대통령 직속 경제사회노동위원회(경사노위)가 건강보험제도를 테이블 위에 올렸다.

문재인 정부가 2020년까지 30조6000억원을 투입해 건강보험보장률 70% 달성을 목표로 하고 있지만, 저출산·고령화·만성질환의 증가로 인한 의료비 지출 증가와 2025년을 전후로 건강보험료율이 법정 상한인 8%에 도달하는 등의 현실적인 어려움 또한 정부가 해결해야 할 과제이기도 하다.


경사노위는 지난해 11월 김윤 서울의대 교수를 단장으로 '건강보험제도개선기획단'을 꾸렸다. 총 5차례에 걸쳐 회의를 진행한 결과는 '검토안'이라는 이름으로 ▲건강보험 적정보장 등 건강보험 적정보장-적정부담-적정지출 방향 ▲공·사의료보험 관계설정 ▲건강보험 거버넌스 개편▲공공의료 강화를 위한 건강보험 과제분야 등을 담아냈다.

4일 경사노위가 개최한 '건강보험 보장성과 지속가능성 제도를 위한 사회적 합의 방안: 건강보험제도개선기획단 검토안을 중심으로' 토론회에는 이 검토안을 두고 노·사·정을 비롯한 다양한 전문가들의 의견이 오갔다.

지정토론자로는 기획단 위원으로 참여한 김정목 한국노총 정책본부 차장, 이민우 의료노련 정책전문위원, 이승용 한국경총 고용정책팀장, 양옥석 중소기업중앙회 인력정책실장, 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장과 임준 서울시립대학교 도시보건대학원 교수, 정윤순 보건복지부 보험정책과장, 강청희 국민건강보험공단 급여상임이사, 김선민 건강보험심사평가원 기획상임이사, 정형선 연세대 보건행정학교 교수(건정심 소위 위원장), 서인석 대한병원협회 보험이사, 안기종 한국환자단체연합회 대표 등이 참석했다.

데일리팜은 이 중 찬·반 의견차이를 보인 건강보험 거버넌스 개편과 공공의료 강화를 위한 건강보험 과제 분야를 살펴봤다.

◆건강보험 거버넌스 개편=김 교수가 발표한 개편방안을 보면 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 건강보험 급여결정에 대한 실질적 권한을 발휘할 수 있도록 심평원의 전문평가위원회, 약제급여평가위원회, 급여평가위원회를 건정심 산하로 이전하고 사무국을 운영하는 방안 검토의 필요성이 강조됐다.

거버넌스 개편이 검토안으로 올라온 배경에는 건강보험 전체 재정의 86%를 부담하고 있는 가입자의 권한이 약하다는 문제의식에서 출발한다. 심평원 급여 결정 기능, 즉 3개의 위원회를 건정심으로 이전하고 심평원은 이를 지원하기 위한 실무역량을 강화해야 한다는 방향으로 초점이 맞춰졌다.

기획단 위원들을 제외하고 지정토론자 대부분은 거버넌스 개편을 찬성했다. 김선민 심평원 기획상임이사는 거버넌스 개편방안 중 심평원 위원회의 건정심 이관에 대해서는 반대 의견을 제시했다.

김 이사는 "심평원이 실무적인 지원을 하고 있지만, 약평위를 제외한 전문평가위와 급평위는 복지부장관이 최종의사결정권자다. 3개 위원회를 모두 심평원에서 건정심으로 옮긴다는건 문맥으로도 적절하지 않다"고 했다.

현재 수가제도와 의료제도체계가 전체적으로 바뀌지 않은 상황에서 거버넌스만 개편하는 방향도 쉽지 않다고 내다봤다.

김 이사는 "급여결정을 하려면 청구된 자료의 심사결과와 요양기관 현황 자료를 함께 분석한다. 급여화의 손실을 가장 최소화 할 수 있을 때까지 청구자료를 확인해야 한다"며 "이후 사후관리, 적정성평가 등이 진행되는 과정을 거쳐애 하는데 건정심에서 이 같은 실무 작업을 어떻게 컨트롤 할 수 있을지부터 논의해야 한다"고 설명했다.

현재 경사노위에서 건보 거버넌스 개편의 핵심은 가입자의 정보 비대칭성에 대한 해소인 만큼, 실질적인 의사 결정 구조를 강화하는 방안을 살펴봐야 한다고 강조했다.

김 이사는 "심평원이 수 많은 위원회를 운영하면서 실질적으로 소비자나 국민, 가입자의 참여를 보장하기 위해 다양한 논의를 거친 역사적 배경이 있다. 건보공단이 건정심 사무국 독립을 찬성하면서 운영 초기부터 관여하겠다고 하는건 동상이몽"이라고 지적했다.


이 같은 발언은 강청희 건보공단 급여상임이사가 "건정심이 급여결정에 대한 실질적 권한을 발휘할 수 있도록 심평원 위원회를 건정심 직속위원회로 이전해야 할 것"이라며 "건정심 업무 지원을 위한 사무국을 복지부 산하 별도기구로 신설하면 건보공단이 논의단계부터 직접 참여할 수 있도록 해야 한다"고 한 것에 반박하면서 나왔다.

