의약분업 특수로 승승장구해온 다국적제약사가 약사들에게는 최악의 평가를 받고 있는 것으로 나타났다.데일리팜이 창간 11주년을 맞아 개국약사 510명을 대상으로 설문조사를 실시한 결과 한미약품이 전 부문 1위에 올랐다.그러나 다국적제약사는 단 1개 회사도 10위권에 이름을 올리지 못해 충격을 줬다.먼저 '가장 신뢰하는 제약사' 부문에서 한미약품이 선호도 25%로 1위에 올랐고 유한양행이 24.1%로 2위를 차지했다.이어 대웅제약 13.5%, 동아제약 5.8%, 녹십자, 종근당 각각 3.5% 순으로 5위권에 포진했다.약국과 갈등 발생시 가장 적극적으로 대응하는 제약사 순위를 보면 한미가 30.5%로 부동의 1위였고 대웅은 11.3%로 뒤를 이었다.유한, 종근당이 4.1%로 동률을 이뤘고 동아가 3.1%로 5위에 일동제약 2.7%, 광동제약, 녹십자 각각 2.5%, 동화약품 2.3%, 중외제약 1.3% 순.일반약 마케팅과 의약품 디테일을 가장 잘하는 제약사는 어디일까?일반약 마케팅 순위를 보면 한미 35.8%, 대웅 13.3%, 일동 6.2%, 녹십자 6%, 유한 조아제약 4.3% 순으로 조사돼 일동과 조아제약의 약진이 두러졌다.디테일을 가장 잘하는 제약사 부문을 보면 한미가 37.4%로 14.9%의 대웅제약을 멀찌감찌 따돌렸다. 이어 유한 4.9%, 조아 3.9%, 일동·종근당 3.3% 순으로 나타났다.영업사원 친절도 조사에서는 한미가 가장 친절한 업체와 가장 불친절한 업체 모두 1위에 올랐다.친절도 순위를 보면 한미가 40.1% 단연 1위였고 대웅이 8.2%, 유한 4.9%, 일동·종근당 4.3%, 광동 3.9%, 동아 3.5, 녹십자 3.1% 순으로 집계됐다..영업사원 불친절 조사에서도 한미가 불명예 1위에 올랐다. 하지만 불친절 조사에서 상위 5개사 업체 모두 10%p 미만으로 순위상의 큰 의미는 없었다.순위를 보면 한미 6%, 대웅 4.7%, 유한 4.5%, 녹십자 3.3%, 동아 2.5% 순으로 나타났다. 또한 경동제약 2.1%, 중외 2.1%, 종근당 2.1% 순이었고 기타업체는 64.7%.이번 설문조사는 5월21~28일까지 데일리팜 회원약사를 대상으로 이메일과 데일리팜 사이트를 통해 주관식 설문형식으로 진행됐다.

오는 7월이면 의약분업 출범 10년째를 맞는다. 말 그대로 #의약분업의 주인공은 의사와 약사다.의사들은 저수가 체계 개선과 명확한 분업 평가를 주장했다. 하지만 #선택분업 전환은 힘들 것이라는 목소리도 나왔다.반면 약사들은 #대체조제 활성화와 약국의 빈익빈 부익부에 대해 많은 이야기를 쏟아냈고 분업으로 전체적인 수입은 늘었지만 실제 마진은 분업 전보다 못하다는 주장도 제기됐다.진료실과 조제실에서 보건의료계 판도를 뒤바꾼 의약분업의 거대한 파도에 맞선 개원의 3명과 개국약사 3명을 직접 만나 분업의 문제점과 개선과제를 들어봤다."의사-환자, 신뢰 붕괴되면 분업도 없다"…저수가 현실화 주장 (서문내과 김육 원장)서울 동작구에서 17년째 개원 중인 서문내과 김육 원장은 의약분업으로 의사의 진단없는 처방이 제한됐다는 점에서는 긍정적인 평가를 아끼지 않았다.이는 분업 전 의사와 약사들이 환자를 두고 견제하던 것에서 처방과 조제의 분리를 통해 상호 보완적인 관계가 형성, 서로에 대한 이해도를 높일 수 이었다는 반응과도 맞닿아 있다.김 원장은 "분업 전에는 의사의 진단없이 의약품을 복용하다 건강을 해지는 사례가 종종 있었다"며 "그런 환자들이 의사의 품으로 들어와 정확한 진단을 받을 수 있도록 한 것은 분업의 가장 큰 공헌이자 본질이다"고 강조했다.김 원장은 "솔직히 분업 전에는 처방없이 의약품을 조제하는 약사들을 보면서 위험성을 느끼기도 했다"며 "분업 후에는 약사들이 간혹 실수하는 처방을 걸러주기도 하는 보완관계가 형성되면서 이해도가 많이 높아진 것도 사실"이라고 말했다.그러나 김 원장은 의약분업 이후의 건강보험 재정 파탄, 약제비의 급격한 상승 등의 책임을 의사들에게 돌리는 현재의 상황에 대해서는 강도 높은 비판을 제기했다.특히 김 원장은 의료계의 경우 분업 초기 이었졌던 수가인상이라는 ‘당근’이 지나간 후 매섭게 몰아쳤던 '채찍'으로 사실상 수가인상 효과가 사라졌음에도 불구하고 약국의 조제료는 여전히 고평가 돼 있다고 주장하며 이를 조속히 현실화 할 것을 촉구했다.다만 김 원장은 이 같은 문제는 저수가 기조를 포기하지 않은 채 일선 현장에서 환자들을 상대하는 의사들의 사회적 신뢰도를 바닥까지 끌어내리고 있는 정부에 있다는 말로 비판의 대상을 분명히 했다.의료계 내에서 선택분업 목소리가 제기되는 것 역시 분업 하에서 정부가 이를 개선할 의지를 보이지 않은데 따른 결과라는 것이 김 원장의 설명이다.김 원장은 "분업 이전에는 의원급에서도 의약품 구매에 따른 할증이 있었으며 분업 이후에는 리베이트라는 명칭으로 변경됐지만 정부 역시 저수가의 보전책으로 이를 묵인했던 것이 사실"이라고 설명했다.김 원장은 "약국의 조제료 역시 분업 와중에 정치적 판단에 따라 고평가 됐으며 그것이 여전히 유지되고 있다"며 "이런 상황들을 모를 리 없는 정부가 이제와서 의사들에게만 책임을 돌리고 있다"고 불만을 표시했다.그는 "3분 진료, 리베이트 등의 문제도 결국에는 저수가 정책이 만들어 낸 것이 아니냐"며 "분업의 가장 큰 성과가 환자들을 의사의 품으로 돌아오게 했다는 것과 같이 의사에 대한 신뢰도를 바닥까지 끌어내리는 행위는 결국 가장 큰 손실이라는 점을 정부가 기억해야 할 것"이라고 못박았다."분업 10년, 명확한 재평가 없이는 미래도 없다" (정비뇨기과 정도영 원장)의약분업과 함께 대학병원 교수에서 개원의로 변신한 서울 관악구 정비뇨기과의원 정도영 원장은 분업 10주년을 맞는 시점에서 과연 의약분업이 시행 당시의 취지를 제대로 달성하고 있느냐에 대한 명확한 평가가 필요하다고 주장했다.의약분업으로 초래된 건강보험 재정 부담과 약국의 임의조제가 여전히 지속되고 있는 상황에서 분업에 대한 명확한 평가 없이는 보건의료의 미래도 장담할 수 없다는 것이다.정 원장은 "의료계에서는 분업 당시 필연적으로 건강보험 재정 부담을 지적했지만 정부는 이를 무시한 채 제도를 강행해 재정 파탄을 불러왔다"며 "그럼에도 정책 입안자들 가운데 누가 그에 대한 책임을 졌느냐"고 따져 물었다.정 원장은 "분업 시행 후 10년이 지났지만 일부 약국에서는 임의조제가 여전히 계속되고 있다는 것을 현장 의사들은 알고 있다"며 "이제는 제도가 시행 당시의 목표를 달성하고 있는 지에 대한 제대로 된 평가가 이뤄져야 한다"고 강조했다.특히 정 원장은 분업 이후 의사와 약사의 관계가 더욱 악화됐다고 주장하며 그 원인을 분업 시행에 따른 건강보험 재정 악화로 지목했다.분업 전후로 이어진 진료수가 인상은 건강보험 재정파탄과 함께 사실상 도루묵이 된데 반해 약국의 조제료는 인상을 거듭하면서 의사들에게 상대적 박탈감과 약사들에 대한 부정적 시각을 키웠다는 것이다.최근 의료계가 약국의 조제료를 문제 시하는 사례가 부쩍 늘어난 것도 약국의 조제료를 깎아야 한다는 의미보다는 조제료에 비해 상대적으로 낮게 책정된 진료수가를 인상해 달라는 요구와 다르지 않다는 것이 정 원장의 입장이다.