유트로핀, 단신 판정돼도 투여기준 안맞으면 삭감

• 심평원 심사사례 공개...자궁근종 환자에 이니시아 인정

키가 크지 않는 질병으로 판정난 환자에게 유트로핀주를 투여했지만, 급여를 인정받는 신장 기준선을 초과하면 삭감된다.

또 자궁근종 판정받은 50대 여성 환자에게 수술 전 이니시아를 투여해도 급여가 인정된다.

심사평가원 진료심사평가위원회는 최근 안건에 상정된 진료행위와 약제 처방 등에 대해 이 같이 결정했다.

26일 심사사례를 보면, 먼저 재조합인성장호르몬 유트로핀주는 급여 인정 규정을 지키지 않고 단신 판정을 받은 환자에게 처방하면 급여를 인정받을 수 없다.

A병원은 10세 7개월령의 외래 환자에게 '달리 분류되지 않은 단신 뇌하수체 기능저하증' 판정을 내리고 유트로핀주를 처방, 투여했다.

이 환자는 나이에 비해 골연령이 1년2개월가량 감소됐고, 2가지 이상의 성장호르몬 분비 자극검사에서 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml 이하로 진단되는 등 단신 상병을 갖고 있었다.

그러나 진료심사평가위는 A병원의 급여 처방을 인정하지 않았다. 유트로핀 급여 처방이 인정되려면 2가지 이상 성장호르몬 유발 검사로 확진되면서, 환자의 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이고, 골연령 또한 감소된 환자여야 하지만 조건을 일부만 충족했기 때문이다.

반면 터너증후군 판정을 받은 여아에게 염색체 검사로 확진을 판정한 후 이 약제를 처방하면 급여를 인정받을 수 있다.

터너증후군은 성염색체인 X염색체 부족으로 난소에 기능장애가 생겨 추후 조기폐경이 발생하고, 저신장증과 심장 질환, 골격계 이상, 자가 면역 질환 등 이상이 발생하는 유전 질환인데, 반드시 염색체 검사를 통해 확진 판정 받아야 급여가 가능하다.

B병원은 3세 외래로 방문한 여아에게 염색체검사와 골연령, 역연령 검사를 실시하고 터너증후군 확진 판정을 내렸다. 이 여아는 염색체검사상 46, X, del(X)(p22.1)을 받았는데, 이는 터너증후군의 핵형에 따른 분류 가운데 '구조적 이상'에 해당하는 것이다.

이에 진료심사평가위는 B병원 약제 처방의 급여를 인정했다.

53세 여성 환자가 자궁근종으로 수술을 앞둔 상황에서 투여받은 이니시아정은 급여 적합 판정을 받았다.

이니시아정은 가임기 성인 여성에서 중등도·중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술 전 치료에 쓰이는 약제다.

C병원은 상세불명의 자궁 평활근종 증세로 외래 방문한 53세 여성 환자에게 이니시아정을 처방했다.

이 여성 환자는 규칙적인 생리를 하고 있었는데, 참기 힘든 생리통을 겪고 있었으며, 생리량이 많고, 빈혈이 있었다. C병원은 자궁초음파영상에서 4.9cm의 자궁근종, 경과기록상 '참기 힘든 생리통'과 '생리량 과다' 등 증상과 중증등의 빈혈 소견도 함께 확인하고 수술을 결정했다.

진료심사평가위는 C병원의 처방이 식약처 허가에 맞고 세계보건기구(WHO)에서 분류한 중등증 빈혈 기준에 들었다고 판단하고 이 약제 처방 급여를 인정하기로 했다.

한편 심평원은 공개심의위원회를 거쳐 4/4분기 급여비 심사 사례를 오늘(26일) 홈페이지를 통해 공개했다.

공개 심사 사례는 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡) ▲흉벽종양절제술 ▲이니시아정 인정 여부 ▲성장호르몬제 등 총 5개 유형 15사례다.

심평원은 지난 1분기에 공개한 3개 유형 청구·심사조정 내역(공개 전·후 6개월 간)을 모니터링한 결과, 청구 건수와 금액이 증가했음에도 삭감은 오히려 감소(조정건수 평균 3.8%, 조정금액 평균 2.8%)해 사례 공개 효과가 있다고 분석했다.