"'법정비급여·신의료기술' 시술 본인부담금 전액반환"

• 대법원, PRP 병용시술관련 소송서 심평원 판단 인정

법정비급여 시술과 법정비급여로 인정받지 못한 종류의 시술을 병용시술한 진료 항목을 법정비급여로 인정하지 않는다는 판결이 또 나왔다.

병용시술한 항목 중 하나가 법정비급여 인정을 받았다고 할 지라도, 그렇지 못한 항목이 혼합돼 진료에 사용됐다는 것은 또 다른 신의료기술로서 안전성·유효성 평가 대상에 해당한다는 심사평가원의 판단을 법원이 다시 한 번 각인시킨 것이다.

대법원은 서울 강남구 소재 R의원이 심사평가원을 상대로 낸 진료비반환처분 취소소송에 대해 최근 최종 승소 확정했다.

R의원은 PRP와 프롤로시술을 병용하는 진료를 계속해왔는데, 심평원이 이를 "법정비급여로 인정할 수 없다"며 과다본인부담금 총 3800여만원을 환자들에게 반환하라고 결정하자 이에 불복해 행정소송을 제기했었다.

PRP 시술은 자가 혈소판 풍부 혈장치료술(Platelet-Rich Plasma Application)로, 자가혈로부터 추출한 혈소판이 농축된 혈장을 골 결손 부위나 연부조직의 재생을 요하는 부위에 적용해 조직 치유나 재생을 촉진하기 위한 시술인데, 신의료기술평가위원회에서 안전성과 유효성이 검증되지 않아 평가 반려된 시술법이다. 아직은 평가 대상이란 의미다.

반면 프롤로시술은 증식치료(Prolotherapy)로, 만성적으로 손상된 건 또는 인대를 강화하기 위해 인체의 정상적 치유기전을 자극하는 최소침습적 주사요법으로 법정비급여로 인정받은 시술이다.

R의원은 평가 반려된 시술과 법정비급여로 인정받은 시술을 섞어 진료했고, PRP가 평가 대상이라 할 지라도 법정비급여로 인정받은 프롤로시술을 함께 사용했으니 법정비급여라고 항변했다.

그러나 법원은 심평원의 손을 들어줬다. PRP를 사용한 증식치료는 신의료기술평가를 거쳐 안전성과 유효성을 인정받아야 하므로 법정비급여인 증식치료에 해당한다고 볼 수 없다는 것이다.

법원은 판결문에서 "법정비급여인 증식치료 비용만을 지급받았을 뿐 PRP 비용을 받지 않았다"는 R의원의 주장에 대해서 "이번 사건 수진자들이 PRP가 포함된 증식치료를 인지해 해당 비용을 지불했고, 동일 병변에 통상 증식치료에 사용되는 덱스트로스용액과 PRP를 순차적으로 주사한 이상 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없다"고 판시했다. 심평원 변창석 법무지원단장은 "이번 판결은 증식치료와 PRP 시술을 병용한 경우 시술 전체가 신의료기술평가대상이므로 신의료기술평가 절차를 거치지 않은 이상 법정비급여에 해당하지 않는다는 사실관계와 법리를 대법원에서 최종적으로 확인해줬다는 데 의의가 있다"고 밝혔다.