"ARB-ACEi 병용요법, 치료효과 기대마라"

• '온타깃' 임상의미 평가···심혈관예방 '텔미사르탄'에 한정

베링거-GSK, '온타깃' 연구회 패널토론 마련

패널토론 좌장을 맡은 김재형 교수.

'레닌-안지오텐신계'(이하 RAS)를 이중 억제할 경우 추가적인 혈관보호나 혈압조절이 가능하다는 기대는 사라져야 한다는 주장이 제기됐다.

이는 지난달 31일 미국 심장학회(ACC)에서 발표된 대규모 '안지오텐신 수용체 차단제'(이하 ARB) 연구인 ‘ 온타깃’ 스터디가 임상적 유용성이 없음을 입증한 것을 근거로 한다.

국내 순환기계 관련 유명교수들과 시드니대학 크렉 스튜어트 엔더슨 교수는 19일 열린 ‘미디어와 함께 하는 온타깃 패널토론’에서 이 점을 분명히 했다.

이날 토론은 베링거인겔하임과 GSK가 ‘온타깃’ 스터디의 의미를 평가하기 위해 마련한 것으로, 순환기학회 이사장인 김재형(성바오로병원) 교수가 좌장을 맡아 진행됐다.

"ARB+ACEi, 어지럼증 늘고 신장기증 저하"

‘온타깃’ 스터디 글로벌 책임자 중 한 사람인 엔더슨 교수는 “이번 임상은 방대한 규모나 연구기간 등을 고려하면 랜드마크 프로젝트로서의 자격이 충분하다”고 평가했다.

엔더슨 교수는 이어 “‘온타깃’이 전하는 메시지는 텔미사르탄(품명: 미카르디스/프리토)이 라미프릴만큼 심혈관질환 예방에 효과가 있다는 점과 막연하게 기대됐던 ARB와 ACE인히비터(안지오텐신 전환효소 억제제)의 병용요법을 권장해서는 안된다는 점”이라고 밝혔다.

ARB와 ACE인히비터 병용요법의 경우 이번 임상에서 추가적인 이익은 없는 대신에 오히려 어지럼증이 더 늘고 신장기증이 떨어지는 부작용만 더 발생했다는 설명도 덧붙였다.

‘온타깃’의 한국임상을 맡아 이날 토론에 초청된 ‘온타깃연구회’ 김재형 교수, 정남식(세브란스병원) 교수, 서홍석(고대구로병원) 교수, 채성철(경북대병원) 교수, 김무현(동아대병원) 교수 등도 엔더슨 교수의 평가에 공감을 표했다.

토론 좌장인 김재형 교수는 “심장학회에 이어 고혈압학회 등을 통해 앞으로 온타깃의 의미를 평가하는 작업이 진행될 것”이라면서 “내년 중 텔미사르탄 적응증 추가를 위한 논의가 활발하게 전개될 것”이라고 말했다.

국내 유명교수들이 '온타깃' 스터디의 의미를 평가하는 토론을 벌이고 있다.

"텔미사르탄 ACEi 대체, 경제적 효과논란 가능"

정남식 교수도 “온타깃은 ACE인히비터 하나뿐이었던 (고혈압환자의 심혈관질환 예방약의)선택 폭을 늘려줬다는 데 의미가 있다”면서 “다만 고가인 텔미사르탄의 경제적인 측면은 논란의 여지가 있을 것”이라고 전망했다.

정 교수는 그러나 “의사들이 ACE인히비터를 선택하면서 가장 신경을 쓰는 것인 부작용인 마른기침”이라면서, ‘라미프릴’보다 ‘마른기침’ 부작용이 적은 ‘텔미사르탄’을 선택할 가능성이 높다는 점을 간접 시사했다.

채성철 교수도 “ACE인히비터를 쓰다가 마른기침 때문에 약을 바꾼 환자가 20~30% 수준에 달한다”면서 “앞으로 이 환자들에게 우선 선택될 수 있을 것”이라고 말했다.

‘텔미사르탄’과 ‘라미프릴’ 병용요법 결과에 대해서는 앞으로 ARB와 ACE인히비터의 사용을 권고해서는 안된다는 데 대체로 의견이 일치했지만, 일부 다른 의견이 제시되기도 했다.

서홍석 교수는 “RAS를 이중억제 했을 경우 효과가 더 클 것으로 보고 이번 임상에 기대가 컸었다”면서 “ARB와 ACE인히비터 병용요법이 효과가 없는 것으로 입증돼 마음이 아플 정도였다”고 아쉬워했다.

서홍석 교수 "RAS억제시, ARB·ACEi 중 하나만 선택"

서 교수는 이어 사견임을 전제로 “RAS 통제는 ARB나 ACE인히비터 둘 중 하나만으로도 충분하다고 봐야 할 것 같다”면서, 병용요법 선택이 불필요함을 간접 강조했다.

김재형 교수는 “이번 임상으로 병용요법의 이익이 증명되지 않은 것은 텔미사르탄 뿐만 아니라 다른 ARB제제에도 영향을 미칠 것”이라고 주장했다.

채성철 교수도 “일부 소규모 연구에서 병용요법의 추가적 이익을 입증한 사례가 없는 것은 아니다”면서도 “하지만 이번 임상을 통해 이런 기대는 완전히 불식됐다고 봐야 한다”고 진단했다.

채 교수는 그러나 “소규모 연구의 경우 ARB와 저용량의 ACE인히비터를 병용한 만큼 저용량과 고용량 요법간의 차이를 비교하는 임상이 필요할 수도 있다”고 지적하기도 했다.

적응증 확대 내년 하반기에나···오프라벨 논란잠재

한편 ‘온타깃’ 스터디 결과는 향후 ‘미카르디스’의 적응증에 심혈관질환 예방항목을 추가시키는 결정적인 근거가 될 것으로 전망된다.

한국에서는 내년 하반기 중 식약청에 관련 자료를 제출할 것으로 알려졌다.

따라서 심혈관질환 예방약으로 ‘미카르디스’를 공식 포지셔닝하는 작업은 오는 2010년 이후에나 가능할 것으로 보인다.

하지만 베링거와 GSK 측이 관련 임상데이터를 영업 디테일 과정에서 사용할 것이 분명하기 때문에 적응증이 없는 상황에서 심혈관질환 예방약으로 이 약물이 선택될 가능성도 배제할 수 없다.

실제 영업·마케팅 과정에서 이런 정황이 포착될 경우 ‘오프라벨’ 논란을 가져올 수 있는 대목이다.

정남식 교수는 이와 관련 “텔미사르탄의 적용증에 심혈관질환 예방이 그대로 반영될지, 아니면 ACE인히비터를 사용하다 마른기침 등으로 약을 바꿀 필요가 있는 환자에게만 사용하도록 제한할지는 지켜봐야 봐야 할 일”이라고 지적했다.