Non 스타틴의 영광 'IMPROVE-IT', 그 실용성은?

• 유효성 확인은 '인정'…'바이토린' 처방 증가는 미지수

반론은 없다. 'IMPROVE-IT' 연구는 고무적이다.

지난 연말 미국심장협회(AHA)에서 발표, '고지혈증=스타틴'이라는 공식에 맞서 최초로 비스타틴 계열 약제의 유효성을 입증한 해당 연구는 세계 전문의들의 관심을 받았다.

대상약제인 MSD의 ' 바이토린'은 심바스타틴에 에제티미브를 추가한 복합제로 지긋지긋했던 효능 논란에서 벗어날 수 있게 됐다.

근거 부족을 이유로 스타틴 요법만을 권고했던 ACC·AHA 지질 가이드라인 역시 수정될 가능성이 높아졌다.

◆Non 스타틴, 옵션이 되다=IMPROVE-IT은 비스타틴을 포함한 바이토린의 효능 및 안전성을 평가하는 최대 규모의 연구다.

학계의 논란이 끊이지 않았던 이상지질 환자의 심혈관계 사건 감소 효능이 스타틴, LDL-C 중 무엇과 연관된 것인지에 대한 해답을 제시했다는 점에서도 의미가 있다.

7년 간 심바스타틴 단독 복용 환자군은 심혈관 문제로 인한 사망·비치명적 심근경색 경험 확률이 32.4%를 기록했으며 바이토린군은 29.8%만이 심혈관질환 위험을 겪어 스타틴 대비 높은 안전성을 보였다. 전체 참가자는 총 1만8144명이었다.

LDL-C 변화 역시 고무적이다. 연구에서 1년째 평균 변화를 보면, 심바스타틴은 69.9mg/dL를 기록한 반면 바이토린은 53.2mg/dL로 더 낮았다. 총 콜레스테롤 역시 145.1mg/dL에서 125.8mg/dL로 19.3mg/dL의 차이를 보였다. 중성지방도 137.1mg/dL에서 120.4mg/dL로 16.7mg/dL차이를 보였다.

한기훈 서울아산병원 심장내과 교수는 "에제티미브와 스타틴계열의 병용요법이 고지혈증 치료에 효과적이라는 사실이 입증됐다. 스타틴 증량이 우려되는 환자들에게 에제티미브를 추가할 수 있는 근거가 제시된 것이다"라고 평가했다.

◆IMPROVE-IT, 실용성에 관한 딴지=다만 이번 연구가 실제 처방현장에 미칠 여파가 얼마나 될 지는 지켜볼 부분이다.

먼저 IMPROVE-IT에 참여한 환자군은 상당한 고위험군이다. 연구에 참여한 환자들의 연령은 50세 이상으로 트로포닌 경험, 당뇨병, 심근경색 병력, 폐쇄성 동맥질환, 다중혈관에 관상동맥질환 등 위험 요소가 1개 이상인 환자들을 모집했다. 이들의 LDL-C는 50~125mg/dL이다.

고위험군 대상 임상이라는 점이 큰 의미를 갖지만 또 이 부분이 일반적인 고지혈증 환자에 적용하기 어렵게 만드는 상황이기도 하다. 즉 2차 예방을 목적으로 한 환자들에게 한정된 사용이다.

IMPROVE-IT 개별 항목 평가 결과

연구 자체의 한계에 대한 지적도 존재한다. IMPROVE-IT은 가장 중요한 1차유효성 평가 기준을 심혈관사건 사망, 심근경색, 불안정협심증으로 인한 재입원, 무작위 배정 30일 이후의 관상동맥중재술, 뇌졸중 등 5개 항목으로 지정했다.

이를 종합적으로 평가했을때 심바스타틴 단독군 대비 위험도를 6.4% 감소시켰다. 따라서 개별 항목들에 대한 구체적인 조명이 부족하다. 실제 최근 임상 연구의 트렌드는 다수 항목을 복합적으로 1차 유효성 평가기준에 넣고 있지는 않다.

구체적으로 살펴보면 IMPROVE-IT은 심혈관사건 사망, 불안전협심증으로 인한 재입원 등 평가항목에서 유의성 입증에 실패했다. 또 하위분석에서는 비당뇨병 환자에게 스타틴 단독요법 대비 유의한 혜택을 입증하지 못했다.

한성우 한림대성심병원 순환기내과 교수는 "이미 기존에 에제티미브 복합제는 근육통, 간수치 상승 등 고강도 스타틴(리피토, 크레스토) 처방이 불가능한 환자에 대해 처방되는 경향이 많았다. IMPROVE-IT 때문에 추가로 처방이 늘 것 같지는 않다. 다만 이번 연구로 인해 처방에 확신이 생긴 것은 맞다"고 말했다.