HR+ 유방암에 ADC 선택지 추가…'다트로웨이' 역할 주목

• 박경화 고대안암병원 종양내과 교수
• CDK4/6i 이후 치료 공백…기존 화학요법 한계 보완 기대
• PFS 6.9개월·질병 진행 위험 37%↓…치료 지속성도 확인

[데일리팜=손형민 기자] 호르몬 수용체 양성(HR+)/HER2 음성 전이성 유방암 치료에서 CDK4/6 억제제 이후 치료 선택지를 어떻게 이어갈 것인지가 주요 과제로 떠오르고 있다.

내분비요법과 CDK4/6 억제제 병용이 1차 표준치료로 자리 잡으면서 초기 치료 성적과 삶의 질은 크게 개선됐지만, 내성이 발생한 이후에는 치료 효과와 내약성을 함께 확보할 수 있는 선택지가 상대적으로 제한적이기 때문이다.

박경화 고대안암병원 종양내과 교수

특히 국내에서는 후속 내분비 기반 치료 선택지가 충분하지 않아 질병이 진행되면 세포독성 항암화학요법으로 넘어가는 환자가 적지 않다. 이 과정에서 탈모와 누적 독성, 일상생활의 어려움 등에 대한 환자 부담도 커진다는 게 임상 현장의 진단이다.

최근 국내 허가된 TROP2 표적 항체약물접합체(ADC) '다트로웨이(다토포타맙데룩스테칸)'는 이러한 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자에서 기존 항암화학요법과 차별화된 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있다.

박경화 고대안암병원 종양내과 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 "CDK4/6 억제제 치료를 경험한 환자들은 높은 삶의 질과 오랜 일상생활 유지에 대한 기대가 높다"며 "하지만 이후 이를 이어갈 만한 치료 옵션이 충분하지 않다는 데서 환자들이 느끼는 좌절이 크다"고 말했다.

이어 "이런 상황에서 다트로웨이가 허가되면서 새로운 ADC 치료 옵션을 활용할 수 있게 된 것은 상당한 의미가 있다"며 "삶의 질을 유지하면서 비교적 긴 무진행생존기간(PFS)을 기대할 수 있기 때문"이라고 평가했다.

CDK4/6i 사용 이후 짧아지는 생존기간…후속 치료 공백

HR+/HER2- 전이성 유방암은 일반적으로 내분비요법과 CDK4/6 억제제 병용을 1차 치료로 사용한다.

문제는 내성이 발생한 이후다. CDK4/6 억제제 사용 이후 질병이 진행된 환자의 PFS 중앙값은 4개월 미만이며, 항암화학요법도 1차에서 PFS 중앙값이 6.4개월이지만 3차 치료에서는 약 4.1개월까지 낮아진다. 실제 3차 치료까지 이어간 환자도 전체의 31%에 그쳤다.

박 교수는 국내 치료환경에서는 이러한 문제가 더욱 두드러질 수 있다고 짚었다.

그는 "국내에서 현실적으로 사용할 수 있는 후속 내분비요법은 풀베스트란트 단독요법이나 에베로리무스와 엑스메스탄 병용 정도"라며 "ESR1 유전자 변이가 있는 환자는 사용할 수 있는 약제가 없어 임상시험 참여를 고려하는 수준"이라고 전했다.

결국 상당수 환자가 항암화학요법으로 넘어가지만, 환자가 느끼는 거부감은 적지 않다.

박 교수는 "비용적인 이유보다 CDK4/6 억제제로 치료하면서 일상생활을 유지하다가 머리가 빠지거나 일상생활이 어려워지는 항암치료로 넘어가는 것을 원하지 않는 환자가 많다"고 덧붙였다.

다트로웨이 PFS 개선…안전성도 이점

다트로웨이는 지난 3월 이전에 내분비 기반 치료와 진행성 단계에서 전신 화학요법을 받은 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자 치료제로 국내 허가됐다.

허가 근거가 된 TROPION-Breast01 연구에서 다트로웨이는 연구자 선택 항암화학요법과 비교해 질병 진행 또는 사망 위험을 37% 낮췄다.

PFS 중앙값은 다트로웨이군 6.9개월, 대조군 4.9개월로 위험비(HR)는 0.63이었다. 객관적반응률(ORR)은 각각 36.4%와 22.9%를 기록했다.

치료 효과는 이전 치료 차수와 CDK4/6 억제제 사용 여부, HER2 저발현 또는 IHC 0 여부와 관계없이 일관된 양상을 보였다.

박 교수는 절대적인 PFS 차이가 2개월이라는 점보다는 기존 치료의 한계와 환자 특성을 함께 살펴야 한다고 봤다.

박 교수는 "2개월 정도의 차이지만 약 7개월의 PFS는 상당히 의미 있는 수치"라며 "세포독성 항암제는 말초신경병증과 수족증후군, 부종 등 누적 독성으로 효과가 있어도 치료를 오래 유지하기 어려운 경우가 있다"고 언급했다.

