"급여적정성 자료 미제출 기관, 수가 불이익"

• 심평원, 김남순 팀장 제안…"평가지표 국내 부적합 한계"

요양급여 적정성 평가를 위한 자료를 성실히 제출하지 않는 요양기관에 대해서는 수가를 차감해야 한다는 지적이 건강보험심사평가원을 통해 제기됐다.

요양기관이 수행하는 의료의 질을 정확히 측정하기 위한 필수요소는 안정적 자료수집 및 검증시스템 구축으로 이를 뒷받침하기 위해서는 평가자료 제출을 의무화할 필요가 있다는 것이다.

4일 심평원 평가연구팀 김남순 팀장은 '적정성 평가의 현재와 미래'를 통해 "의료의 질을 정확하게 측정하기 위한 시스템의 가장 기본은 평가자료 제출의 의무화이며 외국의 경우 자료 제출을 거부할 경우 수가 등에 불이익을 주고 있다"고 강조했다.

김 팀장에 따르면 미국의 경우 병원급에서 급여 적정성 평가를 위한 지표산출에 필요한 자료제출에 불응할 경우 수가 인상분의 2%를 지급받지 못하도록 법으로 규정하고 있는 상황이다.

또한 미국은 자료제출의 효율성을 높이기 위해 미국보건의료관리청이 질 평가 웹사이트를 통해 지표의 정의, 제출상황, 검증 과정 등에 대한 정보를 제공함과 동시에 평가자료 수집 프로그램을 통해 요양기관의 자료제출을 지원하고 있다.

김 팀장은 "우리나라에서도 의료기관과 심평원 모두 업무부담을 줄이고 안정적인 자료를 수집하기 위해 미국 등과 같은 제도가 도입돼야 한다"며 "제출된 의무기록의 전체 품질을 제고하기 위한 정책도 함께 수립해야 할 것"이라고 강조했다.

김 팀장의 이러한 제안은 현재 시행되고 있는 우리나라의 급여적정성 평가가 상당부분 외국의 지표에 의존해 운영되면서 국내 의료환경에 적합한지에 대한 의문이 발생하고 있다는 점을 기초로 하고 있다.

현재 수행되는 적정성 평가에서 실제 평가에 필요한 변수들(진료결과, 환자의 중증도 보정을 위한 자료) 등이 누락되면서 평가 자료의 타당성을 높이고 자료를 원활히 수집·검증하는 시스템이 필요하다는 것.

김 팀장은 "대부분의 지표가 외국의 근거에 의존하고 있어 국내 의료환경에 적합한지에 대한 의문이 존재한다"며 "평가 자료와 지표에 대한 논란은 급여적정성 평가에 대한 한계점로 꼽을 수 있을 것"이라고 밝혔다.