"에제티미브 병용, 당연히 복합제로 처방한다"

• 채인호 대한심혈관중재학회 총무이사
• 심근경색 등 동반질환 환자에는 처음부터 Add On
• 복약순응도 장점 확실…비용 면에서도 권장

채인호 교수

[데일리팜=어윤호 기자] 복합제가 대세로 자리잡은 질환들이 있다.

당뇨병에서 'DPP-4억제제+메트포르민', 고혈압에서 'ARB+CCB+알파' 등 조합은 각 영역의 전체 처방액으로 봐도 무시못할 비중을 차지하고 있다.

근 몇년 동안 이상지질혈증 영역에서도 빠르게 지배력이 상승하고 있는 복합제가 있다.

바로 '스타틴+에제티미브'이다. 이들 복합제는 'LDL-C 수치는 낮을수록 심혈관 질환 관련 혜택이 증가한다(The lower is the better)'는 시류와 함께 다수 전문의들이 의구심을 가졌던 에제티미브의 유효성이 2015년 발표된 IMPROVE-IT 연구를 통해 입증되면서 기세를 타고 쏟아졌다.

'에제티미브'를 기반으로 '로수바스타틴', 혹은 '아토르바스타틴' 성분을 조합한 복합제들이 사실상 '스타틴 천하'였던 시장의 지형도를 바꾸고 있는 것이다.

데일리팜은 채인호 대한심혈관중재학회 총무이사(분당서울대병원 심혈관센터장)를 만나 복합제와 에제티미브의 유용성에 대해 들어 봤다.

-에제티미브 기반 복합제 처방을 많이 하는 편인가?

이상지질혈증 관리에 있어 확실한 치료옵션으로 자리잡았다고 생각한다. 오랜 기간 고지혈증 치료는 스타틴 일변도였고 고용량을 많이 쓰는 경향이 강했다. 소왜됐던 비스타틴계 병합요법이 다시 조명을 받게 됐다.

에제티미브 병용요법은 같은 용량의 스타틴이라면 부작용은 동일하면서 더 큰 LDL-C 강하 혜택을 볼 수 있다. 체감상 스타틴 단일제의 용량을 높였을때 LDL-C 100mg/dL이었던 환자가 90mg/d까지 떨어진다면 에제티미브 병용 환자는 70mg/dL까지 하락한다.

-효능 이외 요소, 즉 단일제 병용 처방이 아닌, 복합제를 더 선호하는 이유가 있는가?

우선 당연히 편리하다. 복용 편의성이 높고 순응도 역시 좋다. 요즘 환자들은 알약 수가 늘어나도 많은 질문을 하고 인터넷이 있기 때문에 약물 관련 지식도 높다. 복합제는 복용하는 약의 양이 늘지는 않으면서 더 강한 효능을 낸다고 설명하기 좋고 환자들도 잘 받아 들인다.

더욱이 우리나라는 외국에 비해 복합제의 가격도 저렴한 편이다. 만성질환 환자들은 비용에 민감할 때도 있는데, 이런 제도상 강점도 복합제를 더 선호하게 만든다.

-로수바스타틴과 아토르바스타틴이 있다. 복합제 처방시 선택의 요건이 있는가?

큰 차이는 없다고 본다. 다만 개인적으로 좀 더 쎄게 약을 쓰려고 할때 '로수바스타틴+에제티미브' 조합을 처방하고 있다.

로수바스타틴 20mg과 아토르바스타틴 40mg이 비슷한 수준인데, 복합제 처방에서는 로수바스타틴이 LDL-C 강하 효능이 좋다는 느낌을 받고 있다. 물론 제약사들의 생각은 다를 수 있으며 최근에는 아토르바스타틴 80mg 복합제도 추가돼 옵션이 늘어났다.

-에제티미브 복합제를 이상지질혈증 환자 1차요법으로 쓰는 경우도 있는가?

그렇다. 급성 관상동맥증후군, 심근경색, 불완전 협심증 등 위험요소 동반 환자들에게는 초치료에 복합제를 쓰고 있다. 비교적 나이가 젊은 환자가 동맥경화를 동반할 경우 고용량 복합제를 처방한다.

또한 당뇨병 환자에서는 콜레스테롤 흡수가 항진돼 있다. 비당뇨병 환자보다 콜레스테롤이 잘 흡수되는 구조인 만큼, 에제티미브가 좀 더 극적인 효과를 발휘할 수 있을 것이다. 스타틴 사용 시에는 당뇨병 발생이 증가하는데, 에제티미브는 그렇지 않으므로 고혈당을 보이는 특정 그룹에서는 효과적이다.

당뇨병은 약물요법만큼 생활습관이 중요하다. 상대적으로 약물로 관리가 되는 콜레스테롤 영역에서라도 강한 조절이 필요하다.

-하지만 2018년 국내 이상지질혈증 가이드라인에서는 에제티미브 요법은 2차치료 옵션으로 이름을 올렸다. 또 앞서 언급한 초고위험군의 목표 LDL-C 목표수치를 미국이 55mg/dL, 유럽이 40mg/dL까지 낮추도록 권고한데 비해 우리나라는 70mg/dL을 제시했다.

기본적으로 'The lower is the better'에 공감한다. 그러나 가이드라인은 어디까지나 지침이다.

복합제를 1차요법으로 쓰는 경우는 당연히 더 강한 LDL-C 강하 효능을 노리는 것이다. 이는 '낮출수록 좋다'는 기조와 상응한다. 반면 무조건 70mg/dL, 55mg/dL을 맞춰야 하느냐고 묻는다면 상황에 따라 다르다.

가령 위험요소가 있다 하더라도, 운동을 열심히 하고 있고 체중관리가 돼 있는 환자가 LDL-C 80mg/dL이라면 과연 더 낮추기 위해 약의 용량을 늘리거나 더 강한 약을 처방해야 할 지 의문이다. 아마 국내 가이드라인은 임상의 중 70%, 미국의 것은 25% 정도 고려하고 있을 것으로 판단된다.

결과적으로 의사가 경험과 전문지식을 활용해 판단하고 결정할 문제라고 생각한다. 에제티미브 복합제는 그 과정에서 선택지를 넓혀 줬고 처방 경험이 쌓인 만큼 활용도는 더 높아질 것이다.