정 원장은 "약국의 조제료가 고평가 돼 있거나 인하해야 한다고 생각하지 않는다"며 "다만 조제료에 비해 상대적으로 현실화되고 있지 못하는 진료수가를 정부가 방치하고 있다는 점은 부정할 없다"고 비판했다.그는 "정부는 국민들의 눈을 의식해 보험료를 올리자는 얘기는 하지 못한 채 의사들만을 가진 자로 매도하고 있다"며 "약사들도 의료계와 함께 건강보험 재정 확충을 위한 고민을 하지 않는다면 이제는 정부가 조제료에 대해 칼을 빼들 수 있다"고 경고했다."분업으로 조제 잃었지만 환자 위한 최적의 처방 얻었다" (하나가정의원 하성훈 원장)하성훈 원장 요청에 의해 사진은 게재하지 않음을 양해 바랍니다.서울 성동구에서 15년째 개원 중인 하나가정의원 하성훈 원장은 의약분업의 가장 큰 장점 가운데 하나로 의사들이 조제에 매달리지 않은 채 환자들에게 가장 적합한 처방을 선택할 수 있게 됐다는 점을 꼽았다.분업 이전에는 사실상 의원에서 구비할 수 있는 의약품의 한계로 처방 자체가 제한돼 왔지만 분업 이후에는 약국과의 협조를 통해 보다 환자 진료에 대한 선택의 폭을 넓힐 수 있는 길이 열렸다는 것이다.하 원장은 "분업으로 의사에게서 의약품이 떠나갔지만 반대로 환자에게 보다 적합한 처방을 할 수 있는 기회가 됐다"며 "의약품 조제에 기울이던 관심을 진료에만 쏟을 수 있게 된 점은 높이 사고 싶다"고 강조했다.하 원장은 의약분업이 의사와 약사의 업무 영역을 명확히 하면서 분업 이전 서로를 기피하던 관계가 상호 협조해야 하는 구조로 변화했다는 점도 분업이 가져온 긍정적 변화 가운데 하나로 제시했다.특히 하 원장은 대한의사협회가 주장하는 선택분업에 대해서도 현실적으로 불가능한 것이 아니냐는 반응을 보였다.하 원장은 "제도 시행 5년 정도가 지나면서 환자들도 분업에 적응하고 있다는 것을 느꼈다"며 "선택분업이 되면 다시 의원에서 의약품을 사입해야 하는 상황이 발생하는데 이제는 불가능하다고 본다. 돌이키기에는 너무 많이 왔다"고 지적했다.다만 분업 초기 의사들의 동참을 이끌어 내기 위해 이뤄졌던 진료수가 인상 효과가 각종 삭감과 규제로 해를 거듭할수록 상쇄되고 있음에도 불구하고 정부가 저수가 체제를 개선하려는 노력을 하지 않고 있다는 부분에서는 하 원장도 목소리가 높아졌다.하 원장은 "분업 초기 파격적인 수가인상으로 한 때 교수들까지 나서 개원을 하던 시절도 있었지만 10년이 지난 지금 개원가의 상황은 비참할 지경"이라며 "차등수가제 등 각종 규제와 삭감으로 진료수가는 지난 10년과 크게 다르지 않은 저수가 구조가 유지되고 있다"고 비판했다.그는 "분업은 의사에게 다양한 처방을 보장하고 약사가 이를 재확인하고 복약지도를 하는 과정에서 환자에게 혜택이 돌아가는 좋은 제도라고 본다”면서도 "그러나 의사들에게 너무 많은 것을 빼앗아 가면서 수용만을 요구하는 것은 다시 생각해야 할 부분"이라고 꼬집었다."분업이후 외형 매출은 늘었지만 마진은 줄었다" (중앙약국 이준 약사)"분업이후 외형적 매출은 상승했지만 실제 약국의 마진은 줄었다고 봐야지요."서울 강남구 중앙약국의 이준 약사는 분업 이후의 매출 변화에 대해 이렇게 요약했다.이 약사는 1993년 한약분쟁, 1997년 IMF위기, 2000년 분업까지 모든 외풍과 내풍을 직접 약국에서 체험했다.이 약사는 이중 의약분업은 보건의료계의 판이 뒤바뀐 사건이라고 말했다.이 약사는 "분업은 엄청난 변화였다. 분업초기에는 약을 구하는 것부터 시시각각 변화는 정부 정책에 모든 약사가 혼란스러웠던 시기였다"고 회고했다.분업 이후 약국 매출 구조도 일반약은 조금 줄고, 한약은 엄청나게 줄었다고 이 약사는 평가했다.즉 약국이 처방조제에 올인 하다 보니 상담개념이 사라졌고 한약 초제도 덩달아 줄었다는 것이다.또한 이 약사는 분업 이전에는 환자와 상담으로 하기 위해 공부를 많이 했는데 지금은 병원과 얼마나 근접했느냐가 가장 중요해졌다고 전했다.분업 이전에는 내과, 이비인후과, 소아과, 피부과와는 멀리 개업을 해야 할 만큼 경쟁관계였는데 지금은 이들 과목이 약국이 가장 선호하는 과목이 됐다고.아울러 이 약사는 분업제도 정착을 위해 대체조제 활성화를 첫 손에 꼽았다.이 약사는 지금은 미미한 대체조제 인센티브 비율이 20~30%는 돼야 할 것 같다"며 "성분명 처방이 요원한 상황에서 대체조제 절차만 간소화돼도 약국에 숨통이 트일 것"이라고 주장했다."분업에 대한 불만 사라지는데 딱 3년 걸리더라" (도곡메디칼약국 정국현 약사) 서울 강남세브란스병원 인근 도곡메디칼약국을 운영하는 정국현 약사는 의약분업을 통해 임의조제에서 처방조제로 약사 본연의 임무가 변화됐다는 것이 분업 10년 동안의 가장 중요한 변화라고 지목했다.즉 진단을 통한 처방은 의사의 역할이지 약사 본연의 모습은 아니라는 것이다. 복약지도와 처방검토가 약사의 핵심 업무라는 지적이다.정 약사는 분업 초기에는 어느 약국이든 힘들었다며 그러나 2003년을 기점으로 환자나 의약사가 적응의 단계로 들어갔다고 회상했다.분업 도입 이후 의약분업이 몸에 배는데 3년이 걸렸다는 이야기다.정 약사는 또 하나의 특징으로 분업 직전에는 약국간 가격 난매가 가장 힘들었는데 지금은 조제건수가 약국의 가장 큰 고민이 됐다고 분석했다.덧붙여 정 약사는 근무약사 채용이 늘었다는 점을 또 다른 특징으로 꼽았다. 특히 차등수가가 적용되면서 싫든 좋든 약사를 채용해야 하는 점은 약국에 큰 변화였다고 설명했다.정 약사는 분업 보완점으로 의약품 재분류를 꼽았다. 전문약에 너무 많이 잡혀있다는 게 정 약사의 주장이다.정 약사는 외용제, 안약 전문약 중 일반약으로 분류해야 것들이 많이 있다고 지적했다.아울러 정 약사는 의약분업은 투자된 시간과 재정을 생각하면 되돌리기 힘든 제도가 됐다며 환자들도 왜 약국에서 약을 조제해야 하는지 명확하게 알리려면 약사들의 역할이 더욱 중요하다고 설명했다."성분명 처방하는 의사에 인센티브주자" (메디팜녹원약국 박규동 약사)서울 금천구에서 메디팜녹원약국을 운영하는 박규동 약사는 단골위주의 매약 중심의 약국을 운영한다.처방조제에 올인하는 분업 10년차 약국과는 다른 길을 가고 있는 셈이다.박 약사는 분업의 가장 큰 문제점으로 약국의 빈익빈 부익부를 꼽았다. 잘 되는 약국과 안되는 약국이 너무 극명하게 엇갈리고 있다는 것이다.박 약사는 이에 대하 대안으로 일 처방건수 30건 이하 약국, 의원에 수가를 더 주는 또 다른 차등수가제 적용이 필요하다고 제안했다.현행 75건은 유지하고 야간시간만 차등수가 적용을 제외한 정책은 잘되는 의원과 약국에만 도움이 되는 정책이라는 것이다.또한 박 약사는 대체조제 활성화나 #성분명 처방은 요원해 보인다며 대체조제를 한 약사에게 인센티브를 줄 것이 아니라 성분명 처방을 한 의사에게 인센티브를 주는 방안을 도입해 볼만 하다고 주장했다.박 약사는 현 약국 상황을 "약국 경영이 병의원에 예속돼 있다는 표현이 맞다"며 "상황이 이런데 환자와 상담하고 한약이나 일반약을 판매할 시간이 약사에게 없는 것 아니냐"고 진단했다.박 약사는 분업 초기 약국을 개업했을 때 병원이나 의원이 입점해 있었지만 모두 폐업한 상황이라고 전했다.박 약사는 의원이 너무 잘 되도 걱정이라며 의사가 자기 건물을 사서 이전을 하거나 더 좋은 입지로 이전을 하는 경우도 있다면서 이런 점이 분업이 약국에 미치는 큰 영향을 중 하나라고 설명했다.

