면대약국·사무장병원 환수액 감경비율 최대 50% 확대

• 실운영자도 감경 대상에…지급보류 최대 100% 감면규정도 신설
• 불복 소송 줄이고 환수율 증가 기대... 일각선 "불법 근절에 역행"

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단이 면허대여 약국과 사무장병원 등 불법개설 의료기관에 대한 요양급여비용 환수금액의 감경비율을 확대하기로 했다.

또한 감경대상에 개설 명의자뿐만 아니라 사무장(실운영자)도 포함시킬 방침이다.

대법원 판결에 따른 것인데, 감경비율 확대로 면대약국의 급여 환수율이 높아질지 주목된다.

21일 업계에 따르면 건보공단은 이 같은 불법개설 기관 처분 감경 업무처리지침을 마련하고 곧 시행에 들어간다.

새로운 지침에서는 요양급여비용 환수결정 감경비율이 최대 50%로 조정된다. 현재는 개설명의자로 하여금 최대 40% 감경해주고 있다.

개정안에서는 개설 명의자 감경비율을 최대 50%로 상향하고, 사무장도 최대 38% 감면해주는 내용을 신설했다.

환수금액은 공단부담금이며, 소송에서 패소할 시에는 본인부담금도 환수대상에 포함시키는 내용을 신설했다.

감경항목은 ▲의료기관 개설·운영 과정에서의 사무장과 개설명의자의 역할과 불법성의 정도 ▲요양급여비용 관련 불법운영 기간 ▲요양급여비용 액수 ▲의료기관 운영성과의 귀속 및 이익의 여부 ▲요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인의 시행 여부·과잉진료에 해당 여부) ▲조사에 대한 협조 여부 등 ▲심의위원회 추가 감경 등이다.

개정된 지침은 작년 12월 28일 대법원 판결(2021두54767)에 따른 것으로 사무장을 감경 대상에 포함시켰다.

이번 감경비율 확대로 공단은 환수율이 높아질 것으로 기대하고 있다. 작년 국정감사에서 공단이 국회에 제출한 자료에 따르면 면대약국을 제외한 사무장 병원의 환수율은 2019년 2.51%, 2020년 3.45%, 2021년 상반기 5.82%에 그쳤다.

불법 개설자들이 적발되더라도 공단의 환수명령에 버티거나, 불복하며 법적소송을 제기하고 있는 것이다. 소송에서도 10건 중 8건이 공단의 패소 판결로 이어져 환수로 이어지지 않는 경우가 많은 것으로 알려졌다. 이종성 국민의힘 의원실이 건보공단으로부터 제출받은 2016~2020년 사무장 병원 행정소송을 분석한 결과, 168건 중 건보공단이 승소한 건수는 31건에 그쳤다. 반면 사실상 패소한 건수는 137건(패소율 82%)이라고 설명했다.

따라서 감경비율을 높이면 불법 개설자들과 실운영자가 환수에 불복하지 않고 납부하는 사례가 증가할 것으로 보인다.

이번 개정 지침에서는 또한 불법개설 기관에 대한 요양급여비용 지급보류 감면비율도 신설했다. 기존에는 불법 개설이 확인되면 전액 지급이 보류됐었다.

하지만 개정 지침에서는 현재 운영 중인 의료기관은 급여신청 비용의 최대 100%까지 지급보류가 감면된다.

감면 항목은 ▲의료기관의 최소 운영비 부족 여부 ▲자료 제공 등 협조 및 기타 소명의 적극성 여부 ▲불법개설 중복적발 및 불법개설 전략자 개입 여부 ▲지급보류 대상 의료기관의 불법개설 기간 ▲인접지역 대체 의료기관 존재 여부 등이다.

해당 지침은 현재 헌법재판소에서 다투고 있는 사무장병원의 진료비 지급보류 법률조항 위헌법률 심판제청(헌법재판소 2018헌바433, 2019헌가22 병합) 관련해 재량준칙을 신설한 것이다.

일각에서는 이번 공단의 불법개설 기관 처분 감경 업무처리지침에 대해 부당비용 환수율 증가가 기대되지만, 처분 감면으로 불법 개설 근절에 오히려 역행하는 것 아니냐는 의견도 나오고 있다.