"약 없던 삼중음성 유방암, 이제 린파자가 있다"

• [인터뷰] 손주혁 세브란스병원 종양내과 교수
• BRCA 변이 환자에 우선 처방 고려…급여 필요
• PARP저해제, 클래스이팩트 단정은 시기상조

손주혁 교수

[데일리팜=어윤호 기자] "유방암은 치료제가 많다." 맞는 말이지만 모든 유방암에 해당하는 얘기는 아니다.

'허셉틴(트라스트주맙)'의 등장 이후 사람상피세포성장인자수용체2(HER2) 양성 유방암은 치료 패러다임이 전환됐고 많은 후발 표적항암제들도 속속 진입했다. 호르몬수용체 양성(HR+), HER2 음성 유방암은 '입랜스(팔보시클립)'의 상용화로 새로운 국면을 맞이했다.

그러나 모든 수용체(에스트로겐, 프로게스테론, HER2)에 음성 반응을 보이는 삼중음성 유방암(TNBC, Triple-negative breast cancer)은 여전히 미해결 난제였다.

삼중음성 유방암의 치료옵션은 오랜기간 항암화학요법이 전부였으며 로슈의 표적항암제 '아바스틴(베바시주맙)'이 국내 최초로 적응증을 획득했지만 아직까지 비급여 약물로 남아 있던 상황이다.

이같은 상황에서 최근 삼중음성 유방암에도 표적항암제 옵션이 탄생했다. 난소암치료제로 처음 허가된 아스트라제네카의 '린파자(올라파립)'가 정제 제형과 함께 적응증을 확대한 것.

PARP(poly ADP ribose polymerase)저해제 린파자는 항암화학요법 치료 경험이 있는 gBRCA 변이 삼중음성 유방암 환자에게 기대감을 불러 일으키고 있다.

데일리팜은 손주혁 세브란스병원 종양내과 교수를 만나 린파자의 유용성에 대해 들어 봤다.

-유독 삼중음성유방암 영역에서 약물 개발이 더뎠던 이유가 무엇이라고 생각하는가?

바이오마커가 밝혀진 질환은 그에 맞게 치료제가 개발되지만, 이 밖에도 시장성을 고려하게 된다. 호르몬 수용체 양성 환자가 전체 유방암의 70%, HER2 양성 유방암이 15%가량에 해당한다. 그에 반해 삼중음성유방암은 15%밖에 되지 않는다.

특히 배제적 진단(Diagnosis of exclusion)으로 삼중음성유방암으로 분류되었다 해도, 이 안에서도 다양한 아형(sub type)으로 나뉠 수 있다. 이처럼 여러 가지 유형이 섞여 있다 보니 치료제 개발에 어려움이 있었던 것이 사실이다.

하지만 최근에는 상당수의 약제가 삼중음성유방암에 초점을 맞춰 개발되고 있고 새로운 성과가 지속적으로 나오고 있기 때문에 앞으로 좋은 결과를 기대 하고 있다.

-OlympiAD 임상에서 린파자의 무진행생존기간(PFS, Progression- Free survival) 중간값은 7.0개월이었다. 이는 항암화학요법군(4.2개월)대비 아주 현저한 차이는 아니라고 볼 수도 있을텐데, 이를 통해 삼중음성유방암 환자 치료의 어려움도 알 수 있는 것 같다. 그럼에도 린파자의 출현은 고무적이라 평가할 수 있는가?

삼중음성유방암의 질환 특성 자체가 매우 공격적이며, 다양한 종양 유형으로 인해 호르몬 수용체 및 HER2 양성 치료제만큼의 좋은 성적을 기대하기 쉽지 않은 것이 현실이다.

기존 안트라사이클린(anthracycline) 및 탁산(taxane)을 통한 1차 치료 이후 삼중음성유방암의 2차치료는 항암화학요법에 제한돼 왔으며 그 효과 또한 매우 제한적인 관계로 전체 생존율 중간값이 1~1.5년에 그쳤다.

반면 린파자는 OlympiAD 를 통해 PFS를 유의미하게 늘렸으며, 반응률 또한 높다. 임상의 입장에서 높은 반응률은 약제 선택에 매우 중요한 지표로 여겨지므로 린파자는 좋은 약제라고 평가할 수 있다.

