내일부터 1년 365회 초과 외래진료 '90% 본인부담'

• 본인부담차등화 시행…"의료 과소비 막고 합리적 의료이용 독려"
• 아동·임산부·중증질환자 등은 예외기준 적용

[데일리팜=이정환 기자] 내달(7월) 1일부터 한 해 365회 초과 외래진료 환자의 본인부담률이 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정하는 '본인부담차등화' 정책이 시행된다.

365회 이전까지는 현행 본인부담률(평균 20%)을 적용하고, 365회 초과 진료분 부터는 90% 본인부담률을 적용하는 것이다.

일부 환자들의 의료 과소비를 방지하고 합리적인 의료이용을 독려하는 게 행정 목표다.

지난 4월 19일 공포된 국민건강보험법 시행령 개정안이 7월 1일자로 시행된데 따른 조치다.

정부는 지난 2월 제2차 국민건강보험 종합계획을 통해 국민이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있게 필수의료 보상을 강화하는 동시에 의학적 필요가 낮은 불필요 의료 남용은 관리를 강화하는 건보 정책 방향을 제시했다.

그 후속 조치로 우리나라 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안해 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용시 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입했다.

국민 1인당 연간 외래이용횟수는 2021년 기준 OECD 가입국이 5.9회인 대비 우리나라는 15.7회에 달한다.

본인부담차등화는 약 처방일수, 입원일수를 제외하고 연 365회를 초과한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 정책이다.

외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일을 기준으로 산정하는데, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

다만 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 경우 연 365회를 초과하더라도 본인부담차등화 예외를 인정한다. 현행 수준인 평균 20% 본인부담률을 적용하는 것이다.

구체적으로 의학적 필요성을 인정하는 사례는 아동, 임산부, 중증질환자·희귀중증난치질환 등 산정특례자로서 해당질환으로 외래진료를 받은 사람 등이다. 산정특례자로서 중증장애인은 당연히 본인부담차등화 적용이 제외된다.

이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인은 건보공단 내 과다의료이용 심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의하고 적용 제외한다.

이로써 앞으로 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후 외래진료에 대해 본인부담률 90%를 적용받고 본인부담금은 외래진료 시 의료기관에서 납부하거나 공단에서 미납 본인부담금을 사후 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다.

환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정"이라고 밝혔다.