신경외과 다빈도 거짓청구…무시행 행위료 급여 신청

• 심평원, 급여기준·심의사례집 발간

[데일리팜=이혜경 기자] 신경외과에서 실제 시행하지 않은 행위료를 거짓청구 하거나, 위탁검사에서 제외되는 검사료를 부당하게 청구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다.

건강보험심사평가원은 최근 신경외과 분야 급여기준 및 심의사례집을 발간했다.

18일 심의사례집에 공개된 착오 및 부당청구 유형을 보면 실제 시행하지 않은 신경 차단술이나 물리치료료를 청구하는 경우가 많았다.

심평원 현지조사 확인 결과, A의원은 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)' 등의 상병으로 내원한 수진자에게 실제로 시행하지 않은 신경차단술을 진료기록부에 거짓 기재하고 요양급여비용으로 청구했다.

국민건강보험법과 의료법에 따르면 요양급여비용 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다.

F의원과 K의원은 실제 시행하지 않은 기본 물리치료를 청구해 현지조사 과정에서 적발됐는데, F의원은 '좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(M5447)' 상병으로 내원한 수진자에게 수기치료-도수치료만 실시하고, 실제 시행하지 않은 '표층열치료(MM015)'와 '경피적전기신경자극치료(MM070)'를 시행한 것으로 거짓 청구했다.

K의원은 '아래허리통증, 요추부(M5456)' 상병으로 내원한수진자에게 물리치료를 시행하지 않았으나, '간헐적 견인치료-골반견인(MM052)'을 시행한 것으로 해당급여비용을 청구했다.

위탁검사료를 임의로 전액본인부담금으로 징수한 사례도 적발됐다.

J병원은 '상세불명의 뇌경색증(I639)', '뇌경색증의 후유증(I693)' 등의 상병으로 입원한 수진자에게 위탁 검사인 '직접빌리루빈정량(C3721)', 'HDL콜레스테롤(C2420)' 등의 임상검사 후 이를 급여비용으로 청구하지 않고 법정본인부담금 외에 별도로 위탁검사관리료 및 위탁검사료를 수진자로부터 전액 징수하고 위탁대상에서 제외되는 검체검사인 '활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530)', '프로트롬빈시간(B1540)'도 수진자로부터 검사료 전액을 별도로 징수했다.

요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액을 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안되는 만큼, 현지조사 과정에서 부당징수로 적발됐다.

이외에도 국소마취제와 생리식염수를 혼합 주사 후 스트레치 운동을 실시하지 않고 '근막동통유발점 주사자극치료(MM131)'를 요양급여비용으로 청구하거나, 단순재활치료료 및 전문재활치료료 산정기준 위반, 별도 산정할 수 없는 치료재료대 부당징수 등도 현지조사 과정에서 허위·부당청구 등의 다빈도 유형으로 나왔다.