약국, 처방집중률 높을땐 현지조사 표적

• 심평원 "부당청구 개연성 있다"...담합 가능성 커

복지부 및 건강보험심사평가원의 현지조사 대상 선정에서 여전히 병·의원과 약국 간의 처방전 집중률이 중점고려 사항으로 포함되고 있는 것으로 확인됐다.

하지만 심평원은 지난해 국정감사 시정처리 결과 보고서를 통해 처방전 집중률이 높다고 부당청구 개연성이 높은 기관이라고 볼 수 없다고 밝힌 바 있다.

1일 심평원이 현지조사 대상 선정에 활용하고 있는 부당감지지표 분석항목을 확인할 결과 약국 동일처방전 중복청구내역, 처방전 2개소 이상 중복 청구건수 등과 함께 여전히 처방전 집중률이 포함돼 있는 것으로 나타났다.

부당감지 지표는 심평원의 부당청구 상시감지시스템의 기준이 되는 것으로 요양기관의 진료비 청구 경향, 주요 부당청구 유형 등 축척된 데이터를 바탕으로 기관별로 진료비 청구 추이를 상시적으로 분석하는 데 활용된다.

부당감지 지표에는 처방전 집중률과 함께 ▲고가약 처방빈도 ▲처방건수 불일치 발생 ▲야간·공휴일 진찰료 청구율 ▲진찰료 단독 청구빈도 ▲급여비 지연청구 ▲초진료 청구빈도 ▲원외처방률 미발행률 등 15개 항목이 포함돼 있다.

이처럼 심평원은 처방전 집중률을 부당청구 발생기준으로 선정하고 있지만 이미 국정감사를 통해 처방전 집중률로 부당청구 개연성을 판단하기 힘들다는 입장을 밝혔다는 점에서 대상선정 기준이 상충되는 것이 아니냐는 의문이 제기될 수 있다.

이에 대해 심평원은 과거 처방전 집중을 통한 허위·부당청구가 확인됐다는 점에서 처방전 집중률도 담합 등 부당청구 개연성을 확인할 수 있는 기준이라는 점을 분명히 했다.

심평원에 따르면 특정 의료기관과 약국이 담합, 처방전을 약국으로 보내고 약을 조제한 후 환자가 다른 약국을 이용했음에도 불구하고 급여비를 청구하다 적발되는 등 처방전 집중에 따른 허위·부당청구가 발생하고 있는 상황이다.

심평원 관계자는 "국회 보고서를 통해 처방전 집중률이 높다고 해서 부당청구 개연성이 높다고 볼 수 없다고 한 것은 사실이지만 이는 기준을 종합적으로 고려한다는 의미로 처방전 집중률을 검토하지 않겠다는 뜻이 아니다"고 강조했다.

이 관계자는 "의원이 건물주로 약국을 입주시키거나 약국이 의원을 입주시키는 상황 등에서 처방전 집중이 발생할 수 있다"며 "처방전 집중률이 높다면 부당청구 개연성이 있다"고 못박았다.