"규모·부당 비율 맞춰 현지조사 처분기준 개선해야"

• 심평원 외부 연구용역...3가지 개선안 도출

[데일리팜=이혜경 기자] 병·의원 약국 등 요양기관 규모 또는 부당비율에 따라 합리적으로 현지조사와 처분을 진행해야 한다는 의견이 나왔다.

그동안 현지조사 행정처분의 경우 부당금액이 크더라도 부당비율 낮아 요양기관 규모별 형평성 문제가 제기돼 왔다.

따라서 기준 개선을 위해 부당비율 0.1% 이상~0.5% 미만 구간 신설, 월평균 부당금액 40만원 이상 구간 적용, 월평균 부당금액 80만원 적용 등이 필요하다는 지적이다.

이 같은 제안은 건강보험심사평가원 의뢰로 진행된 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구(연구책임자 윤석준 고대의대 교수)'를 통해 나왔다.

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인·조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부장관의 행정조사를 말한다.

하지만 부당금액과 부당비율에 따른 현지조사 의뢰·선정 및 처분에서 제외되는 구간 발생, 위반행위의 경미성과 중대성에 대한 행정처분 기준의 명확성 부재, 사후처벌 중심의 현지조사 제도 운영 제도의 부정적 인식 형성 등이 문제점으로 지적됐다.

연구팀이 2014년 1월부터 2019년 6월까지 현지조사 의뢰건을 바탕으로 의뢰·선정 건수를 분석한 결과, 총 4533건이 현지조사에 의뢰됐고 이 중에서 3988건(88.0%)이 현지조사 대상기관으로 선정됐다.

이 중 건강보험 진료·조제를 진행한 요양기관 2721곳을 대상으로 현행 현지조사 처분 부합건수를 분석한 결과에서는 절반이 조금 넘는 1575건(57.9%) 뿐이었다.

구체적으로 요양기관 처분기준에 부합하는 종별은 의원 702건(44.6%), 요양병원 239건(15.2%), 한의원 235건(14.9%), 병원 167건(10.6%), 치과의원 102건(6.5%), 약국 86건(5.5%), 한방병원 21건(1.3%), 종합병원 21건(1.3%), 치과병원 2건(0.1%), 상급종합병원 0건(0.0%) 순이었다.

환수된 총금액(부당금액 합계)은 1160억원으로 요양병원 (272.1억원), 의원 (251.7억원), 병원 (218억원), 종합병원 (104.1억원), 한방병원 (99.9억원), 상급종합병원 (88.7억원), 한의원 (64.2억원), 치과의원 (34.9억원), 약국 (26억원), 치과병원 (3억원) 등으로 구성됐다.

요양기관별 부당청구 평균비율은 한의원 7.42%, 한방병원 5.95%, 치과의원 4.57%, 의원 3.64%, 요양병원 2.32%, 병원 1.53%, 약국 1.47%, 치과병원 1.21%, 종합병원 0.33%, 상급종합병원 0.10% 순이었다.

연구팀은 현지조사 형평성을 위해 3가지 개선안을 냈다.

1안) 월평균부당금액 기준 완화, 부당비율 관련 기준 강화=의뢰·선정, 처분대상이 되는 월평균부당금액을 현행 20만원에서 40만원으로 완화하고 처분 최저 부당비율을 현행 0.5%에서 0.1%이상으로 강화하는 방안이다.

또 처분 기준에 따른 최소 업무정지일수를 현행 10일에서 5일로 완화하면 새롭게 신설되는 부당비율 0.1% 이상~0.5% 미만이면서 월평균부당금액이 40만원 이상 80만원 미만 구간인 경우 최소 업무정지일수가 5일 발생한다.

현지조사를 받은 기관에서 부당사실이 확인되면 월평균 부당금액 및 부당비율과 관계없이 부당금액은 전액 환수한다.

현지조사 이력이 있는 요양기관은 현지조사 처분일자 기준 10년 내 현지조사 기관으로 재선정되어 행정처분 대상기관으로 재적발 될 경우 2배의 가중처분을 적용하고, 3회 처분기관으로 적발될 경우 3배의 가중처분을 적용한다.

심평원 현지조사 2721건을 대상으로 개선1안의 시뮬레이션 결과 , 처분기준에 부합하는 비율은 병원 81.2%(212건), 요양병원 77.8%(270건), 한방병원 72.4%(21건), 한의원 68.3%(194건), 치과병원 66.7%(2건), 의원 56.2%(661건), 종합병원 49.5%(52건), 치과의원 42.7%(82건), 상급종합병원 36.2%(17건), 약국 29.7%(82건) 순이다.

현행과 개선1안의 처분 부합건수를 비교하면, 병원 45건(167건→212건) 증가, 요양병원 31건(239건→270건) 증가, 종합병원 31건(21건→52건) 증가, 상급종합병원 17건(0건→17건) 증가했고, 의원 41건(702건→661건) 감소, 한의원 41건(235건→194건) 감소, 치과의원 20건(102건→82건) 감소, 약국 4건(86건→82건) 감소하였으며 치과병원과 한방병원은 변동 없었다.

