AAP 가산 4개월 연장…분만·소아 수가, 연 3천억원 지원

• 복지부 건정심 의결…AAP 650mg, 내년 3월까지 상한액 유지
• 분만 1회 당 지역수가 55만원·안전수가 55만원 지급
• 소청과전문의, 6세 미만 진료시 정책가산

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 아세트아미노펜(AAP) 650mg 약가(상한금액) 가산기간을 4개월 연장하기로 했다. 이로써 AAP 650mg은 내달 가산이 종료된 이후인 11월 30일부터 내년 3월까지 가산이 유지된다.

필수의료 정상화를 위해서는 연간 약 300억원 수준의 소아진료 정책가산을 신설하며, 연간 2600억원의 건강보험 재정을 투입해 분만수가를 큰 폭으로 개선한다.

26일 보건복지부는 제21차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 의결했다.

AAP 650mg 상한액 가산 연장=지난해 12월 코로나19 재확산, 독감 유행 등으로 감기약 공급이 부족해지면서 생산량 증대를 조건으로 올해 11월 30일까지 1년간 한시적으로 부여한 아세트아미노펜 650mg 상한금액 가산기간이 4개월 연장된다.

당시 1정당 50원이었던 아세트아미노펜 650mg 보험약가를 2022년 12월부터 제조‧수입 원가 등을 고려하여 70원으로 인상했었다.

대신 추가 공급을 유도하기 위해 제약사별 공급 기여도(물량)를 고려해 1년간 한시적으로 약가를 가산했다.

동절기 독감 등 감기 환자 수요 증가에 안정적으로 대응하고, 의무생산량에 대한 처방·조제 기간을 고려하여 약가 가산 기간 연장을 결정했다.

분만 수가 강화=먼저 복지부는 필수의료 지원대책에 따라 지역사회의 분만 기반 유지를 위해 연간 2600억 원의 건강보험 재정을 투입해 분만수가를 큰 폭으로 개선한다.

저출산으로 분만 건수 등 수요가 지속적으로 감소하고 현장에서 의료분쟁에 대한 책임부담으로 분만 관련 진료를 기피하고 있어, 지역과 기관 단위로 공공정책수가를 적용하는 방안을 마련했다.

분만의료기관이 소재한 지역 상황과 각 의료기관의 시설과 인력을 감안해 지역수가와 안전정책수가를 도입한다.

지역 여건에 따른 의료자원 불균형을 해소하기 위해 특별·광역시 등 대도시를 제외한 전 지역의 의료기관에 분만 건당 55만 원을 보상한다.

의료사고 예방 등을 위한 안전한 분만 환경을 조성하기 위해 산부인과 전문의가 상근하고 분만실을 보유하고 있는 의료기관에 대해서는 안전정책수가를 도입해 분만 건당 55만 원을 추가로 보상한다.

결과적으로 분만 건당 기본적으로 55만~110만 원이 인상된다. 분만 진료를 지속적으로 수행하고 있는 개별 의료기관의 운영 유지에 도움이 될 전망이다.

또 산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험분만 가산을 현재의 30%에서 최대 200%까지 확대하고, 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급분만 정책수가(55만 원)도 지원한다.

상급종합병원이나 고위험 산모‧신생아 통합치료센터(20개소)는 분만 절대건수는 상대적으로 적으나 고위험‧응급 분만을 더 많이 수행하고 있어 이번 조치로 더 어려운 진료를 하는 분야의 보상이 강화될 것으로 기대된다.

분만수가 개선은 현장의 어려움을 고려해 신속한 적용이 필요하다는 현장의 목소리를 적극적으로 반영하여 2023년 11월 중 건강보험 고시 개정을 거쳐 12월부터 적용된다.

소아 수가 강화=소아진료 전문 인프라 유지를 위해서는 소아청소년과 전문의 소아진료 정책가산이 내년 1월부터 신설·지원된다. 연간 약 300억원 규모다.

소아청소년과를 표방하는 요양기관이 대상이며 소청과 전문의가 6세 미만 소아환자를 초진진료 시 정책가산금이 지원된다. 산정 수가는 1세 미만이 7000원, 6세 미만은 3500원이다.