정형선 교수는 경사노위의 거버넌스 개편 논의에 희망적인 반응을 보였다.

정 교수는 "건보 적자가 아닌데, 경사노위에서 거버넌스를 논의한다면 실현 가능성이 크다는 의미다. 감회가 새롭다"며 "가입자가 전문성이 부족해서 건정심 하위 위원회에서 넘어온 안건을 논의할 틈도 없이 공급자 중심의 의결이 이뤄지는 등 최근들어 갑갑한 상황이 많았다. 거버넌스 개편으로 해결할 수 있을 것 같다"고 내다봤다.

행정비용과 사무국 운영, 복지부 건강보험국간 역할 분담 등은 전체 의료비 140조원 중 건강보험으로 60조원이 지출되는 상황에서 정부가 결단해야 한다고 했다.

정 교수는 "전문성을 갖춘 건정심을 만들어 대응하는 전략을 짜는건 정부의 의지 문제"라며 "행정비용을 두려워 하지 말고, 전향적으로 개편하길 바란다"고 밝혔다.

서인석 병협 이사는 "심평원 전문평가위원회는 전문성이 담보돼야 하는 만큼 이전 논의 보다 건정심 위원들이 전평위에 참여해 실제 어떤 논의가 이뤄지는지 봤으면 좋겠다"고 말하면서 전평위 이관보다 전평위 특성의 이해를 구했다.

◆공공의료 강화를 위한 건강보험 과제=검토안에는 공공의료 강화를 위해 정책가산 적용, 적정인력확보 등 보상기전 마련 뿐 아니라 건보 직영병원 확충 방안이 마련돼야 한다는 내용이 담겼다.

건보공단은 찬성했다. 강 이사는 "일산병원 단일기관으로는 전국 의료기관을 대표할 수 없다. 적정수가 산출을 위해 보험자 직영병원의 적정진료를 토대로 한 원가자료가 마련되는게 가장 이상적"이라며 "일산병원 단일기관으로는 전국 의료기관을 대표할 수 없다. 공공 및 민간패널병원들의 원가는 평균방식으로 밖에 산출할 수 없으나 직영병원은 다양한 방식으로 최적의 원가를 시뮬레이션할 수 있다"고 장점을 설명했다.

강 이사는 "원가분석 자료를 기반으로 한 적정수가 책정은 수가의 과다 또는 과소책정 여부 검토를 위해 반드시 필요하다"며 "현재 결정된 수가는 문케어 완성 후 원가분석 자료를 가지고 기존에 결정된 수가의 높낮이 조절 방식 단계를 거치게 돼 건보 재정 건전화에 기여할 것"이라고 기대했다.


반면 김선민 이사와 정형선 교수는 다른 입장을 전했다.

김 이사는 "공단 직영병원 확충 이외 다른 방안도 논의돼야 한다. 어떻게 공공병원 병상수를 확충할 것인지에 대한 구체적인 방안이 검토안에 들어갔으면 좋겠다"고 했고, 정 교수는 "공공의료 강화에 직영병원이 포함된 게 뜬금없다. 거버넌스 개편만 해도 할 게 많은 상황"이라고 비판했다.

이와 관련, 임준 교수는 "공단 직영병원은 이번 논의와 별개가 아니다. 심각하게 바라봐야 한다"며 "문케어로 비급여의 급여화가 이뤄지면 보장성 문제 뿐 아니라 급여가 원가에 미치지 못한다는 지적이 나올 수 있다. 실제 수가가 원가에 기초해서 책정됐는지에 대한 자료가 필요하다"고 강조했다.

◆복지부, 기획단의 생각은=정윤순 과장은 사회적 합의에 기반한 건보 제도개선의 논의는 필요한 과제라고 했다. 공사의료보험연계 또한 공공과 민간의 역할분담이 필요한 과제이며, 건정심 개편도 국민 참여를 강화하는 방안으로 모색될 필요성이 있다고 했다.

정 과장은 "건정심 사무국 구성은 위원들의 전문성 때문에 나온 이야기다. 배경을 충분히 이해하고 있다"며 "건정심 공익위원을 상근으로 하는 부분은 행정안전부 소관의 법률을 바꿔야 하기 때문에 다른 방안을 고민해봐야 한다. 공동위원장 체제는 효과적으로 할 수 있는 방안이 있을 것 같다"고 의견을 냈다.

심평원 위원회 이전과 관련, 정 과장은 "현재 건정심은 보험료 수입과 급여 지출 등이 상호 종합적으로 논의를 진행하고 있어, 사회적 기구에서 결정하는 체제로 돼야 할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

단장을 이끌고 있는 김윤 교수는 "최근 항암제 신약 하나를 급여 결정하면, 평균 수백억원의 건보 지출이 나간다. 급여결정을 하는 건정심에서 합리적으로 판단하면 재정을 효율적으로 운영할 수 있는 만큼, 행정비용에 대한 부담은 어느 정도 필요하다"고 답했다.

한편 이번 지정토론자로 대한의사협회는 초청을 했으나 거부의사를 밝힌 것으로 알려졌다.

김 교수는 "향후 공급자, 전문가 단체가 적극적으로 참여해 검토안을 논의할 기회를 주겠다"고 밝혔다.