대만, 총액자율계약 방식 92% 제도권 흡수

• 건강세 명목 담배 이중과금 지원…보험료율 정체로 의료계 반발

대만은 1998년 치과를 시작으로 2002년 병원까지 총액계약제를 이끌어내면서 지불제도 대개혁을 완성해 현재 92%의 의료기관이 제도권 내에 흡수됐다.

1년에 한 번 지불자와 공급자 간 자율계약 방식으로 진행되는 총액계약제를 도입하기까지 대만의 건보재정 상황은 사면초가의 위기에 놓였었다.

대만 중앙건강보험국 샤우젠 리 재무조장.

이에 대해 대만 중앙건강보험국 샤우젠 리 재무조장은 "한국과 달리 대만은 해마다 보험료를 올릴 수 없도록 법으로 규정돼 있기 때문에 재정악화가 더욱 심각했다"면서 "건보통합 이후 단 두차례만 건보료를 인상해 필연적으로 적자를 피할 수 없는 구조였다"고 설명했다.

건보료를 올릴 수 없는 구조는 총액계약제 하인 현재에도 영향을 미쳐 연 평균 수입대비 지출 증가율이 2.2% 넘치고 있는 실정이다.

현재 대만이 실시하고 있는 총액계약제는 보험자와 공급자 간 쌍방 협의 하에 예산이 결정된다.

지급은 총 5가지로 분류되는데, 대형병원이 3/5, 의원급 의료기관인 진소에 1/5가 돌아가고 나머지 1/5은 한방을 비롯해 심장 혈액투석 등에 배분된다. 약국의 경우 의료기관 처방전에 따라 조제하는 행위이므로 병의원에 포함돼 있다.

지불 예산 산정방식의 예를 들면 100원의 예산이 결정돼 한 해동안 이를 초과치 않으면 1점당 1대만달러, 우리나라 40원 가량을 건보료에서 지급한다.

그러나 여기서 의료기관에서 120원을 한 해동안 지출했다고 가정한다면 의료기관 등급점수에 따라 120/100의 산식이 적용된다.

대만 중앙건강보험국 카오펭 유 급여담당자.

중앙건강보험국 급여담당자인 카오펭 유 씨는 "총 급여비 예산을 미리 산정해 놓은 지출표 내역에 따라 신청한 대로 지급하게 된다"면서 "다만 응급의료와 같은 긴급 상황에 소요된 금액일 경우 그대로 보상하는 예외 규정을 뒀다"고 설명했다.

특히 올해부터 실시된 '대만 DRG'의 경우 현재 155개 항목을 두고 세밀하게 진행되고 있으며 현재 총 입원비용의 15% 가량 적용되고 있다.

DRG로 인해 의료의 질적 저하를 우려하는 우리나라 일부 견해에 대해 카오펭 유 씨는 "주기적 질 평가로 우려할 일은 나타나지 않고 있다"면서 "세분화 된 항목별 적정 금액으로 책정돼 운영되고 있기 때문에 충분히 완벽한 진료가 가능하다"고 일축했다.

그러나 이 같은 지불 통제 방식에 대만 의료계 반발은 여전하다. 92%의 제도권 유입 성과는 달성했지만 보험료 인상이 어려워 갈등은 불가피하다는 것이다.

이에 대해 카오펭 유 씨는 "현재까지도 의료계의 반발은 매우 거세다"면서 "하지만 재정충당이 어려워 지급이 안돼 어쩔 수가 없는 실정을 의료계도 알고 있다"고 밝혔다.

한정된 건보수입을 충당하기 위해 대만은 강력한 지출 통제 기전과 동시에 정부지원금 명목을 개발하고 국회 법안을 요청하는 등 노력을 기울이고 있다.

정부지원금의 주요 수단은 담배세와 복권이다. 담배세의 경우 담배가격에 상관 없이 20대만달러, 한화로 약 800원의 건강세를 추가해 부과하고 있으며 이 중 70%가 건보료로 지원돼 희귀병 환자 치료와 암 예방 홍보비용으로 쓰이고 있다.

샤우젠 리 재무조장은 "대만은 보험료 인상에 대한 국민적 반발이 거센 반면 건강세 명복의 세금 부과는 거부감 없는 편이라 이중과금은 무난하게 이뤄지고 있다"고 설명했다.

건보료를 올릴 수 없는 대만의 재정 구조는 총액계약제 하인 현재에도 영향을 미쳐 연 평균 수입대비 지출 증가율이 2.2% 넘치고 있는 실정이다.

그러나 대만 보건당국은 정부지원금으로 충당하는 재정 운영 방식은 단기성에 그칠 수 밖에 없기 때문에 지속적으로 국회에 보험료율 인상 또는 대안 마련을 요청하고 있는 실정이다.

샤우젠 리 재무조장은 "현재 대만은 봉급 외의 수익, 즉 주식이나 보너스 등에도 보험료를 부과할 수 있도록 국회에서 법안 심의 중으로 올해 안에 결과가 나올 것"이라며 "이 외에도 부과율과 관련한 과제에 대해 계속적으로 설득하고 있다"고 밝혔다.

대만의 수가계약 체계가 던지는 시사점

대만은 보험자인 정부가 직접 계약 전면에 서서 급여와 관련된 모든 의사결정과 정책 결정 및 관리를 맡아 진행하고 있다.

때문에 대만은 연 1회 진행하는 보험자와 공급자 간 총액계약 또한 정부가 직접 나서 결정한다.

총액지불 방식은 행위별 수가제에 기반하지만 진료비 총액 한도가 설정돼 있는 구조지만 보험자와 공급자 간 협의가 전제 돼 있다.

총액 예산은 위생서가 건강보험주무국으로 기획, 책정하게 되고 의료비용협정위원회가 예산 협상을 통해 결정하면 건강보험국이 각 부문 예산 총액을 총액지불위원회에 수탁단위로 배분하는 방식이다.

의사들이 청구하는 진료비는 NHI 수가표(Fee Schedule)와 약가목록(Drug Price List)을 근거로 산출된다.

대만은 재정악화의 벼랑에서 선택한 제도이니만큼 도입 초반부터 강도높은 비용절감을 기반에 뒀다. 따라서 이로 인한 질적 저하를 막기 위해 질 담보를 국가적 의제로 삼고 있다.

반면 2000년 단일보험자 체제로 통합한 우리나라는 건강보험공단이 정부 수행기관임에도 지불제도 개편과 협상, 평가 등 전반에 걸쳐 실질적 권한을 갖고 있지 않거나 크지 않아 불어나는 재정 적자에 효과적으로 대응하지 못하고 있는 실정이다.

연 30조원에 달하는 급여비 지출과 관련해 사실상 무장해제 상태로 운영됨에 따라 급기야 올해 1조3000억원의 적자를 바라보고 있는 것이다.

따라서 공단의 지불 권한을 재정립 하는 한편 재정보호 의무를 강화시키고 협상력을 높여 공급자와의 소통에 적극적으로 나설 수 있도록 하는 기전 마련이 시급하다는 목소리에 무게가 실리고 있다.