"아! 7월이면 분업 10년이구나. 벌써 그렇게 됐네……." 서울 강남의 K약사가 한 분업에 대한 첫 마디였다.K약사는 "제도 도입 첫해에는 정말 힘들었다"며 "듣지도 보지도 못한 약을 구해야 했다. 가장 힘들었던 점은 예측 불가능한 경영 상태였다"며 "그때에 비해 지금은 많이 나아졌다"고 말했다.논란 끝에 2000년 7월 1일 전격 시행된 #의약분업은 10년을 맞은 현시점에서 의약사들에게는 적응 단계에 올라섰다.분업 10년 의약사는 어디로 가나하지만 의약분업을 한 꺼풀 벗겨보면 잠복해 있는 문제점은 수두룩하다.정치 쟁점화된 성분명처방과 대체조제 활성화부터 의약담합, 지역처방목록제출, 처방전 리필제, 재고약 등이다.여기에 의사들은 선택분업 도입, 약사들의 불법 임의조제 근절, 조제내역서 발급 의무화 등을 개선사항으로 꼽는다.◆대체조제 무엇인 문제인가 = 약사들은 #대체조제를 쉽고 편리하게 할 수 있는 장치 마련이 분업 보완대책 중 가장 시급하다고 말했다.약사들이 가장 현실적으로 접하는 문제가 바로 대체조제 사후통보다. 이 조항 탓에 약사는 생동성 품목임에도 대체조제를 할 때마다 매번 의사에게 전화나 팩스 등으로 통보를 해야 한다.서울 영등포의 P약사는 "현재 분업 제도의 가장 큰 맹점은 다른 지역 의원에서 나온 처방전을 우리 약국에서 조제를 하지 못한다는 데 있다"며 "이는 대체조제 간소화로 해소가 가능하고 단골약국이 정착되는데 필수적인 조치"라고 말했다.이에 대한 대안으로 현행 의사 사후통보제를 환자 사전 동의로 대체하자는 주장이 설득력을 얻고 있다. 국회에서도 장복심 전 의원의 주도로 법안이 추진됐지만 결국 유야무야돼 버린 상황이다.여기에 생동성 시험과 생동품목에 대한 엄격한 관리와 의사들의 반발을 무마하는 것도 관건이다.일부 의원에서 발행된 대체조제 불가 처방전이에 대해 의사협회는 생동시험을 통과한 의약품을 사후통보만으로 대체조제할 수 있도록 한 약사법 조항을 '사전동의'로 제한해야 한다며 대체조제 조건을 강하해야 한다는 입장이다.의협 관계자는 "생동시험 통과 의약품이 곧바로 대체조제로 무분별하게 연결되고 있는 것이 법적·제도적 현실"이라며 "이는 국민건강 위해에 미칠 가능성이 있다"고 주장했다.반면 의사들이 대체조제에 반대하는 가장 큰 이유는 리베이트 때문이라는 주장도 나왔다.즉 특정 품목을 처방 했는데 약국에서 다른 생동 품목으로 대체를 하겠다는 데 좋아할 의사가 있냐는 것이다.경기 수원의 P약사는 "성분명 처방은 바라지도 않는다. 대체조제만이라도 편하게 할 수 있는 환경이 조성되면 좋겠다"며 "환자들도 대체조제에 대한 편견은 많이 사라졌다"고 전했다.◆의약분업은 의약담합? = 의약사들은 분업을 놓고 앞에서는 으르렁돼 왔지만 뒤에서는 담합이라는 교묘한 연결고리를 통해 환자 확보에 나섰다.의약담합은 처방 몰아주기, 가짜환자 만들기, 처방 프리미엄 제공 등이다.과거에는 의원에서 특정약국으로 환자를 몰아주는 형태의 담합이 주를 이뤘지만 최근에는 의약사가 짜고 가짜환자를 만드는 방식으로 진화하고 있다.의사와 약사가 담합해 요양급여비를 부당청구하다 경찰에 적발된 바 있다.실제 제주도에서는 약사 B씨(58)와 의사 H씨(53.여)가 짜고 약사 장모 등 친인척 명의로 허위처방전을 만들어 청구한 것이다.여기에 약국개설 문제도 담합의 핵심 의제다. 층약국, 전용통로약국 등도 담합이라는 의심을 받게 하는 사실상 의약분업의 사생아다.경기 수원의 지역 보건소 관계자는 "담합은 내부 고발이나 환자들 제보가 없으면 적발하기가 쉽지 않다"며 "담합의심 의원과 약국은 약사감시 횟수를 늘리는 방법으로 대처하고 있다"고 말했다.서울의 한 지역보건소 관계자도 "의사와 약사가 친인척 관계일 경우 담합행위 적발은 사실상 불가능하다"고 귀띔했다.여기에 의원을 유치하기 위해 일부 약국들은 의원 인테리어를 해주거나 월세를 대납하는 웃지 못 할 일도 발생하고 있다.약국에 쌓여만 가는 불용재고약◆문전약국 개설은 약사의 꿈(?)…처방 따라 약국 이합집산"처방 1장당 100만원의 권리금은 기본이에요. 컨설팅 비용까지 포함하고 괜찮은 약국 잡으려면 4~5억원은 들지요."분업 10년을 맞아 약국 입지는 완전히 재편됐다. 분업 이전에는 '병원과 더 멀리 개업을, 분업 후에는 병원과 더 가까이' 개업하는 게 약국 개설의 정석이 됐다.상황이 이렇다보니 턱없이 높아진 권리금과 이에 따른 건물주의 횡포, 약국 전문 악덕 컨설팅의 난립 등 부작용이 속출하고 있다.이는 처방전 수요가 약국 성공의 바로미터가 되면서 생긴 의약분업의 어두운 면이다.서울 마포의 K약사는 "약사들이 분업 이후 처방조제에 집중하다보니 약사 실력보다는 입지가 성공의 제1조건이 됐다"며 "근원적 해결책은 단골약국 활성화와 처방전 분산인데 이를 제도적으로 뒷받침하기는 쉽지 않아 보인다"고 전했다.즉 분업 10년 후 가장 확실한 점은 처방환자들이 의원과 가장 가까운 약국에 간다는 패턴이 고착화된 것이다.결국 약국의 하향평준화가 이슈화될 전망이다. 어느 약국을 가나 똑같은 서비스를 받는다면 문전약국의 득세는 계속된다는 것이다.대한약사회 한 임원은 "이 약국에 가면 뭔가 다르다는 점을 환자에게 인식시켜야 한다"며 "가장 중요한 점은 복약지도와 약력관리가 가장 큰 무기가 될 수 있다"고 조언했다.이 임원은 "대체조제 활성화 등 제도적 뒷받침과 약사의 실력향상이 시너지 효과를 발휘해야 처방분산과 단골약국이 활성화될 수 있다"고 주장했다.지난 2002년 의사들의 분업 반대 집회◆의사들이 보는 의약분업…'선택분업'이 대안= 의사들은 의약분업 이후 약사들의 임의조제가 근절되지 않았다고 주장한다. 여기에 현행 의약분업에 대한 냉철한 재평가를 통해 '선택분업'을 도입하자는 주장도 의료계의 단골 메뉴다.강남에서 내과를 운영하는 K의사는 "약국을 이용할 때 처방약 외에 약사들의 권유로 약을 사게 되는데 이런 행위는 분업이 시행되고 있는 상황에서 불법 아니냐"며 "전문약을 처방 없이 파는 것 외에 진단에 의한 일반약 판매도 임의조제로 봐야 한다"고 주장했다.또한 개원의들은 생동성 시험의 문제점이 노출된 상황에서 성분명 처방과 대체조제 활성화도 이해할 수 없다는 반응을 보였다.의사협회 관계자는 "생동성 시험 인정품목의 질보증과 엄격한 사후관리 체계가 마련되기 전에 대체조제는 어불성설"이라며 "약국에서 대체조제시 의사의 사전동의를 받을 수 있도록 약사법 27조를 개정해야 한다"고 말했다.결국 의사들은 분업 10년의 결과는 실패했다고 간주했다.즉 국민들의 막대한 불편과 사회, 경제적 비용 부담을 초래하고 분업의 명분으로 내세운 의약품 오남용 방지와 재정절감 등 어느 하나도 이뤄지지 못했다는 것이다.이에 의사협회는 국민 편의와 건보재정 안정화를 위해 환자가 조제 주체와 장소를 선택할 수 있는 제도전환을 주장했다.즉 선택분업 도입이다. 이는 원내에서 약사를 고용해 진료와 조제를 모두 하겠다는 것으로 환자가 원하면 외래 처방전도 발행을 하겠다는 것을 의미한다.의협은 이미 지난 5월 한국의료살리기 전국 의사대표자 회의를 통해 현행 의약분업을 실패한 정책으로 간주하고 '선택분업' 도입을 강하게 주장하고 나섰다.의협과 약사회의 2006년 맞불 대중광고전 하지만 정부가 선택분업 카드를 받아드릴 가능성은 낮다. 복지부는 "선택분업 또는 임의분업으로의 전환은 정착 단계에 들어선 현 의약분업 제도의 틀을 바꾸는 것으로 새로운 사회적 합의도출이 필요하다"고 말했다.복지부는 현행 제도의 틀을 바꾼다면 그에 따른 사회적 갈등, 국민건강 피해 등의 폐해가 클 것으로 예상된다고 밝혀 현행 제도유지 입장을 재차 강조했다.약사회도 선택분업은 생각하기 조차 싫은 제도다.보건사회연구원의 '2008년도 의약분업 종합평가 및 제도 개선방안 연구보고서'에 따르면 환자 87.5%는 선택분업 도입시 의료기관에서 조제를 받고 싶다는 응답을 했다.반면 약국에서 조제를 받겠다는 응답은 12.5%에 불과한 것으로 나타났다. 의료기관을 선택한 이유로는 대부분(82.0%)의 응답자가 약국에 가는 불편함과 시간이 절약되기 때문이라고 대답했다. 사실상 처방조제 수입에 의존하는 약국에 직격탄이 될 수 있기 때문이다.◆분업에서 '의약협업'의 시대로 = 서울지역의 한 대학병원은 약이 변경될 예정이면 인근 문전약국에 통보를 해준다.지역 문전약국의 약사는 "오래전부터 처방약 목록을 병원에서 제공해 주고 있어 약을 수급하는데 큰 문제는 없다"고 말했다.의약정 합의에 따른 분업 초기 시행방안 및 이행여부(츌처: 숙명약대 신현택 교수)이 약사는 "병원도 약국이 편하라고 하는 게 아니라 환자들의 불편을 최소화하기 위한 조치"라며 "문전약국에 약이 없다면 병원에 클레임이 발생하기 때문인 것 같다"고 분석했다.즉 환자를 기본에 놓고 생각하면 의약협업은 멀리 있지 않다는 것이다.의약분업 도입 목적은 크게 4가지로 나눌 수 있다. ▲잘못된 투약방지(약사 점검) ▲약의 오남용 방지(의사 처방 없이 전문약 구매불가) ▲알권리 신장(처방전 교부) ▲의료의 질 향상(각자 전문영역에 종사, 약사 복약지도) 등이다.이 4가지 원칙은 의약정 합의사항에 명시돼 있다. 모두 국민과 환자를 위한 원칙들이다.결국 환자혜택과 의약사들의 이익이 부합되는 접점을 찾아야 한다는 이야기다.처방전 2매 발행도 법 위반으로 처벌 규정을 마련해야 한다는 논리보다는 처방전 2매 발행으로 인한 국민 편익차원에서 접근을 해야 한다는 것이다.의약협업은 의약사 이익보다는 국민을 중심에 놓고 생각해야 풀리는 엉킨 실타래다.