환자본인부담은 법정 본인부담률을 적용한다. 정책가산 신설로 소청과 진료 시 진찰료 청구 기준은 기존 대비 1세 미만 400원(의원)~1400원(상종), 6세 미만 700원(의원)~1500원(상종) 본인부담 증가가 예상된다.

차세대 염기서열유전자패널검사 본인부담률=차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독하여 대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법이다.

표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대돼 2017년 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐다.

비급여 등을 통한 사용경험 없이 급여화된 사례인 점을 고려해 실시기관 관리, 임상근거 축적을 위한 레지스트리 운영 등의 대상이 되는 조건부 선별급여 항목으로 운영 결정됐다.

적합성평가 과정에서는 전문가 자문단(’22.6~11, 총 7회) 운영, 질환별 전문가 자문회의 개최, 국내 연구 등을 바탕으로 논의해 대상 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적 항암 치료제 활용 현황 등을 고려해 질환별로 본인부담률을 차등 적용하는 것이 필요하다는 결론을 냈다.

이번 건정심에서는 적합성 평가위원회(’23년 제3차. 3.28)와 소위원회(’23년 제10차. 9.14) 논의 결과를 바탕으로 ‘진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암)’의 경우 임상 근거가 생성되고 있는 점, 처방 가능한 다수의 표적항암 치료제가 있다는 점 등을 고려해 본인부담률을 50%로 현행 유지했다.

‘그 외 진행성·전이성·재발성 고형암’, ‘6대 혈액암’, 유전성 질환’의 경우 본인부담률을 기존 50%에서 80%로 상향 조정하되, 임상연구 등으로 치료효과성 등 근거가 확인되면 본인부담률을 하향 조정하는 것으로 결정했다.

기존 본인부담률 90%로 운영되었던 ‘조기 암 등 산정특례암’은 현행과 같이 본인부담률을 유지한다.

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 2023년 12월부터 적용될 예정이다.

디지털치료기기·인공지능 혁신의료기술 급여=보건복지부는 건정심 논의를 거쳐 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대하여 구체적인 건강보험 수가안을 마련했다.

지난 7월, 임시적으로 건강보험 코드를 부여해 사용되는 원칙을 마련, 건정심에 보고한 바 있으며 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정했다.

인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려해 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다.

각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안하여 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사·평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용한다.

아울러, 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용해, 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

디지털치료기기는 주로 정신․만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려하여 의료진에 대한 수가를 신설한다.

외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려하여 기기 종류 및 급여․비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다.

또한, 이번 건정심을 통과한 1개의 개별기술은 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로서 인공지능 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례이다.

자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별은 뇌경색 환자를 대상으로 분석하여 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로서, 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여되어 비급여로 적용된다.(2023년 12월~)

장애인 건강주치의 4단계 시범사업= 장애인의 의료접근성을 제고하고 장애인 건강관리 서비스를 강화하기 위해 장애인 건강주치의 4단계 시범사업을 실시한다.

건강주치의 일반건강관리 서비스 대상을 기존 중증장애인에서 경증 장애인을 포함한 전체 장애인으로 확대한다. 다만, 장애 정도를 고려하여 서비스 제공 횟수(방문 4회)·수가를 차등한 맞춤형 서비스를 제공할 계획이다. 중증장애인 대상 방문서비스를 강화하기 위해 방문수가를 인상(의원급, 12만6900원→18만9010원)하고 최대 제공 가능 횟수를 확대(연간 18회→24회)한다.

지역장애인보건의료센터 또는 발달장애인거점병원으로 지정된 상급종합병원에 한하여 주장애관리 서비스 참여 제한을 완화할 예정이다.

치과주치의 시범사업 대상지역을 전국으로 확대하고, 뇌병변·정신장애인의 경우 장애 특성을 고려하여 장애 정도와 관계없이 서비스를 제공한다.

또한, 구강보건교육 산정 시간을 확대(10분→15분)하고 구강관리서비스 제공인력 범위를 치과위생사까지 확대하여 치과병·의원들의 시범사업 참여 유인을 강화한다.

장애인 건강주치의 4단계 시범사업은 시스템 정비, 지침 개정 등 사전 준비작업을 거쳐 2024년 2월부터 시행할 예정이다.