"에제티미브 복합제 처방근거 축적...새로운 무기 확보"

• 인터뷰 | 신동구 영남대병원 순환기내과 교수

신동구 영남의대 교수

[데일리팜=안경진 기자] 'Lower is better'는 시대를 막론하고 지질치료의 핵심 목표였다. 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C)을 낮출수록 심혈관사건 발생 위험을 낮출 수 있다는 대원칙에서다. 2015년 발표된 IMPROVE-IT 연구는 이상지질혈증 치료에서 중요한 전술 변화를 불러왔다.

독보적인 스타틴 전술을 고수하는 대신, 에제티미브로 대변되는 비스타틴계 약물을 새로운 무기로 장착하게 된 것이다. 에제티미브와 스타틴 복합제의 등장은 의료진들은 당뇨병 발병 위험 증가, 횡문근융해증과 같은 고용량 스타틴의 부작용 부담에서도 자유로워졌다.

부정맥 치료의 대가로 알려진 신동구 교수(영남대병원 순환기내과)는 "효과와 안전성, 비용을 고려할 때 스타틴과 에제티미브 복합제를 사용해야 할 이유는 충분하다"라며 "고위험군의 경우 처음부터 복합제 처방도 고려할만하다. 최근에는 심방세동 발생률을 낮추는 데도 효과적이라는 근거가 쌓이고 있다"라고 강조했다.

▶이상지질혈증 치료에서 IMPROVE-IT 연구 발표가 갖는 의미를 소개한다면?

스타틴 일변도였던 이상지질혈증 치료의 흐름을 바꿨다는 의미가 크다. 순환기학계에서 'LDL-C 수치를 낮출수록 심혈관질환 관련 혜택이 증가한다(The lower is the better)'는 기본 원칙에 대해서는 이견의 여지가 없었다. 다만 2015년 IMPROVE-IT 연구 발표 전까진 스타틴 용량을 높이는 데만 집중했다는 점이 중대한 차이다.

과거 경험을 돌이켜보면 가이드라인에서 권고하는 LDL-C 목표수치에 도달하지 못하는 환자 비율이 높았다. 가이드라인과 진료현장의 괴리감이 그만큼 컸다는 얘기다. 처방의사 입장에선 고용량 스타틴 처방이 과연 환자에게 유익할 것인지에 대한 고민 때문에 가이드라인에서 제시하는 수준까지 스타틴 용량을 올리지 못하는 경우가 많았다. 고용량 스타틴 복용 시 당뇨병 발생 위험이 증가하거나 횡문근융해증과 같은 부작용이 발생할 수 있다는 우려 탓이다. 스타틴 용량을 올리는 대신 에제티미브를 추가함으로써 LDL-C을 낮출 수 있다는 근거가 마련됐으니 새로운 무기가 얻게 된 셈이다.

▶최근 미국, 유럽 등 국제 진료지침에서는 이상지질혈증 환자의 LDL-C 조절목표가 점점 낮아지는 분위기다. 스타틴, 에제티미브 병용요법의 혜택이 입증된 것과 관련이 있나? 물론이다. 이전까지 심혈관질환 예방효과를 입증받은 지질치료제는 스타틴이 유일했는데, IMPROVE-IT 발표 이후 스타틴 이외의 약물이 이상지질혈증 치료지침에 포함되기 시작했다. 실제로 스타틴 용량을 2배로 올리는 것보다 기존 용량에 에제티미브를 추가하면 LDL-C 수치 목표달성률이 높아지는 것을 확인할 수 있다. 고위험군의 LDL-C 목표수치를 70mg/dL 미만, 극초위험군은 55mg 미만까지 낮추라는 가이드라인이 등장한 것도 그 덕분이다.

▶국내 가이드라인은 조금 다른 것으로 알고 있다. 그렇다. 한국지질동맥경화학회가 2018년 발간한 '이상지질혈증 치료지침(제4판)'을 보면 극초고위험군의 LDL-C 목표치를 55mg/dL미만으로 낮추라는 미국임상내분비학회(AACE)의 지침을 언급하되, 권고하진 않았다. 최근 연구 결과들을 보면 심혈관질환 발생 위험이 극단적으로 높은 일부 환자의 경우 LDL-C 목표수치를 기존보다 낮췄을 때 주요 심혈관사건 발생 위험을 감소시키는 데 도움이 되는 것으로 평가된다. 다만 비용효과성 등을 고려할 때 좀더 강력한 근거가 쌓여야 한다는 입장을 취한 것으로 해석해볼 수 있겠다.

▶실제 환자들에게 스타틴, 에제티미브 복합제를 처방해본 소감은 어떤가?

에제티미브 기반 복합제 처방의 강점을 수치로 체감하고 있다. 스타틴 단일제를 처방할 때보다 LDL-C 목표 도달률이 훨씬 높아졌다. 환자 입장에선 복용 편의성도 단연 장점이다. 고령 환자들은 대부분 복용하는 약의 종류가 많기 때문에 순응도도 좋아진다.

▶스타틴, 에제티미브 복합제 처방 혜택이 큰 환자 그룹이 있나?

급성 관상동맥증후군, 심근경색, 불완전 협심증 등을 동반한 심혈관계 고위험 환자에겐 초치료부터 복합제를 처방하고 있다. 일반적인 경우에는 스타틴 단일제를 먼저 처방하고, 3개월 뒤 LDL-C 조절률에 따라 복합제 전환 여부를 판단한다. 최근에는 고콜레스테롤혈증을 적극적으로 치료했을 때 심방세동 등 악성 부정맥을 예방할 수 있다는 연구 결과도 나오고 있다. 심근경색 등 허혈성 심질환 환자 뿐아니라 부정맥 영역에서도 스타틴, 에제티미브 병용요법을 활용한 적극적인 지질치료가 유용하다는 의미다.