김성옥 건강보험연구원 박사는 지난해 수행한 '보험약가제도 합리화 방안' 연구를 통해 의약품 시장거래 가격의 가중평균을 정해 약가차익을 요양기관에 지급하는 일본식 제도를 보험약가제도 합리화 방안의 대안으로 제시했다.또한 보완적인 방안으로 참조가격제 도입을 검토해야 한다고 제안도 덧붙였다.이를 통해 요양기관에는 저가구매 유인동기를 부여하고 소비자에게는 참조가격 이상의 초과 약품비를 부담시켜 제약사가 자율적으로 약가인하를 하도록 유인하자는 거다.김 박사의 제안대로라면 올해 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에다가 참조가격제를 가미하면 약제비 관리에 새로운 전기를 기대할 수 있다.그렇다면 전문가들의 시각은 어떨까.데일리팜이 보건의료 분야 전문가와 정부(산하기관 포함) 관계자, 의약단체 관계자 22명을 대상으로 대면 또는 유선, 이메일 인터뷰를 진행한 내용을 설문으로 재구성한 결과를 보면, 시장형실거래가제를 지지하는 의견은 23.8%에 불과한 데 반해 반대의견은 71.42%로 월등히 높았다.현행 실거래가상환제의 한계점을 인식하고 있지만 구매력이 강한 병원 중심으로 요양기관에 구매차익을 인정하는 시장형실거래가제의 실효성을 담보하기 어렵다는 것이다.반면 참조가격제는 58.82%가 도입해야 한다고 답해, 약제비 절감을 위해 본인부담 방식을 변경하는 것이 중요하다는 의견을 갖고 있는 전문가들이 많은 것으로 나타났다.데일리팜이 이번 인터뷰에서 제도개선 대안론으로 제시한 전문가 설문결과를 구체적으로 살펴보자.먼저 정부가 시장형실거래가제와 함께 10월 시행을 예비하고 있는 '처방총액인센티브(저가약 처방 인센티브)'에 대한 지지도가 가장 높게 나타났다.응답자 중 84.21%가 제도 도입이 필요하다는 답해, 반대 11.76%, 유보 5.26%보다 압도적인 우위를 차지했다.'총액예산제'는 상대적으로 응답자 수가 8명으로 적었지만 75%가 도입 찬성의견을 밝혔다.이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상임이사)는 "약제비 절감을 위해서는 의사들의 처방행태 변화가 가장 중요하다"면서 "그런 점에서 저가약 처방에 따른 인센티브나 의약품 총액예산제를 반드시 도입돼야 한다"고 말했다.그는 그러나 "제도를 만드는 것보다 의사들의 참여와 수용성을 높이기 위한 위한 협력적 관계조성을 노력이 절실하다"고 지적했다.반면 의약분업 합의 및 이행과제이지만 의약갈등의 소지를 안고 있는 '뜨거운 감자'들에 대해서는 우려가 컸다.성분명처방의 경우 응답자 중 72.22%가 반대 또는 조건부 찬성, 유보 의견을 피력했다.이에 반해 찬성의견은 27.77로 저조했다. 대체조제 의무화 또한 응답자 중 58.82%가 반대 또는 유보 의견을 냈고, 찬성은 41.17%로 적었다.정부 측 한 관계자는 "저가약 사용을 늘리기 위해 대체조제를 활성화할 수 있는 제반 제도적 장치 마련에 대해서는 이견이 없을 것"이라면서 "하지만 성분명처방이나 대체조제 의무화는 현실적으로 도입하기 어려운 제도"라고 말했다.실거래가상환제와 함께 의약비리 척결과제로 제시됐던 직불제에 대해서는 87.5%가 반대 또는 유보 입장을 표명했다. 찬성은 12.5%에 불과했다.이 제도는 관심에서 멀어져 제도개선 의제로 거론하는 것 자체가 부적절하다는 의견이 많았다.하지만 저가구매 인센티브제를 반대하고 있는 김진현 교수는 "약값 마진을 인정하지 않는 원칙을 공고히 하기 위해 직불제 도입 논의를 다시 시작할 때"라고 주장했다.특히나 의약품관리종합정보센터가 구축된 상황이기 때문에 사회적 합의만 이뤄진다면 현실적인 접근이 충분히 가능하다는 게 김 교수의 판단이다.이밖에 이의경 교수가 프랑스 제도를 인용해 도입 필요성을 제시했던 초과약품비 환급제는 66.66%가 부적절, 또는 시기상조를 들어 반대 또는 유보 의견을 밝혔다. 찬성은 33.33%였다.또 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에 대해서는 71.42가 제도의 실효성에 의문을 제기하면서 반대입장을 제시했다. 찬성은 23.8%, 조건부 찬성은 4.76%였다.무엇보다 정부나 산하기관 관계자들 또한 개인적인 의견을 전제로 반대론에 힘을 보탰다.정부 측 한 관계자는 이에 대해 "실거래가제도가 제대로 작동하기 위해서는 인센티브를 통해 시장상황을 반영해 줘야 하고, 순기능 측면에서 제도를 끌고 나가고 싶다는 게 정부의 생각"이라고 말했다.이의경 교수는 많은 제도들을 한꺼번에 다 도입하자는 것이 아니라고 전제한 뒤 "시장형실거래가제의 선정착이 중요하고 이와 병행해 다른 보완적인 요소들을 심도깊게 논의해 나갈 필요가 있다"고 제안했다.정부 측 다른 관계자는 그러나 "약제비 절감을 위해 해외에서 운용하고 있는 제도에 눈을 돌리고 필요한 제도를 한국적 현실에 맞게 적용하자는 데에는 이견이 없다"면서도 "하지만 약가인하만이 '전가의 보도'처럼 인식되어지는 상황은 앞으로 논의과정에서 심각하게 되돌아 봐야 한다"고 지적했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

요양급여비 10년새 2배 증가…병원급 이상서 상승 이끌어의약분업 이후 건강보험 요양급여비는 병원급을 필두로 상승세를 이어가면서 2001년 17조8194억원이던 요양급여비가 2009년에는 39조4295억원까지 높아져 10년새 2배 이상 덩치를 키웠다.병원급 이상에서는 병원(요양병원 포함)의 급여비가 350.8% 증가한 것을 비롯해 종합전문병원 165.1%, 종합병원 153.1% 등의 상승세를 보이면서 사실상 분업 이후 급여비 증가를 이끈 것으로 분석됐다.반면 의원급 요양기관의 경우 분업 이후 급여비가 53.7% 상승하는데 그쳐 전체 요양기관 종별 가운데 가장 낮은 수준을 기록했으며 약국 역시 134%로 전체 평균을 소폭 상회하는데 그쳤다.특히 의약분업 직후 일시적으로 급격히 상승한 급여비는 건강보험에 상당한 악영향을 미치면서 분업 과정에서 상당한 수준의 인상폭을 보인 진료수가 및 조제료가 재정파탄의 원인으로 지목되기도 했다.지난 2003년 서울대 김진현 교수는 '건강보험의 재정안정을 위한 정책 대응 방안'을 통해 "2000년 상반기와 11월 이후의 보험급여비 실적을 비교해 보면 입원 진료비는 9% 증가한 반면 외래진료비는 71.8% 증가했다"며 "외래진료비의 급증은 약의 처방과 조제를 분리한 분업이 기폭제 역할을 한 것임을 시사하고 있다"고 밝혔다.10년새 의원·약국 건강보험 급여비 매출 껑충…약국 87% 상승건강보험 요양급여비의 꾸준한 상승 속에서 의원과 약국의 기관 당 월평균 요양급여비 매출도 지난 2001년과 비교해 각각 895만원, 476만원이 증가한 것으로 나타났다.특히 약국의 경우 지난 2001년 545만원이던 월평균 급여비 매출액이 지난해에는 1021만원까지 상승해 87.3%의 증가율을 기록하며 분업 이후 처음으로 1000만원대를 넘어섰다.약국의 급여비 매출 신장은 분업 이전 일반 매약 70%, 처방조제 30%의 비중을 보이던 약국의 매출조가 이후에는 3:7로 역전됐다는 점을 감안하더라도 약국 시장 전반의 성장세를 짐작케 하는 대목이다.이는 분업 이전인 지난 1998년 대한약사회 조사에서 약품비(904만원)를 제외한 약국의 총매출액은 683만원이었지만 2006년 의약품정책연구소의 조사에서는 약품비(1836)를 제외한 약국의 총매출액이 1102만원으로 상승했다는 점에서도 일부 엿볼 수 있다.경기도약사회가 올해 초 회원들을 대상으로 실시한 설문조사에서도 전체 응답자의 41.8%가 분업으로 약국과 병의원의 수익이 증가했다고 응답했으며 수익이 감소했다는 응답은 17.9%에 그쳤다.의원급의 경우 2001년 1877만원, 2002년 2119만원이던 월평균 급여비 매출이 급격한 기관 수 증가 등으로 2003년에는 1991만원으로 곤두박질 치기도 했지만 이후 반등을 시작해 지난해에는 2772만원에 이르렀다.다만 의원급의 월평균 급여비 매출 증가세는 9년 동안 47.6%로 약국의 절반 수준에 머물고 있는 것이 사실이지만 약국에 비해 비중이 월등히 높은 비급여 매출까지 고려하면 매출 증가세의 단순 비교에는 다소 무리가 있다는 의견도 제시되고 있다.실제로 지난 2004년 연세대 정형선 교수의 '의약분업이 의원 및 약국의 영업이익에 미친 영향'에 따르면 1998년 의원 1곳 당 연간 2억9900만원이던 수입은 분업으로 전체 매출에서 약품비가 제외됐음에도 불구하고 2001년 3억3800만원까지 상승한 것으로 분석됐다.약국 당 일평균 환자 증가세…지난해 최초 70건 조제 돌파의약분업의 정착과 함께 의원, 약국의 증가세가 한풀 꺾이면서 이들 요양기관에 방문하는 일평균 환자수는 2005년을 기점으로 상승하는 경향을 보이고 있는 실정이다.