과징금과 업무정지일수를 현행과 비교를 했을 때 과징금의경우 상급종합병원(15.1억원 증가), 치과의원(0.4억원 증가), 한의원(0.2억원 증가), 약국(0.1억원 증가), 의원(0.1억원 증가)하였고, 종합병원(8.9억원 감소), 병원(0.9억원 감소), 요양병원(0.5억원이 감소)했고 업무정지일수의 경우, 상급종합병원(38일 증가), 의원(1일 증가), 치과의원(9일 증가), 한의원(8일 증가)하였고, 종합병원(11일 감소), 병원(6일 감소), 요양병원(4일) 감소했다.

결론적으로 개선1안 모형을 적용했을 때, 처분에서 제외되는 기관은 총 152개, 처분에서 추가되는 기관은 총 170개로 나타났다.

2안) 부당금액 중 거짓청구 비중을 높여 가중 처분기준을 도입=월평균부당금액과 관련된 의뢰·선정, 처분기준은 완화하고, 부당비율과 관련된 의뢰·선정, 처분기준을 강화, 위반행위의 중대성을 고려하기 위해 부당금액 중 거짓청구 비중을 가중 처분기준으로 도입하는 방향이다.

의뢰·선정, 처분대상과 기준은 개선1안과 같이 하는 대신 월평균부당금액 구간이 1단계 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 5-10일 에서 5일로 균등하게 증가시킴으로써 현행 일수를 유지하도록 설계했다.

부당비율이 1% 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 3-8일(0.5%~5% 구간에서는 8 일씩 증가) 유지하는 것이다.

과징금 적용시 거짓가중부당비율과 월평균 부당금액을 고려하여 산출된 업무정지일수 구간에 따라 가중배율을 적용하되 거짓가중부당청구금액을 적용하는 것도 1안과 차이점이다.

2721건을 대상으로 개선2안에 대한 처분 시뮬레이션 결과 , 처분기준에 부합하는 비율은 병원 81.2%(212건), 요양병원 77.8%(270건), 한방병원 72.4%(21건), 한의원 68.3%(194건), 치과병원 66.7%(2건), 의원 56.2%(661건), 종합병원 49.5%(52건), 치과의원 42.7%(82건), 상급종합병원 36.2%(17건), 약국 29.7%(82건) 이었다.

현행과 개선2안의 처분 부합건수를 비교하면, 병원 45건(167건→212건) 증가, 요양병원 31건(239건→270건) 증가, 종합병원 31건(21건→52건) 증가, 상급종합병원 17건(0건→17건) 증가하였고, 의원 41건(702건→661건) 감소, 한의원 41건(235건→194건) 감소, 치과의원 20건(102건→82건) 감소, 약국 4건(86건→82건) 감소했다.

현행과 비교를 했을 때 과징금의 경우 상급종합병원(15.1억원 증가), 치과의원(1.5억원 증가), 한의원(1.5억원 증가), 의원(0.7억원 증가), 치과병원(0.3억원 증가), 한방병원(0.2억원 증가), 약국(0.1억원 증가)하였고 요양병원(0.4억원 감소), 병원(0.8억원 감소), 종합병원 8.9억원 줄었다.

업무정지일수의 경우, 상급종합병원(38일 증가), 한의원(21일 증가), 치과의원(18일 증가), 의원(3일 증가), 치과병원(2일 증가)하였고 한방병원(2일 감소), 요양병원(6일 감소), 병원(8일 감소), 종합병원(12일) 감소했다.

결론적으로 개선2안 모형을 적용했을 때, 처분에서 제외되는 기관은 총 152개, 처분에서 추가되는 기관은 총 170개다.

3안) 월평균부당금액 완화, 부당비율 관련 기준 완화=월평균부당금액을 현행 20만원 이상에서 80만원 이상으로 기준 개선안 중에서 가장 완화하였고 처분대상이 되는 최저 부당비율을 현행0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 강화한다.

이는 부당비율이 상대적으로 낮게 산출되어 기관 간 처분결과가 크게 달라지는 문제에 대해 일부 해소할 수 있는 방향의 안이다.

월평균부당금액 구간이 1단계 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 5-10일에서 5일로 균등하게 증가시키고, 처분기준에 따른 가중처분은 1, 2안과 맥을 같이 한다.

개선3안 모형을 적용했을 때, 현행 기준 처분 부합건수는 1575건(57.9%) 이었고 처분 부합건수는 1126건(41.4%)으로 현행 기준보다 449건 감소했다.

연구팀은 "감경처분의 개선방안으로 요양기관 현지조사 감경처분 기준을 국민건강보험법 시행령에 규정하는 방안으로 제시할 수 있으며 감경처분 기준을 개선하기 위해서는 요양기관 행정처분심의위원회 법적 근거 마련과 운영이 될 수 있도록 실제적인 기반 구축이 필요하다"고 밝혔다.