병·의원, 공단 급여비 이의신청 '하나마나'

• 이의 실질 수용률 19%…전체 수용률은 31% 수준

병·의원 등 요양기관이 급여비와 관련해 건강보험공단에 이의신청을 제기해도 인정되는 경우는 5건 중에 1건에 불과한 것으로 확인됐다.

다만 공단 이의신청위원회가 보험급여, 보험료 등 전체 이의신청에 대해 국민이나 요양기관의 이의를 실제로 인정하는 비율은 2006년에 비해 지난해에는 6% 가까이 상승한 것으로 분석됐다.

13일 공단의 ‘2007년도 이의신청 발생 및 결정현황 분석’에 따르면 지난해 요양급여비와 관련해 요양기관 등이 제기한 이의신청 68건 가운데 신청자의 입장이 수용된 건(인용)은 1건에 불과한 것으로 조사됐다.

인용과 함께 이의신청위원회가 해당 처분에 대해 직권으로 시정을 통보하고 이의신청자가 이의제기를 취하한 '취하종결건' 11건을 포함해도 급여비 이의신청에 대한 실질 수용률은 19.6%에 머무르고 있다.

반면 국민의 보험급여 적용과 관련된 이의신청의 경우 수용률이 크게 높아져 전체 426건 가운데 인용 153건, 취하종결 46건 등으로 실제로 이의가 인정된 비율이 46.7%로 크게 높아진다.

보험급여와 관련된 이의신청의 높은 수용 경향에 힘입어 전체 이의신청의 실질 수용건도 2005년 954건 중 159(16%), 2006년 1148건 중 284건(24.7%)에서 지난해에는 1511건 중 467건(31%)으로 상승했다.

이처럼 보험급여와 관련된 이의신청에 비해 요양급여비에 대한 이의신청 인정률이 저조한 것은 급여비 관련 이의신청의 대부분이 요양기관의 부당청구 및 착오청구 환수처분에 대한 것이기 때문이다.

실제로 지난해 이의신청의 4.3%를 차지하는 요양급여비 관련 이의제기는 병원이 19건, 의원이 42건, 한의원이 1건, 수진자 6건 등에서 이뤄졌다.

공단 관계자는 "현지조사 등을 통해 확인된 부당청구 등에 대한 이의신청은 명확한 근거자료가 많다는 점에서 인정되기 힘든 경향이 있다"며 "근거 자료가 분명한 상황에서 위원회의 판단이 작용할 소지가 적기 때문"이라고 설명했다. 이와 달리 보험급여의 경우 고의사고, 교통사고 등 가입자의 급여적용이 타당한지 여부를 판단해야 하는 사례가 많아 위원회의 논의에 따라 고의나 과실 여부 등이 바뀌는 사례가 다수 존재한다는 것이 공단의 설명이다.

공단 관계자는 "보험급여 관련 이의신청 수용률이 높은 것은 위원회가 고의성이나 과실 여부 등을 새롭게 판단하기 때문"이라며 "보험급여에서는 신청인의 주장이나 의견을 큰 폭으로 수용하는 경향이 강해지고 있다"고 말했다.

한편 공단의 이의신청 제도는 가입자나 요양기관이 자격·보험급여 및 요양급여비용에 관한 공단의 처분에 불만이 있을 경우 이의신청위원회에 재심의 요청해 논의토록 하는 제도이다.

현재 공단은 이의신청 처리의 신속성과 효율성 높이기 위해 이의신청 제기 및 진행상황, 결과 등을 인터넷을 통해 확인할 수 있도록 올해 안에 '이의신청 인터넷 서비스 시스템'을 구축한다는 방침이다.

2007년 공단 이의신청 현황