건강보험심사평가원이 집계한 연도별 내원일수와 요양기관 현황을 비교한 결과, 지난 2002년 69.4건이던 약국 당 일평균 조제건수는 기관 수 증가와 함께 2003년 65.1건, 2004년 64.9건 등으로 줄어들었다.그러나 약국 당 일평균 조제건수는 2005년부터 반등을 시작해 65.6건, 2007년 67.7건, 2008년 68건으로 상승한데 이어 지난해에는 72.3건에 이르렀다.특히 약국 당 일평균 조제건수 증가가 직접적인 약국의 수입향상으로 연결되는 것은 아니지만 이 같은 증가세는 자연스럽게 기관 당 급여비 상승으로 이어져 의원, 약국의 평균 매출이 향상되고 있다는 점을 엿볼 수 있게 하는 대목이다.대한약사회 역시 약국 당 조제건수 증가를 전체 약국의 매출 향상과 직접 연결짓는 것에 대해서는 일정한 선을 그으면서도 전체 약국의 조제건수 증가에 대해서는 부정하지 않고 있는 상황이다.상위 20% 약국이 전체 급여비의 60% 독점…빈익빈 부익부 고착화그러나 분업 이후 약국의 급여비 규모 증가에도 불구하고 상위 일부 약국들이 전체 급여비의 절반 이상을 차지하는 현실로 인해 일선 약사들은 이 같은 성장세를 체감하기 힘들다는 반응도 나오고 있다.실제로 청구액 상위 20% 약국이 전체 약국 청구액에서 차지하는 비율을 보면 2002년 62.6%, 2003년 62.7%, 2004년 62.7%, 2005년 62.7%, 2006년 62.9%, 2007년 62.4% 등으로 무려 60% 이상의 비중을 보이고 있다.의원급도 상황은 크게 다르지 않아 지난 2008년 상반기와 2009년 상반기를 기준으로 상위 20%의 약국이 각각 전체 진료비의 49.3%, 49.8%를 점유하고 있는 것으로 나타났다.특히 약국의 경우 의원급에 비해 상위 20% 약국이 전체 급여비에서 차지하는 비중이 10% 가까이 높아 의원에 비해 약국 간의 격차가 더 크게 나타나고 있다는 점을 방증했다.민주당 백원우 의원은 지난해 국정감사에 이 같은 현상을 지적하며 "의원, 약국의 빈익빈 부익부 현상은 단순한 격차가 아닌 심각한 의료공급 불균형을 초래하는 것"이라고 지적한 바 있다.분업 10년만에 의원-약국 증가율 급감…무한경쟁 체제 돌입더욱이 의약분업 10주년을 맞는 시점에서 의원, 약국은 시장이 포화상태에 이르면서 사실상 무한경쟁 시대에 직면하고 있는 것도 사실이다.분업 직전인 1999년과 비교해 의원은 1만8737곳에서 2만7027곳으로,약국은 1만9336곳에서 2만1015곳으로 각각 57.5%, 8.6% 등의 증가율을 기록했지만 2006년 이후 개원율이 급격히 둔화되면서 증가세가 주춤하고 있기 때문이다.이는 의약분업 여파로 한 동안 의원, 약국의 급격한 개폐업이 이어졌지만 분업이 정착 단계로 접어들면서 시장에 미치는 영향이 줄어든데 따른 것으로 분석된다.실제로 의원급은 분업 직후인 2000년과 2001년 사이 8% 증가율을 보이며 한때 열풍이라고 불릴 정도로 높아졌던 개원 열기가 잦아들면서 지난해에는 전년 대비 1.8%의 증가율을 보이는데 그쳤다.약국 역시 2003년부터 2005년까지는 매년 450곳 이상이 증가했지만 2007년부터는 증가율이 크게 둔화돼 지난해의 경우 전년 대비 0.8%가 증가하는 등 사실상 개국률이 제자리 걸음을 하고 있는 실정이었다.다만 약국의 경우 의약분업 직후 시장이 급격히 재편되는 과정을 거치면서 2000년과 2001년 사이 약국이 무려 1176곳이나 감소하기도 했다는 점에서 2005년에서야 지난 1999년의 약국 수를 넘어섰다.총약제비 중 조제료 비중 급감…고가약·장기처방 증가 여파특히 약국 사회는 의약분업 직후 높아지는 약품비로 전체 약제비에서 차지하는 조제료 비중이 지난 2001년 38.86%에서 10여년 만에 24.38%까지 내려앉았다는 사실에도 주목하고 있다.조제료 비중 감소 자체가 약국의 수입감소를 의미하는 것은 아니지만 약제비 전체가 약국의 매출로 오해되는 상황이 종종 발생한다는 점을 감안하면 전체 약품비에서 차지하는 조제료 비중의 감소는 약국으로서 그리 반가운 대목은 아니다.연도별로 보면 지난 2001년 전체 약제비 가운데 38.86%의 비중을 보였던 조제료는 이후 비중이 급격히 줄어들기 시작해 2002년 34.07%, 2003년 31.02%, 2004년 29.32%로 20%대로 감소했다.2004년 이후에도 감소세 자체는 다소 둔화됐지만 2005년 27.75%, 2007년 25.78%, 2009년 24.38% 등으로 전체 약제비에서 차지하는 조제료 비중은 꾸준히 줄어들었다.여기에는 인구 고령화 및 만성질환자 증가에 따른 내원일당 투약일수 증가와 고가약 처방 등이 약품비 상승을 부추기면서 총약제비 자체가 큰 폭으로 증가한 것이 직접적인 영향을 미친 것으로 분석되고 있다.

최근 정부가 발표한 '국내외 제네릭 약가비교 연구' 결과는 일부 방법상의 한계에도 불구하고 중요한 시사점을 제공했다.연구책임자인 #권순만 서울대 교수는 "저가 제네릭 활성화와 사용량 통제 장치가 마련돼야 한다"고 제안했다.이 보고서에서는 실제 한국의 제네릭 가격이 절대가격만 비교하면 비교국가 16개 나라 중 하위권, 오리지널 대비 제네릭 약가비율도 중간에 위치한다고 분석했다.반면 종합적인 변수를 반영한 가격지수 비교에서는 약가수준이 상위권에 속했다.접근방식에 따라 다른 결과가 도출될 것을 전제하고 한국은 다른 나라에 비해 절가가격은 낮은 데 반해 가중평균가를 반영한 가격수준은 매우 높다는 얘기다.이는 다양한 약제비 절감노력에도 불구하고 약제비 관리에 실효성을 거두지 못하고 있음을 방증한다.권순만 교수가 고가 제네릭이 많이 사용되기 때문이면서 저가품목 활성화와 사용량 통제 필요성을 제안한 이유이기도 하다.그렇다면 해외에서는 어떤 제도로 약제비를 관리하고 있을까? 물론 각국이 각기 다른 제도적 툴을 운용하고 있다는 점은 환기해야 한다.박실비아 보사연 연구원은 "대부분의 선진국들은 약제비를 억제하기 위해 다양한 정책을 실시하고 있고, 제도 변화도 지속적으로 이뤄지고 있다"고 말했다.특히 "약가결정 방식 뿐 아니라 이후 사용량 정보를 활용한 총액관리에도 힘을 쓰고 있는 추세"라고 전했다.권순만 교수는 이중 제네릭 활성화를 위한 국가별 정책을 3개 유형으로 나눠 정리했다.미국과 독일, 노르웨이, 스웨덴, 스페인 등 5개 국가에 대해 '#참조가격제 또는 제네릭 #대체조제 의무화'를 통해 가장 강력히 제네릭 사용을 장려하고 있는 국가로 분류됐다.또 프랑스, 이태리, 벨기에, 호주, 대만, 네달란드는 '참조가격제 또는 제네릭 대체조제 장려' 정책을 채택하고 있는 국가들이다.반면 스위스와 영국, 오스트리아, 일본, 한국은 아직 이런 유형의 정책을 아직 수용하지 않았다.권순만 교수팀는 “비교결과 대체적으로 참조가격제 또는 제네릭 대체조제를 의무화하는 국가 그룹의 가격이 가장 낮은 것으로 확인됐다”고 평가했다.김영숙 건강보험공단 연구원은 OECD 국가의 약제비 관리방안을 정리한 흥미로운 보고서를 지난해 내놨다.'약제비 증가요인 분석 및 관리방안'이 그것인데, ▲의사를 대상으로 한 정책 ▲약사를 대상으로 한 정책 ▲환자본인부담제도 의약품 ▲가격규제 4개 유형으로 분류했다.김영숙 연구원의 보고서를 인용해 해외 국가들의 약제비 관리방안을 살펴봤다.◆의사를 대상으로 한 정책= 김영숙 연구원에 따르면 의사 처방행태에 대한 관리방안은 국가마다 다양하게 나타난다. 교육과 처방 가이드라인 개발.보급, 의약품 권장목록 혹은 선별목록, 의약품 사용평가, 처방예산제 활용 등이 그것이다.스위스와 캐나다의 경우 의료전문직이 처방행태에 영향을 미치는 노력을 수행할 책임이 있다고 판단해 정부 정책은 강제조치보다는 교육에 치중한다.스웨덴은 의약품·치료학위원회(DTCs)가 처방약의 1차 선택 권장목록과 치료 가이드라인을 개발하고 적정의약품 사용과 관련해 보건소에서 교육자를 파견, 의사들의 처방을 관리해왔다.김영숙 연구원은 그러나 "DTC의 노력은 효과가 크지 않으며, 권장 리스트에 대한 순응도는 재정적 인센티브와 연결될 때만 효과가 있는 것으로 나타났다"고 밝혔다.독일은 1993년 지역 일반의(GP)를 대상으로 집단처방예산제를 도입해 의사처방이 예산을 초과한 경우 제재를 가했다.이를 통해 수년 동안 처방건 수와 보험약제비가 감소했지만 진료의 질에 대한 효과 논란이 제기됐고 다른 의사의 처방행태로 인해 개인이 책임을 지는 집단 제재방식이 불공정하다는 지적에 따라 2001년부터는 개별목표 처방예산제로 변경했다.영국은 국제성분명으로 처방이 이뤄지고 있다. 또 임상진료 지침은 의료전문가에 의해 개발돼 의사의 임상현장에서 의사결정 지침으로 사용된다.캐나다는 진료지침을 심사하고 평가함으로써 의약품 처방과 사용에서 최적의 진료를 정의하고 이에 대한 사용을 촉진시키는 프로그램을 운용한다.