동 삭감

[데일리팜=이혜경 기자] 콜린알포세레이트 성분의 치매치료제 '글라아타민'을 스트레스 요실금 등의 환자에게 처방하면 급여가 자동 삭감되므로 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원은 최근 12월 전산심사 사례를 요양기관포털에 공개했다.

전산심사는 약제를 처방할 때 특별한 예외사항 없이 식품의약품안전처 허가사항과 효능·효과, 용법·과 보건복지부 고시에 따른 약제 급여기준을 어기면 전산 시스템으로 걸러 자동으로 삭감할 수 있도록 점검하는 시스템이다.

◆페르페나진정=한 의료기관은 상세불명의 우울에피소드, 상세불명의 강박장애로 내원한 환자에게 '명인페르페나진정'과 '트리티코정(트라조돈염산염'을 처방했지만 삭감됐다.

페르페나진은 식약처 허가사항에 의거 정신분열병, 수술 전·후의 구토, 메니에르증후군에 의한 어지러움 등에 요양급여하는 약제로, 심평원은 이 환자에게 허가사항을 인정할 만한 관련 질환 등이 확인되지 않는다고 판단했다.

◆글리아타민 연질캡슐=콜린알포세레이트 성분의 이 약은 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군(기억력저하와 착란), 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애와 집중력감소, 감정 및 행동변화(정서불안, 자극과민성, 주위무관심), 노인성 가성우울증 등으로 식약처 허가를 받았다.

한 의료기관은 스트레스 요실금, 상세불명의 만성 위염 환자에게 글리아타민 연질캡슐과 '토비애즈 서방정(페소테로딘푸마르염)'을 처방했지만 심사 조정됐다.

◆뉴로메드정=상세불명의 우울에피소드로 내원한 환자에게 '미르탁스정(미르타자핀)'과 '뉴로메드정(옥시라세탐)을 처방한 의료기관의 경우, 뉴로메드가 삭감됐다.

뉴로메드는 혈관성 인지 장애 증상 개선에 요양급여하는 약제로, 이번 사례에서 인정할 만한 관련 질환 등이 확인되지 않아 자동 삭감 됐다.

◆콩프럭정=울혈성 심부전이 없는 고혈압성 심장병 환자에게 '이달비정(아질사르탄메독소밀칼륨)'과 '콩브럭정 2.5mg'을 청구한 의료기관이 경우, 콩브럭정의 급여가 조정됐다.

콩브럭은 식약처 허가사항에 의거 좌심실 수축기능이 저하된 안정형 만성 심부전의 치료 등에 요양급여하는 약제로 ACE저해제 및 이뇨제, 그리고 필요에 따라 강심배당체와 병용해야 한다.

◆프레가발린서방정=기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 섬유근통, 달리 분류된 기타 질환에서의 다발신경병증에 처방된 '프레가발린서방정(프레가발린)'은 환자가 약값을 전액 본인 부담해야 한다.

프레가발린서방정은 보건복지부 급여기준에 의거 당뇨병성 말초 신경병증성 통증 등에 요양급여하는 약제로, 청구 사례에서는 고시에서 정하고 있는 급여기준 범위에 해당되지 않아 전액본인부담으로 조정됐다.

복지부가 인정하는 급여기준은 신경병증성 통증(당뇨병성 말초 신경병증성)의 경우 Thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 요양급여를 인정하고, 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(Gabapentin 경구제, Duloxetine 경구제 등) 간의 병용투여는 인정하지 않는다.

대상포진 후 신경통에 리도탑카타플라스마와 병용투여 시 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담해야 한다.

◆레토나제정=상세불명 방광염 환자에게 처방된 로노펜정(덱시부프로펜디씨), 모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물), 레토나제정(스트렙토키나제), 타록시드정(오플록사신)의 경우 레토나제의 급여 조정이 이뤄졌다.

레토나제는 발목 수술 또는 발목의 외상에 의한 급성 염증성 부종의 완화 등에 급여하는 약제로, 심평원은 식약처 허가사항을 참조한 결과 "발목 수술 또는 발목의 외상에 의한 급성 염증성 부종의 완화 등 관련 질환, 진료내역, 약제를 투여할 만한 필요성에 대한 사유(특정내역 등) 등이 확인되지 않아 레토나제정을 심사 조정한다"고 밝혔다.

이 경우 명세서 상 약제 투여 사유가 확인되지 않았다.

◆시푸로겔3%=한 의료기관이 발의 기타 및 상세불명 부분의 타박상, 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 기능성 소화불량에게 휴말겐정(탈니플루메이트), 스마틴정(레보설피리드), 시푸로겔3%(케토프로펜)을 처방했다.

하지만 시푸로겔3%은 진통·진양·수렴·소염 외용제의 기준에 의거 급여하는 약제로, 경구투여가 불가능하거나 로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치 시 사용한 경우에 해당하지 않아 약값 전액을 환자가 부담하도록 했다.

◆심발타캡슐=당뇨병성 다발신경병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 환자에게 '리리카캡슐(프레가발린)', '심발타캡슐(둘록세틴염산염)', 치옥타시드에이취알정(티옥트산)'을 처방한 의료기관의 경우 심발타의 급여가 조정됐다.

심발타는 섬유근육통으로 치료에 투여하는 경우 확진 이후, 삼환계 항우울제(TCA) 또는 허가사항 중 근골격계 질환에 수반하는 동통의 증상완화에 사용할 수 있는 근이완제(사이클로벤자프린)를 적어도 1달 이상 사용한 후에도 효과가 불충분한 경우 사용하며 리리카와 병용투여는 인정하지 않는다.