"숨어있는 청구액, 약사회 임원도 200만원 나오더라"

• 약사회-16개 시도지부, 미지급·미청구 급여비 찾아주기 운동
• 제도개선+청구SW 개선 동시에 추진
• 건보공단 자격조회 결과에 따른 지급불능 사례 많아

[데일리팜=강신국 기자] "미지급 청구건수가 1건도 없다고 하던 대한약사회 부회장도 약국에서 찾아보니 미급액인 200만원이나 나오더라."

이는 김대업 대한약사회장이 약국요양급여 비용 미청구 미지급 개선 방안을 공개하며 한 말이다.

약국에 숨어있는 건강보험 미지급, 미청구 급여비 찾아주기 운동을 하자는 것이데 16개 시도 지부장들도 이에 적극 동참하기로 했다.

지부장들은 건강보험과 의료급여 청구 과정에서 절차상의 어려움과 미비로 인해 미청구되거나 지급불능으로 미지급된 요양급여비의 규모가 수백억에 이르는 상태로 방치되고 있다고 주장했다.

지부장들은 "심평원의 심사결과에 따른 후속조치로 보완청구, 이의청구에 대한 미청구 사례와 심평원 심결통보와 별개인 건보공단의 자격조회 결과에 따른 지급불능 사례, 여러 이유로 청구 자체가 누락된 미청구 사례 등 약국에 미지급된 요양급여비의 전체 규모를 고려하면 더 이상 방치돼서는 안된다"고 강조했다.

한편 약사회가 마련한 대안을 보면 요양급여비용을 청구했지만 반송과 지급불능 또는 청구누락건을 약국에서 확인하지 못해서 발생하는 손실을 보완하기 위한 시스템과 제도개선이 큰 줄기다.

미청구·미지급 요양급여비용 발생 주요 원인은 ▲심평원 요양급여비용심사결과 자료를 확인하지 않아, 지급불능 및 반송건에 대해 보완청구나 이의신청을 진행하지 않은 경우 ▲약국에서 청구를 진행하지 않고 누락시킨 건 ▲심평원 심사결정 이후 공단 사전점검(자격점검)을 통해 지급불능된 청구건 등이다.

지난해 9월부터 건보공단에서 요양기관에 문자로 지급불능 내용 알림서비스를 제공되고 있고 공단 요양기관정보마당과 심평원 요양기관업무포털을 통해서도 지급불능 내역을 제공하고 있지만, 대부분 약국에서 이를 인지하지 못하고 있다.

특히 요양급여비용 미지급(반송, 지급불능 등) 중 보험공단 사전점검을 통해 지급불능 처리된 청구건이 약 72%를 차지하고 있다는 게 약사회의 분석이다.

쟁점인 차상위 진료건에 대한 자격점검 기준시점을 조제시점으로 적용해야 한다는 건의를 했고 공단 관련부서에서 내부 논의가 진행 중이다.

약사회는 또한 약국에서 발생하는 요양급여비용 미청구, 미지급으로 인한 손실을 종합적으로 검토하고, 추가 개선방안 마련에 대해 논의도 진행하고 있다.

약사회는 수진자 자격조회와 관련해 약국 청구프로그램 업체에 '수진자 자격점검'을 기본으로 설정하는 등 수진자 자격점검 강화를 위한 협조 요청을 진행할 계획이다.

아울러 청구소프트웨어 시스템 개선을 위해 약학정보원과 협의를 진행, 개선방안도 논의하고 있다.

약사회는 공단의 사전점검 이후 '지급불능'처리 된 건에 대해 현행 심평원 심사결정통보와 같이 요양기관에 통보할 수 있도록 해 요양기관에서 '지급불능'건 발생에 대해 즉각 인지하는 것은 물론 간편하게 재청구(보완청구)를 진행할 수 있도록 관련 고시 개선을 요청했다.