행위별 적정수가 도출을 위해 현행 수가 결정 체계를 수정·보완해야 한다는 의견이 제기됐다.

각각 독립적으로 관리되고 있는 상대가치, 환산지수, 가산제도가 한 틀에서 운영될 수 있도록 체계를 재정비해야 한다는 것이다.

신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원은 최근 발간된 '보건복지포럼 6월호(통권 제272호)'에서 '건강보험 수가 결정 체계의 재정비 방향'의 기고문을 실었다. 이번 포럼의 큰 주제는 '전국민 건강보험 30주년 성과와 과제'로 권순만 서울대 보건대학원 교수, 김진현 서울대 간호대학 교수, 윤석준 고려의대 예방의학교실 교수 등이 참여했다.


신 연구위원은 현행 수가 구성 요소인 상대가치, 환산지수, 가산제도의 문제점을 살펴보고 향후 수가 결정 체계의 개선방향을 제안했다. 우리나라 건보 지불제도는 행위별 수가제를 기본으로 진료비는 보험수가(상대가치점수*환산지수)에 행위코드수, 행위코드 평균빈도, 가산율을 곱해 산출한다.

◆상대가치 산출방법의 문제점=상대가치는 의료인이 수행하는 행위의 표준시간과 강도에 근거해 산출 한 의사 업무량, 주 시술자 외 인건비, 진료시설, 장비구입비, 치료에 소요된 진료비용, 의료사고 비용 등의 합을 의미한다.

하지만 현재 산출 체계에서 진료비용 상대가치 점수는 행위 유형별·비용 항목별(인건비, 재료비, 장비구입비) 변환지수가 적용되고, 의사 업무량 점수는 종별이나 행위 유형에 관계없이 주 시술자의 인건비 비율이 일괄적으로 적용된다.

사실상 의사 업무량 상대가치 점수 총점을 결정하는 주 시술자의 인건비 비율은 의료기관 종별, 행위 유형별로 상이할 수 있으며, 진료비용 점수 산 출 과정에 포함되는 변환지수도 의료기관 종별로 차이가 있을 가능성이 높다.


이 같은 체계가 부익부 빈익빈 현상을 가속해 의료기관의 양극화, 쏠림현상의 심화를 촉발하고 있다는게 신 연구위원의 지적이다.

따라서 신 연구위원은 의료기관 종별 수익 구조의 차이를 반영해 의사 업무량과 진료비용 상대가치 점수를 산출하는 방식으로 상대가치 산출 체계를 전환해야 한다고 주장했다.

구체적으로 현재 행위 유형별, 비용 항목별 접근 방식에 의료기관 종별(병원급, 의원, 치과한방, 약국) 차원을 추가, 종별 모델기관에 대한 빈도 및 진료비용 정보를 구축하면 수가체계 개선 기반을 마련할 수 있다는 입장이다.

종별 및 7개 유형별(검체, 기능, 입원, 진찰, 수술, 영상, 처치) 적정 상대가치 점수 비율을 산정할 때, 자원 배분 쏠림현상을 막기 위해 유형별 상대가치 총점의 비율은 고정해야 한다.

◆환산지수 결정체계의 문제점=신 연구위원은 매년 5월 일률적으로 진행되는 건강보험공단과 유형별 공급자 대표간 계약에 의해 결정되는 환산지수도 문제 삼았다. 이 협상 과정에서 재정운영위원회(가입자)도 목소리를 낸다.

신 연구위원은 "가입자는 소비자로서 당연히 낮은 가격을 선호하게 되고, 이러한 현상이 지속된다면 궁극적으로 자원 분배가 왜곡되어 중장기적으로 그 피해는 소비자인 가입자에게 돌아가게 된다"며 "수가 결정 구조의 개선이 필요하다"고 했다.

새로운 수가결정 체계의 원칙으로 ▲가입자(국민)의 참여 보장 ▲사회적 합의 중시 ▲자원 배분의 왜곡을 최소화하는 효율성 추구 등을 언급하면서, 1차 협상에서 결렬 된 유형이 발생하면 2차 협상(건강보험정책심의위원회)에서 공익 대표는 완전히 중립적인 자세에서 중재안을 마련할 필요가 있다고 강조했다.

가산제도에 대해선 당초 도입 목적의 달성 여부와 도입 취지 부합 여부에 대한 재평가가 필요하다고 했다.

가산 항목별 원가 분석을 통해 자원 투입이 명백한 가산제도(소아 가산, 시간 가산 등)는 기존의 상대가치 점수를 상향 조정하고, 제도 도입 목적이 완성됐거나 도입 취지가 상실된 가 산제도, 근거가 명확지 않은 가산제도는 폐지해야 한다는 얘기다.

신 연구위원은 "현행 종별 가산제도를 개편해 고난도 중증 질환에 대한 상급종합병원 행위료는 대폭 인상하되 경증 질환 행위료는 역방향으로 설계하는 등 수가 결정 체계를 상호 연동하여 설계할 필요가 있다"며 '상대가치, 환산지수, 가산제도가 한 틀 속에서 운용되고 결정되는 수가 결정 체계로 다시 태어나야 한다"고 밝혔다.