이와 함께 스웨덴과 스위스는 제약사와 의료전문가들의 교육과 판촉활동에 대한 지침과 이를 제한하는 '코드 오브 굿 컨덕트'(code of good conduct)를 채택했다. 물론 스웨덴의 일부 주에서는 의사와 제약사간 직접 접촉을 금지하고, 다른 교육적 역할을 모색하고 있다.스위스의 경우 '질 서클'이 의사의 처방에 영향을 줄 수 있는 주요 방법으로 활용된다. 이는 5~8명의 의사와 1명의 약사가 자발적으로 정기 모임을 갖고, 집합적 증거기반 지침을 개발해 이를 진료 권고안으로 만든다.◆약사를 대상으로 한 정책=김영숙 연구원은 많은 국가들에서 환자가 동의하고 의사가 반대하지 않는 경우에 약사가 제네릭을 대체할 수 있도로 허용해 제네릭 활성화를 꾀하고 있다고 소개했다.스웨덴의 경우 의사가 처방전에 ‘대체불가’를 명시하지 않는 한 약사는 의무적으로 저가약으로 대체해야 한다. 독일도 강제 대체제도를 운영하고 있으며, 의사가 대체불가를 명시한 경우만 예외를 인정한다.헝가리는 저렴한 제네릭으로 대체할 것을 환자들에게 제안할 의무를 약사에게 부여했고, 환자는 이를 거절할 권리가 있다.◆환자 본인부담금 제도=소비자에게 의료비 일부를 부담케 해 불필요한 의료이용을 감소시키고 의료비 증가를 막기위한 노력이다.부담방식에 따라 정액제와 정률제로 나뉘는 데 김영숙 연구원은 의약품 특성별 상환율 차등화, 수급자별 본인부담금 차등화, 약가기준 본인부담금 차등화로 재분류했다.먼저 의약품 특성별 상환율 차등화는 필수의약품까지 억제하는 것을 방지하기 위해 효과가 적거나 비합리적인 약물사용에 초점을 맞춰 선택적으로 실시하고 있다.덴마크, 룩셈부르크, 스페인, 이태리, 포르투칼, 폴란드, 프랑스, 핀란드, 헝가리 등이 이 제도를 사용한다.수급자별 본인부담 차등화는 저소득층이나 취약계층, 중증질환 또는 만성질환자들의 접근성을 보호하기 위한 정책이다.일부 국가에서는 취약계층이나 만성질환자 등의 본인부담금 감면 정책을 취하고 있고 대부분의 국가들에서는 연령, 저소득층, 사회적 취약계층, 질환별로 경감 또는 면제 정책을 채택한다.약가기준 본인부담금 차등화 정책은 1989년 독일에서 시작돼 확산된 참조가격제가 해당된다.미국의 경우 제네릭 사용을 장려하고 소비자에게 선택권을 폭넓게 보장하면서 기업과의 거래에 구매력을 발휘할 목적으로 3층 본인부담제를 도입하고 있다.이를 통해 의약품 이용과 비용이 감소했지만, 저소득층 같은 취약계층의 의료이용 보장문제가 새롭게 대두됐다.◆가격규제= 유통마진 규제, 외국 가격참조, 국내 가격참조, 제네릭 약가연동, 경제성평가, 위험분담 합의, 가격-사용량 합의, 조달과 입찰 방식 등 유형과 방법이 매우 다양하다.스웨덴은 의약품에 대한 부가가치세가 없으며, 국영 독점소매약국체인 제도를 통해 낮은 수준의 등재가격을 달성했다.이중 OECD 국가들이 가장 많이 사용하고 있는 제도는 의약품의 상환가격을 제한하기 위해 외국 가격을 참조하는 방식이다.캐나다의 경우 제약산업의 혁신을 도모하고 국내 연구개발 제약사를 활성화시키기 위해 이 제도를 활용한다. 독일과 영국은 혁신적 신약에 대한 자유가격제를 실시한다.또 일부 국가들은 선별목록 등재시 국내 가격참조를 통해 제네릭 의약품의 가격을 규제한다. 프랑스에서는 2006년 이후 특허의약품의 특허가 만료되면 최소 50% 이하로 제네릭의 가격을 결정한다. 스위스에서는 비율이 30%로 더 낮다.호주는 1993년부터 의약품 상환에 경제성평가를 도입하고 있다. 그 이후로는 많은 국가들이 경제성평가를 가격결정 혹은 상환결정 과정에서 다양한 범위로 활용한다.프랑스의 CEPS는 예상 판매량이 높은 의약품에 대해 가격-사용량을 합의하며, 가격인하를 하는 대신 환급(리베이트) 할 수 있는 제도를 시행 중이다.스위스, 멕시코, 슬로바키아, 캐나다 등 많은 국가들은 병원 자체 규정집을 개발해 사용하고, 구매력을 높이는 방법으로 개별 혹은 집단적 구매를 하고 있다.미국 보훈부의 경우 제약사와 의약품 대량 계약 구매를 통해 전 지역의 수급자에게 표준화된 급여를 제공하고 동시에 낮은 가격을 추구한다. 뉴질랜드는 제네릭 가격경쟁을 촉진하기 위해 전자입찰제도를 도입했다.김영숙 연구원은 "2006년 약제비 적정화 방안 이후 (해외처럼) 국내에도 많은 변화들이 있었다"면서 "하지만 아직은 초기형태에 머무르고 있는 수준"이라고 평가했다.그는 대안론으로 의약품 유통거래 투명화 조치, 처방량 감소 및 제네릭 활성화 방안, 약제비 모니터링 방안 등 종합적인 관리 대책이 모색돼야 한다고 제안했다.특히 "의과대학의 성분명 처방교육을 장려하고 수련병원의 제네릭 처방률을 평가해 인센티브를 제공할 수 있는 정책방안을 마련해 의사가 자율적으로 처방량을 감소시키고 비용효과적인 제네릭을 처방할 수 있도록 처방행태 개선이 필요하다"고 강조했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

정부가 #시장형실거래가제를 들고 나온 이유는 의약품 유통투명화와 함께 급증하는 약제비를 제어하겠다는 목표가 근저에 깔려있다.그만큼 약제비 문제는 건강보험의 지속가능성을 모색해야 하는 현 시점에서 중요한 정책이슈다.실제 건강보험 약제비는 지난 10년간 약 3배 가량 폭증했고, 이는 #의약분업 실패 논리 중 하나로 지목되고 있다.정부 관계자는 그러나 "의약분업은 약값절감이 목적이 아니었던 만큼 약제비 문제와 연동시키는 것은 맞지 않다"고 잘라 말했다.이 관계자의 주장처럼 분업을 약제비와 연계시키는 것은 무리가 있어 보인다. 사실 정부의 영향 분석에서도 노인인구 증가와 의약품의 사용량 증가 등이 가장 큰 영향요인으로 지목됐다.하지만 분업초기 재정파탄 여파로 정부가 약값(약제비)을 낮추기 위한 정책대안을 내놨던 정황을 보면 연계성이 매우 근거리에 있음을 보여준다.변재환 박사는 "건강보험 약가제도는 의약품의 가격(과 사용량)을 통제하는 제도"라고 정의했다.실거래가상환제 도입 이후 모색된 이런 약제비 관리정책의 획기적인 변화는 세 번에 걸쳐 이뤄졌다.'재정파탄' 시기와 약가결정 시스템의 패러다임을 바꾼 2006년 '5.3 약제비 적정화 방안', 올해 2.16 '의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안'이 그 것이다.◆재정파탄시 3대 약가제도= 2001년 새해 벽두부터 건강보험에 광풍이 불어낙쳤다. 분업시행 반년만에 재정운영에 커다란 구멍이 생긴 것이다. 이른바 건강보험 재정파탄 사태는 이렇게 시작됐다.KDI는 당시 '의료보험재정 위기, 원인과 대책' 보고서를 통해 분업과정에서 나타난 제도적 오류와 왜곡이 급속한 재정악화를 야기했다고 분석했다.특히 전년대비 72%p 폭증할 것으로 예측된 외래진료비가 가장 큰 문제였다. KDI는 "의약계의 반발을 무마하기 위해 총 의료수가 누적기준을 49%인상하고 원외처방료, 조제료 등 일부항목이 과잉진료를 유발하는 방향으로 나아가 급격한 재정악화를 가져왔다"고 진단했다.또한 "진료비 억제정책의 핵심인 지불보상체계의 개혁을 포기한 것도 결정적인 원인"이라고 주장했다.KDI는 ▲중단기 대책으로 간이포괄수가제, 수가 재조정, 권장약품목록제 도입, 소액질환 본인부담강화, 공공의료 확충 ▲장기대책으로는 총액예산제, 공보험과 사보험의 균형적 이원화 체계 구축, 소액경질환에 대한 의료저축 구좌방식 도입 등을 개성방안으로 내놨다.한편으로는 의약계 등을 중심으로 약값 거품을 제거해야 한다는 목소리가 힘을 받았다. 분업직전 약값을 30% 이상 일괄 인하했던 제약계 입장에서는 황당할 수 밖에 없는 상황이었다.이런 여론과 정책진단에 힘입어 새 약가제도 도입 방안이 제안됐다. #참조가격제, #최저가실거래가상환제, #저가구매인센티브는 이런 배경에서 처음 이슈로 급부상했다.이태복 전 복지부장관.하지만 참조가격제와 저가구매인센티브제는 2002년 6월과 7월 각각 시행이 예고됐지만 반대여론에 밀려 좌초됐다.참조가격제의 경우 다국적 제약사들과 시민사회단체들의 반발이 특히 거셌다. 김홍신 신한국당의원은 같은 해 7월 대정부질의에서 참조가격제를 저지시키기 위해 미국 무역대표부와 다국적제약협회 등이 1년 동안 26차례나 압력을 행사했다고 주장해 파문이 일기도 했다.이 주장은 당시 복지부장관이었던 이태복 전 장관이 후일 언론을 통해 관련 사실을 인정하면서 다시 한 번 세간의 이목을 끌기도 했다.저가구매에 따른 인센티브를 50% 제공키로 했던 저가구매인센티브제 또한 참조가격제 논의에 휩쓸려 사라졌다.또 이태복 전 장관이 가장 힘을 쏟았던 최저가실거래가제는 2002~2003년 1년 동안 시범사업을 마지막으로 역사속으로 사라졌다.제약업계의 반발도 컸지만 규제개혁위원회에서도 지나친 규제라고 개선을 촉구했다.결국 재정파탄 3대 약가제도 도입논의는 이렇게 실패했다. 