당뇨병성신경병증 관리, 꼭 기억해 둬야 할 두가지

• 전북의대 박태선 교수, 12일 당뇨병학회 기조강연

당뇨병성신경병증(diabetic neuropathy)은 당뇨병 환자에게 호발하는 가장 흔한 미세혈관합병증 중 하나다.

1형과 2형을 통틀어 당뇨병 환자가 일평생 동안 당뇨병성신경병증을 겪게 될 확률은 60%. 당뇨병 환자의 약 15%가 관련 증상 및 징후를 호소하고 있으며, 절반가량은 감각신경검사를 통해 발견된다.

하지만 통일된 진단기준이 마련되지 않은 데다 증상이나 병태생리가 다양해 실제 진료현장에서는 제약이 많다. 신경조직의 변화를 임상적으로 확인 가능한 단계에 이르면 원상태로 회복시키기 불가능하다는 한계도 갖는다.

12일 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서 기조강연을 맡은 박태선 교수(전북대병원 내분비대사내과)는 당뇨병성신경병증에 관해 새로운 해법을 제시했다. 당뇨병성신경병증 치료에도 개별 환자에 따른 맞춤형관리가 필요하다는 것.

박 교수는 미국 이스턴버지니아의과대학 당뇨병연구소에서 당뇨병성 신경병증에 관한 연수생활을 마친 뒤 귀국해 국내 당뇨병성 신경병증 연구에 헌신해 온 인물이다. 지금도 대한당뇨병학회 산하 신경병증연구회장을 역임하고 있다.

◆진단방법 간소화= 박 교수가 말한 첫 번째 전략은 당뇨병성신경병증을 간단하고 명확하게 한 정의할 수 있는 진단툴이 마련돼야 한다는 것이다.

당뇨병성 신경병증이 호발한다는 사실에 이견이 없음에도 진료현장에는 여전히 단일화된 진단기준이 마련돼 있지 않다. 당뇨병성 신경병증은 환자의 증상만으로도 진단될 수 있지만, 환자들 중에는 통증을 동반하지 않는 경우도 많아 문제가 된다. 신경섬유가 손상되는 단계에 이르면 통증이 사라지기 때문이다.

당뇨병성신경병증을 호소하는 환자들은 대개 '아프다', '감각이 이상하다'거나 '화끈거린다', '시리다', '전기가 오는 것 같다', '칼로 자르는 듯 하다', '쥐어짜는 듯 하다' 같은 표현을 사용하는 반면 통증이 없는 환자들은 저린감, 무감각, 쥐가 남 등의 증상을 호소한다. 이런 증상들은 알코올이나 신경압박, 요독증 같은 다른 원인에 의한 말초신경병증과 반드시 구분돼야 한다.

가령 전 세계적인 당뇨병 환자의 통증성신경병증 유병률은 30%로 집계되지만, 국내 연구에선 43%로 보고됐다. 우리나라에만 유독 당뇨병성신경병증 환자가 많다기 보단 진단기준에 따른 차이로 이해해야 한다는 얘기다. 박 교수는 "진료현장과 임상연구 분야의 차이도 상당하다"며, "연구 영역에선 환자가 증상 및 징후를 호소하지 않아도 신경전도검사 결과 이상 소견을 보이면 무증상(subclinical) 타입으로 분류하고 있다. 진료현장에선 이런 환자를 선별해야 한다"고 제안했다.

◆개별 환자에 따른 맞춤형 처방= 박 교수가 제시한 두 번째 전략은 환자의 세부유형에 따른 '맞춤형 처방'이었다.

당뇨병성신경병증은 치료가 어렵다는 인식이 강하다. 실제 2006년 국제 저널에 실린 논문에 따르면(J Pain 2006;7:892-900), 당뇨병성신경병증 환자의 22.3%만이 "현재 치료에 만족한다"고 답했다.

'가바펜틴(gabapentin)'을 비롯해 '라코사마이드(lacosamide), 프레가발린(pregabalin), 토피라메이트(topiramate)' 등 다양한 약제들이 당뇨병성신경병증 환자에 대한 효능을 입증하기 위한 여러 연구를 시도해 왔지만, 긍정적인 결과를 도출하지 못한 것도 단순히 약의 문제만은 아닐 수 있다는 지적이다.

가령 우리나라는 제 1형 당뇨병 환자의 비율이 작다보니 따로 구분하지 않는 경향이 많은데, 환자의 관리전략에는 상당한 차이가 존재한다. 1형의 경우 혈당관리만 잘 해도 신경병증 치료에 도움을 받을 수 있지만, 2형 환자들은 혈당 외에 다양한 인자를 조절할 필요가 있다. 통증 동반 여부도 당연히 고려돼야 한다.

대부분의 가이드라인이 삼환계항우울제(TCA)를 당뇨병성신경병증 환자의 공통약물로 권고하고 있지만, TCA만으로 조절되는 환자는 드물다. 복잡한 양상을 띄는 질환의 특성상 한가지 약물만으론 조절이 불가능하기 때문이다.

이 경우 다른 약제로 변경하거나 다른 약제의 추가를 고려해 볼 수 있다.

박 교수는 "연구 설계과정에서 배제돼야 할 환자들이 포함된 바람에 약의 효과가 없는 것처럼 잘못된 결과가 도출될 가능성도 있다고 본다"며, "최근 당뇨병성신경병증 치료는 기저질환 및 병태생리에 따란 맞춤형 관리로 패러다임 전환이 일어나고 있다"고 강조했다.