오호라, 이렇게 처방했더니 삭감을 당하는 구나…

• 심평원, 약제 삭감사례...메디락스에스 전액 본인부담

향정신성의약품 디아제팜을 특정한 사유없이 두달치 처방할 경우 30일치는 요양급여비가 삭감된다.

또 성인에게 투여하는 메디락스에스장용캅셀은 특정 기준이 되는 상병 없이는 급여를 인정받을 수 없기 때문에 나머지 질환에는 환자전액본인부담 기준이 원칙이다.

심사평가원은 의료기관에서 자칫 삭감당하기 쉬운 약제별 급여인정기준 사례를 최근 공개했다.

◆디아제팜정·졸피드정 = A의원은 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병과 양성 고혈압, 상세불명의 협심증을 앓고 있는 외래환자 68세 남성 환자에게 다른 약물과 함께 디아제팜정을 60일치 처방했다.

디아제팜은 불안·긴장·우울, 알코올 금단증상 등에 처방하는 향정약이다. 문제는 디아제팜을 포함한 향정약은 급여인정기준 상 30일 이상 장기처방할 경우 반드시 그 사유를 기재해야 하지만, A의원은 그렇게 하지 않았다.

심평원은 이에 따라 사유를 기재하지 않은 A의원에 디아제팜 30일치 급여분만 인정하고 나머지는 삭감 결정했다.

B의원은 외래 방문한 64세 남성 환자에게 졸피드정 10일치를 처방했다. 이 환자는 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병과 상세불명의 관절증, 아래허리통증을 앓고 있었다.

졸피드정 역시 향정약으로 불면증에 허가된 약제다. 신중하게 검토된 불면증 진단 하에 투여하는 약제이기 때문에 당뇨 환자에게 처방된 졸피뎀은 허가사항과 급여 범위에 벗어난다. 이에 따라 심평원은 B의원에서 처방한 졸피드정에 대해 삭감 결정했다.

◆메디락스에스장용캅셀 = C의원을 찾은 43세의 남성 환자는 상세불명의 천식과 상세불명의 알레르기비염, 상세불명의 기능성 장장애를 앓고 있었다. C의원은 이 환자에게 메디락스에스장용캅셀 5일치를 처방했다.

식약처 허가사항에 따르면 메디락스에스장용캅셀은 정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감, 장내이상발표 등에 처방하는 약제로 6세 미만의 급성감염설사나 항생제에 의한 설사, 성인의 경우 괴사성 장염에 급여 인정된다.

따라서 심평원은 괴사성 장염 소견이 없었던 이 환자에게 처방한 메디락스에스장용캅셀 처방분만 삭감 조정했다.

◆에취투정 = D의원은 상세불명의 위염으로 방문한 23세 남성 환자에게 에취투정200mg 30일분(7X2X30)을 처방했다.

에취투정은 위·십이지장궤약, 역류성식도염, 재발성궤양, 문합부궤양, 졸링거-엘리슨증후군이나 위점막병변 효과를 인정받아 급여 또한 이에 준하고 있다.

성인의 경우 1회 400mg 1일 2회(오전·취침 시) 경구투여하거나 1일 1회(취침 시) 800mg, 1회 300mg 1일 4회(식후·취침 시) 경구투여하는 것이 원칙이며, 1회 400mg 1일 4회(식후·취침 시) 총 1.6g까지 증량 가능하다.

다만 위점막병변 개선에 사용할 때는 1회 200mg 1일 2회 또는 1일 1회 400mg을 투여하도록 돼 있다. 특히 환자에 따라서 증량할 수 있지만 1회 투여량을 증가하지 않고 횟수를 늘리는 방법으로 투약해야 하는 약제로 1일 2.4g을 초과해선 안된다.

그러나 D의원은 1일 총 24mg을 초과해 처방했다. 이에 따라 심평원은 1일 2.4g 외의 에취투정 처방분을 모두 급여 삭감하기로 했다.