대신 다른 나라에 보험등재된 의약품 가격과 국내 가격을 비교해 가격을 인하하는 약가재평가제도가 같은 해 말부터 시행에 들어갔다.이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상임이사)은 여기서 간과해서는 안되는 제도가 'A7 참조가격'이라고 지적했다.A7약가제도는 의약분업과 함께 구성된 약제전문위원회에서 신약의 가격결정 근거로 공식화됐는데, 이 제도 때문에 신약은 물론이고 제네릭 가격거품이 마련됐다고 이 고문은 주장했다.실제 이 제도는 미국 등의 압력으로 1990년대 중반 비공식적으로 도입됐으며, 5.3 약제비 적정화 방안으로 무력화될 때까지 10년 이상 한국의 등재가격을 높이는 데 일익을 담당했다는 거다.◆5.3 약제비 적정화 방안= 이런 여파일까. 재정파탄 이후에도 약제비가 겉잡을 수 없이 증가하면서 우려를 낳게 했다.실제 정부발표 자료에 따르면 약품비는 전체 건강보험 재정의 30%에 육발할 정도로 성장했고, 증가율 또한 연평균 18%를 상회했다.유시민 전 복지부장관은 약제비 관리시스템에 대한 손질을 더 이상 미뤄서는 안된다고 판단해 대대적인 개혁조치를 내놨는데 일명 '5.3 약제비 적정화 방안'이 그것이다.이를 통해 약가등재 방식이 네거티브에서 포지티브시스템으로 전환됐고, 비용효과 분석 등을 근간으로 한 경제성 개념을 등재 및 가격결정에 본격 개입시켰다. 또 가격협상 제도를 도입해 가격과 사용량을 동시에 통제하는 장치도 새로 마련했다.이는 고가약 사용량 증가가 약제비 상승에 가장 큰 영향을 미쳤다는 분석에 따른 것이었다. 또 저가구매인센티브, 처방총액인센티브 등 정부가 현재 새로 도입을 예비한 제도들도 이 때 대안으로 제시했다.정부 측 한 관계자는 "이전에는 약가정책에 대한 종합판이 나온 적이 없었다"며 "아이템별로 현상을 분석하다가 종합적 대책을 마련했다는 점에서 획기적인 전환이었다"고 평가했다. 하지만 제약업계의 반응은 달랐다. 제약계 한 관계자는 "제도 도입을 위한 인프라도 충분치 않았고 정확한 데이터도 공개되지 않았다. 사회적 합의는 더더욱 없었다"면서 "곡학아세가 따로 없었다"고 비난했다.흥미로운 점은 2006~2007년 사이에 진행된 한미FTA 협상에서도 10조원밖에 되지 않는 손바닥만한 국내 제약산업, 그중에서도 약제비 적정화 방안이 핵심 의제 중 하나로 부상했다는 사실이다.유시민 전 복지부장관.유시민 전 장관은 당시 5.3조치를 양보할 생각이 없다고 버텼고, 이 정책들은 일부 시행이 지연되고 있는 제도들도 있지만 대부분은 현재 운용되고 있다.문제는 지금까지 실적만 보면 이 획기적인 조치가 별다른 성과지표를 내놓지 못했다는 데 있다. 정부는 약품비 비중을 2005년 기준 29.2%에서 2010년 24% 인하로 감소시켜 건강보험 재정 안정화에 기여토록 한다는 목표를 제시했다.하지만 건강보험심사평가원이 지난 4월 발표한 자료를 보면 약품비 비율은 2006년 29.4%, 2007년 29.5%로 계속 증가했고 이른 추세는 2009년에도 29.6%로 멈추지 않았다.정부는 이런 데이터를 시장형실거래가제 도입을 위한 포석으로 활용했다. 물론 3년이 지난 5.3조치에 대한 섯부른 재단은 하지 않고 있다.시민단체 한 관계자는 이에 대해 "5.3조치는 그 자체만으로 유의미한 정책이었지만 기등재약 목록정비 사업 등 핵심과제들이 지지부진하면서 성과가 나오지 않고 있다"면서 "시장형실거래가제로 또 다른 변명거리를 찾을 게 아니라 원칙대로 적정화 방안을 시행해야 한다"고 지적했다.박실비아 보사연 박사는 "선별목록제, 약가협상제 등 새로 도입된 제도를 지속적으로 발전시킬 필요가 있다"면서 "향후에는 의약품 사용 적정화에 대한 정책도 강화해 나가야 한다"고 제안했다.권순만 교수는 "현재 상황에서 5.3조치의 정책영향을 평가하기는 아직 이르다"면서 "5.3조치 이전에 등재된 의약품들, 특히 저가 의약품의 사용을 확대하는 방안을 모색하는 것이 우선적으로 고려돼야 할 것"이라고 말했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

실거래가제, 11년만에 '시장형'으로 탈바꿈오는 10월부터 실거래가상환제가 시장형실거래가제로 대체된다. 제도 시행 11년만이다.정부는 시장동기를 부여하는 방식으로 제도를 보완하는 것뿐이라고 주장하지만, 실거래가제가 약가마진을 인정하지 않는 데 반해 새 제도는 인센티브 외피를 빌려 의약품 구매에 따른 이익을 새롭게 제공한다는 점에서 전혀 다른 제도다.저가구매인센티브제의 다른 이름인 이 시장형실거래가제는 오늘(1일) 국무회의에서 의결되는 데로 곧 법령(건강보험법시행령)이 공포돼 10월 시행이 공고화된다.제약계 한 관계자는 "약가마진을 인정함으로써 의약분업의 또 다른 갈등소지가 될 수 있다"며, 분업 10년을 맞는 올해 이 제도가 정부 주도로 '무리하게' 도입된 배경에 의혹을 제기했다.병원은 원내조제 예외를 외치고 의원은 선택분업을 요구하는 마당에 이런 예외적인 조치로 분업의 안전성이 위협받을 수 있다는 우려에서다.정부 관계자는 그러나 "실거래가상환제와 분업이 아예 연관이 없는 것은 아니지만 기본적으로 약가마진 인정여부와 분업은 별개 사안"이라면서 "지나친 비약"이라고 일축했다.시장형실거래가제도 모형도.2전3기 제도화 성공…반대여론 여전히 압도적사실 실거래가제의 대안 또는 보완정책으로 이 제도가 제안된 것은 이번이 세번째다.저가구매 인센티브라는 이름으로 2002년 정부가 처음 내놨고, 2006년에는 강기정 열린우리당 의원이 개정입법안을 대표 발의해 쟁점이 됐다.저가구매제는 결국 2전3기로 시장형이라는 새 외피를 쓰고 제도화를 목전에 두고 있다.문제는 제도의 실효성에 의문을 제기하는 반대여론이 여전히 거세다는 데 있다. 이는 당사자들의 수용성을 기대하기 어렵고, 제도시행 과정에서도 많은 불협화음이 뒤따를 것임을 암시한다.정부는 새 제도가 도입되면 실거래가에 근접한 가격을 파악해 의약품 유통의 투명성을 제고시킬 수 있을 것이라는 '맹목적인' 기대를 갖고 있다.임종규 복지부 국장은 "요양기관이 싸게 사면 살 수록 인센티브가 더 커진다"고 설명하고 "과거에 불법적으로 챙겼던 마진을 앞으로는 인센티브로 정당하게 받으라는 얘기"라고 덧붙였다.정부 측 다른 관계자는 "리베이트 쌍벌죄가 발효되면 의약품 거래와 관련해 운신의 폭이 좁아질 수 밖에 없다"며 "100%는 아니어도 상당부분 행태 변화가 예상된다"고 기대했다."인센티브로 실거래가 파악? 넌센스 불과"의약품 거래 및 약가투명화 방안 문건.하지만 정부의 이런 기대는 '시장'에 대한 교과서적 원리에 착목한 것일 뿐 비현실적인 기대라는 것이 중론이다.게다가 정부는 지난 10년 동안 세 번에 걸쳐 이 제도 도입안을 꺼내놨지만 실제 작용 가능성에 대한 근거를 제시한 바 없다.이에 대해 김진현 서울대 교수는 "인센티브를 당근으로 제시하면 실거래가를 정확히 신고할 것이라고 믿는 것 자체가 넌센스"라고 의문을 제기했다.한나라당 여의도연구소장을 지낸 변재환 박사는 "큰 틀에서는 좋은 제도"라면서도 "마진을 100% 모두 취하게 하더라도 할인된 가격을 보고할까 말까 할 정도인데 30%를 환자에게 주면서 제도를 복잡하게 만든 것은 이해할 수 없다"고 꼬집었다.일본에서 검증된 제도를 모방한 것까지는 좋았는데 엉터리로 베꼈다는 얘기다.일본제도 엉터리로 모방…조사 의지 없어그는 "(과거 사례를 봤을 때) 신고한 가격은 믿을 수 없고, 믿어서도 안된다"면서 "정부 발표에서는 실거래가를 조사하겠다는 의지가 도무지 엿보이지 않는다. 제도만 바꿔놓고 제대로 조사가 이뤄질 수 있을 지 의심스럽다"고 지적했다.특히 요양기관과 국민이 혜택을 나눠 갖는다는 방식은 포퓰리즘적 '인기영합주의'거나 '전시행정'이라고 날 선 비판도 서슴지 않았다.변 박사의 주장처럼 정부안에는 시장원리 작동과 요양기관의 성실신고라는 맹목적 신뢰 외에 실거래가를 조사를 강화하겠다는 시스템적 접근 노력은 거의 찾아볼 수 없다. 다시 말해 '맹신'에 의한 함정에 빠져있거나 '면피용' 제도에 불과함을 스스로 인정하는 꼴이다.김 교수와 변 박사의 이런 주장들에 제약업계나 법률전문가, 경제계 단체들도 모두 공감했다.시장형실거래가제 입법안인 건강보험법시행령 개정안에 대해 제약협회-법무법인 세종, 다국적의약산업협회, 도매협회, 경실련, 전경련, 대한상의, 서울시약사회, 건강사회를위한약사회 등 8개 단체들도 이런 이유들로 반대 입장을 피력한 것이다.의사협회와 약사회는 입법안에 찬성입장을 밝혔다. 하지만 보험약가 일괄인하, 보험약가 인하분 수가반영, 의약품 원가정보 공개, 분업 재평가, 환자 본인부담금 차이로 인한 국민불신 해소 등을 조건으로 내세웠다.