그러면서 "이러한 누적 독성 부담이 상대적으로 적으면서 치료를 이어갈 수 있다는 것이 ADC의 큰 장점"이라고 부연했다.

삶의 질·독성 함께 고려…"일상 유지도 치료 성과"

TROPION-Breast01에서는 환자보고결과(PRO)와 안전성 측면에서도 기존 항암화학요법과 차이를 확인했다.

확인된 악화까지의 기간을 분석한 결과 삶의 질 악화까지의 기간은 다트로웨이군 9.0개월, 대조군 4.8개월이었다. 통증 악화까지의 기간 역시 각각 9.0개월과 5.5개월로 차이를 보였다.

3등급 이상 치료 관련 이상반응 발생률은 다트로웨이군 20.8%, 대조군 44.7%였다. 호중구감소증은 각각 1.1%, 30.8%로 집계됐다.

박 교수는 "과거 전이성 암 환자에게는 몇 달을 더 살 수 있는지가 중요했다면 요즘은 치료 중 해외여행을 가도 되는지, 수영장에 갈 수 있는지를 묻는다"며 "암을 치료하며 살아가는 질환으로 받아들이는 환자가 늘면서 삶의 질을 유지하고 의미 있는 시간을 연장하는 것이 중요해졌다"고 말했다.

다트로웨이 치료에서 구내염이나 안과 이상반응 등이 나타날 수 있지만 상당수는 예방과 관리가 가능하다는 게 박 교수의 견해다.

그는 임상시험 참여 경험을 토대로 "스테로이드 구강세척제를 사용하면 관리되는 낮은 등급의 구내염이 있었고 시야가 흐려진 환자도 적절한 안과 진료와 치료를 통해 큰 문제 없이 관리했다"며 "호중구감소증이나 간질성 폐질환으로 병원이나 응급실을 찾게 되는 높은 등급의 이상반응 빈도는 매우 낮았다"고 소개했다.

종양 부담·기저질환 고려해 ADC 전환 가능

그렇다면 실제 임상에서 어떤 HR+/HER2- 환자에게 다트로웨이를 우선 고려할 수 있을까.

박 교수는 CDK4/6 억제제에도 질병이 빠르게 진행하거나 후속 내분비요법에 대한 반응을 기대하기 어려운 환자를 우선적인 후보군으로 꼽았다.

박 교수는 "일부 환자는 1차 약제 사용 이후 6개월 이내에 질병이 진행하는데 이런 환자는 다음 치료로 ADC를 빠르게 고려할 수 있다"며 "CDK4/6 억제제로 비교적 오랫동안 질병이 조절됐더라도 종양 부담이 크거나 이후 적절한 내분비요법이 없는 경우도 마찬가지"라고 했다.

PI3K 또는 AKT 억제제와 같은 표적치료를 환자의 신체 조건이나 기저질환 때문에 사용하기 어려운 경우도 ADC 전환을 검토할 수 있는 상황이다.

HER2 IHC(면역조직화학검사) 0인 환자 역시 다트로웨이를 고려할 수 있는 환자군이다. 기존 HER2 표적 ADC 사용이 제한되는 환자에서도 TROP2라는 별도 표적을 활용할 수 있어서다.

박 교수는 "HER2 0인 환자나 HER2 저발현이더라도 심장 기능 또는 다른 기저질환으로 HER2 ADC 사용이 어려운 환자, 신체 상태가 취약해 안전성이 중요한 환자에서 다트로웨이를 고려할 수 있다"고 제시했다.

"환자 상태 따라 치료 선택 폭 넓혀야"

다만 국내에서 실제 치료 접근성을 높이기 위해서는 급여 문제가 남아 있다.

박 교수는 임상적 필요성과 별개로 다트로웨이의 급여 적용이 쉽지만은 않을 것으로 내다봤다. 다른 ADC들이 높은 임상적 성과와 전체생존기간(OS) 개선까지 입증하면서 평가의 눈높이가 높아졌다는 이유에서다.

그럼에도 박 교수는 환자마다 장기 기능과 기저질환, 독성에 대한 취약성, 병원 접근성 등이 다른 만큼 다양한 기전과 투여방식을 갖춘 치료 옵션을 확보할 필요가 있다고 피력했다.

박 교수는 "의료진 입장에서는 환자마다 컨디션과 기저질환, 장기 기능 상태가 모두 다르기 때문에 독성과 내약성 측면에서 치료 옵션의 다양성을 확보하는 것이 중요하다"고 밝혔다.

이어 "삶의 질을 유지하면서 치료를 계속 이어나갈 수 있다는 것은 돈으로 환산하기 어려운 의미 있는 시간의 연장"이라며 "전이성 유방암 환자가 치료하면서 일상생활을 유지하고 가정과 사회에서 자신의 역할을 지속할 수 있다는 점도 치료에서 중요하게 봐야 한다"고 강조했다.