-해당 임상 결과를 기반으로 린파자는 사실상 2차치료 약제로 시장에 진입했다. PARP저해제의 1차 치료 옵션으로서 확장 가능성이 있다고 보는가?

그렇다. OlympiAD의 연구 설계는 이전에 안트라사이클린과 탁산으로 치료받은 환자를 대상으로 진행됐는데, 1차 및 2, 3차 치료 환자가 복합적으로 포함돼 있다.

-최근에는 면역항암제인 '티쎈트릭(아테졸리주맙)'도 파클리탁셀 병용요법으로 1차치료제로 승인이 이뤄졌다. 의료진 입장에서는 2개 옵션이 생긴 셈인데, 어떻게 활용하는 것이 맞다고 보는가?

환자가 BRCA 변이를 진단받고, 수술 전 보조요법으로서 안트라사이클린 및 탁산으로 치료 받은 환자에게 우선적으로 PARP저해제를 사용할 것이다. 또 현재 삼중음성유방암 환자에서 면역항암제와 PARP저해제 중 약제 선택에 대한 의료진 간 합의(consensus)는 아직 이뤄지지 않은 상황이므로 환자 상태에 따라 효과적인 약제가 달라질 것으로 생각한다.

-PD-L1 발현 및 BRCA 변이가 동시에 진단된다면, 면역항암제-PARP저해제-항암화학제 3제요법 사용의 가능성도 있는가?

현재까지 면역항암제와 PARP저해제 병용요법 관련 임상은 진행 중이나, 3제를 함께 사용하는 임상은 진행된 바 없어 판단하기 어려울 것 같다

-동일기전의 PARP저해제가 지속적으로 출시되고 있다. PARP저해제 간의 차이점이 있나?

린파자와 '탈젠나(탈라조파립)'의 현재까지 발표된 임상데이터는 크게 다르지 않다. 두 제제의 안전성과 유효성은 비슷한 수준이라고 본다.

얼마전 후보물질인 'ABT-888'의 의미있는 임상 결과가 발표됐는데, 상용을 논하기에는 아직 이르다고 판단된다.

기전이 같다고 차이가 없는 것은 아니다. 다만 현재까지 발표된 임상 데이터 기준으로, 린파자와 탈라조파립간에 효과성에 큰 차이는 보이지 않는다는 것이다.

-린파자의 보험급여 처방 필요성에 공감하시는가?

그 동안 삼중음성유방암은 마땅한 치료제가 부재했고 젊은 환자에서 많이 발생하기 때문에 린파자와 같은 치료제에 대한 환자와 의료진의 니즈는 지속적으로 있었다.

린파자에의 접근성 증대를 위해서는 약제 급여화뿐 아니라 BRCA 변이 검진에 대한 접근성 또한 확대돼야 한다고 생각한다.

-끝으로, 삼중음성유방암을 포함한 국내 유방암 치료 환경 개선에 대한 제언이 있다면?

이전보다 현재 많이 개선된 상황이긴 하다. 다만 판단이 모호한 영역(Grey area)에서 전문의의 의견이 반영된다면 보다 나은 환경 구축에 도움이 될 것으로 생각한다 .

예를 들어 허셉틴, '캐싸일라(트라스투주맙엠탄신)', '퍼제타(퍼투주맙)', '도세탁셀' 등 약제를 사용하는 타이밍에 대한 고민이 있다. 보조요법으로서 수술 1년 후 해당 약제들의 사용이 가능한데, 트라스투주맙을 사용하는 중에 재발하는 등 유사시에는 TPH를 사용하기 어렵다. 또한 캐싸일라를 사용하기 위해 불가피하게 탁산을 사용해야 하는 경우도 있다. 약제 사용에 좀 더 유연한 급여 적용이 가능해야 할 것이다. 홍콩, 대만 등의 아시아 국가들에 비해서는 급여 대상이 넓은 편이나 일본, 싱가포르에 비해 급여 적용에 유연성이 거의 없다. 이 같은 점에서 개선이 필요하다.