제약-경제계-시민단체 "시장형 폐기" 부동의 목소리의사협회 관계자는 반대하진 않지만 의원급에 대한 유인동기가 전혀 없다고 지적했다. 이 관계자는 " 대형병원이나 문전약국만 잘 되는 시스템에서 벗어나기 위해서는 제도 시행 전 의료전달체계 확립이 시급하다"고 강조했다.다른 정치적 이유로 정부안에 동의하는 모양새를 띠고는 있지만 속내는 그렇지 않다는 것을 방증한다.게다가 이들 단체들은 강기정 의원이 저가구매인센티브 입법안을 내놨을 당시, 공동성명을 통해 반대입장을 공개 표명했던 전례도 있었다.특히 약사회의 경우 서울시약사회가 다른 입장을 표명, 지도력에 흠집을 입었다. 정부 관계자도 "본인부담금 차액에 따른 약국가의 혼란 가능성 때문에 반대할 줄 알았는데 동의한다는 말을 듣고 놀랐다"고 말했을 정도다.정부 내부서도 의구심 "실효성 믿지 않는다"시장형실거래가제 도입계획을 발표하고 있는 임종규(좌) 국장과 박하정(우) 실장.이 제도에 대한 불신은 정부 내부에서도 존재한다. 1999년 실거래가상환제 도입 당시 실효성을 우려했던 공무원들처럼 시장형 제도 또한 내부 이견이 비등한 것으로 알려졌다.정부 측 한 관계자는 "사실 실효성을 믿지 않는다. 그렇다고 현행 제도를 그대로 둘 수도 없으니 어쩔 수 없는 상태에서 차악을 선택한 것”이라고 말했다.정부 산하기관 소속 한 연구원 또한 "작동 가능성은 낮다"면서 "실거래가를 파악하고 인하할 수 있다는 목표 달성이 어려울 것"이라고 내다봤다.무엇보다 당초 '의약품 거래 및 투명화 방안'을 설계했던 복지부 TFT에서 성분별 평균실거래가제와 동일성분함량 의약품 동일약가 부여 등 획기적인 정책안들이 논의됐음에도 불구하고, 최종 의사결정 단계에서 제약산업에 미칠 파급력과 반발 등을 감안해 중요한 장치들을 양보했다는 후문이다.실제 정부 측 한 관계자도 이에 대해 "핵심적인 장치들이 빠진 게 사실"이라고 인정했다.이 같은 사실은 오는 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제가 제도시행 초반부터 저항에 부딪쳐 또 다시 개선 논란에 휩싸일 가능성이 크다는 것을 밝히 보여준다.한 제약사 관계자는 "6개월에서 길면 1년이면 바닥을 드러낼 게 뻔하다"고 전망하고 "지금의 갈등과 제도 개선을 위한 제반 노력을 감안하면 황당할 뿐"이라고 말했다."시장형제도 하나만 보지 말고 전체를 봐야한다"물론 반대론 일색만은 아니다.조재국 보사연 선임연구위원은 "부정적인 면도 있을 것으로 안다"면서 "그렇다고 고시가로 다시 회귀할 수는 더욱 없으니 부분적인 장점을 원용해 충분히 시도해 볼 만한 제도"라고 응원했다.이의경 숙명여대 약대 교수도 "긍정적인 것도 많고, 우려스런 것도 많지만 그나마 차선책으로서 이 제도가 유의미 할 것"이라고 말했다.이 교수는 다만 "정부의 시행의지가 가장 중요하며, 이 제도를 보완하기 위한 추가적인 노력도 필요하다"고 주문했다.정영기 보험약제과 서기관은 "시장형실거래가제도 하나만 두고 볼 일이 아니다"라며 "5.3 약제비 적정화 방안 이후 도입된 다른 제도들, 그리고 앞으로 새로 도입할 저가약 처방 인센티브 등과 연동해서 보면 분명히 진전된 결과가 나올 것"이라고 내다봤다. 실거래가상환제 "한때는 분업영웅…이젠 리베이트 주범" 실거래가상환제는 1999년 11월15일 전격 시행됐다. 제도의 파급력만큼이나 반발도 거셌지만 제약업계와 시민사회 단체의 지지가 역풍을 막을 버팀목이 됐다.무엇보다 정부는 이 제도를 활용해 의약분업 추진의 토대를 마련하고자 했다. 의약사가 약값에 대한 미련을 갖지 않도록 제도적으로 마진을 없애버린 것이다.당시 정부가 내놓은 실거래가제 정책목표는 의약시장의 건전성 조성, 과잉투약 등 오남용 방지, 우수한 의약품 사용유도, 품질경쟁 유도 및 연구개발 투자 장려, 음성적 거래(리베이트 등) 제거 등이었다.하지만 이 제도가 제대로 작동되지 않아 요양기관이 부당이득을 챙기고 보험재정에 부담을 주고 있다는 데는 모두가 공감한다.이 때문에 변재환 박사는 "실거래가상환제가 아니라 상한가(고시가) 상환제에 다름 아니다"라고 말했다.실제 감사원 자료에 따르면 2006년 요양급여비를 전산 청구한 4만5242개 요양기관의 상한가 대비 실거래가 청구율이 99%에 달했다. 특히 약국은 99.97%로 사실상 '상한가' 청구가 일반화됐다.권순만 서울대 교수는 "실거래가제는 경제학적 개념에서보면 처음부터 말이 안되는 제도였다"고 지적했다.정부 또한 이 점을 누구보다 잘 알고 있었다. 실거래가제는 의약품 거래투명성과 실거래가 파악을 통한 약가거품(가격인하) 제거로 이어져야 하는 데 어느 것 하나 제대로 성과가 나오지 않았기 때문이다.김성옥 건강보험연구원 박사는 '보험약가제도 합리화 방안' 연구보고서에서 "정부는 2000년 이후 실거래가 조사를 통해 가격인하한 품목 수는 1만5000품목으로 이로 인한 절감액은 약 2600억원으로 추정한다"고 소개했다.지난 달에도 복지부는 같은 조사를 통해 360개 보험약의 약가를 조정했지만 평균 인하율은 0.72%, 추정 재정절감액은 21억원에 불과했다.정부는 실거래가제의 이런 한계를 개선하기 위한 대안으로 지난 2월 시장형실거래가제 도입방안을 제안했다.저가구매에 따른 인센티브를 요양기관에 제공해 유인 동기를 부여하는 한편 의약품 거래의 투명성을 제고한다는 정책목표도 내놨다.또 저가구매에 따른 혜택을 요양기관과 환자가 7:3으로 공유할 수 있다는 '립서비스'도 곁들였다. [공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

심야응급약국, 안전한 의약품 복용과 구매 불편 해소의 접점의약품 약국 외 판매가 논란이 되는 것은 비록 일반약이라고 하더라도 안전한 복용을 위해서는 약사의 판매가 전제가 돼야 한다는 주장과 심야시간대 약국에서는 의약품을 구입할 수 없다는 입장이 충돌하고 있기 때문이다.'셀프 메디케이션' 차원에서 안전성·유효성이 확보된 일반약은 국민들이 자체적인 판단 하에 복용할 수 있다는 측면도 고려돼야 하지만 사실상 일반약 약국 외 판매 주장의 출발은 국민들이 필요한 때에 약국에서 의약품을 구매할 수 없다는 것에 기인한다.이를 감안하면 심야응급약국은 일반약 약국 외 판매를 영구적으로 저지하는 대안은 아니라도 하더라도 약사 사회의 입장과 국민 여론의 출동을 해소할 수 있는 접점에 있는 것이 사실이다.약사회는 6.2 지방선거 이후로 경제부처를 중심으로 한 일반약 약국 외 판매 의지가 일시에 분출될 것으로 예상하고 있다.특히 심야약국을 이용한 국민들의 반응이 심야약국을 찾는 불편보다는 의약품을 구매할 수 있었다는 안도감에 집중돼 있다는 점은 심야응급약국이 일반약 약국 외 판매 저지의 첨병 역할을 할 수 있다는 것을 보여준다.약사회 박인춘 부회장은 "국민들에게 새벽에도 의약품 구매할 수 있다는 인식을 심어주는 것이 중요하다"며 "실상 심야시간대 의약품 구매 요구가 크지 않더라도 필요한 시점에 국민들이 구매를 하지 못했을 때 느끼는 불만을 줄이는데 초점을 맞춰야 한다"고 강조했다.재정적·제도적 지원 없는 심야응급약국 요원…약사회 '고심'그러나 심야응급약국 운영이 현실화되기 위해서는 넘어야 할 산들이 만만치 않은 것 역시 사실이다.현재 운영되고 있는 심야약국들을 심야응급약국으로 지정하는 방안은 제외하더라도 사정이 여의치 않는 지역에 새롭게 심야응급약국을 구축하기 위해서는 재정 지원을 포함한 제도적 지원이 필수적으로 수반돼야 하는 상황이다.재정적 지원이나 이를 뛰어넘는 운영 동기 없이는 특정 약국에 심야응급약국 운영을 요구하는 것은 일방적인 희생을 강요하는 것으로 현실성이 저하될 수 밖에 없다는 것이 일선 약사들의 판단이다.24시간 약국을 운영 중인 강남의 장경현 약사는 "경제적 동기가 수반돼야 심야약국 운영도 가능하다"며 "이를 외면한 채 심야응급약국을 강행할 바에는 국민을 대상으로 상비약 갖추기 운동을 전개하는 것이 훨씬 효과적일 것"이라고 말했다.현재 복지부는 심야응급약국 운영 예산 지원에 대해서는 선을 긋고 있다는 점에서 심야응급약국 운영에 재정이 투입되야 한다면 이는 한시적으로라도 약사 사회가 감당해야 할 몫이 될 것이라는 예상이 지배적이다.대구 심야약국이 사실상 손해를 보면서도 2년 동안 유지될 수 있었던 것 역시 회원들이 각출한 금액으로 매달 500만원에 이르는 금액을 지원하고 있기 때문이다.다만 일부 지역 약사회에서는 예산 상의 이유를 들어 심야응급약국 지원에 난색을 표하고 있다는 점에서 약사회가 개별 약국에 대한 재정적, 제도적 지원을 어떤 방식으로 이끌어 내느냐는 심야약국운영의 현실화 여부를 가르는 가장 큰 과제가 될 공산이 크다.대구시약은 매년 이사회를 통해 심야약국 보조금을 결정하고 있다. 개설 초기 회원당 15만원에 이르던 납부금이 현재는 3만원으로 낮아진 상황이다.포항시약의 경우 과거 전국적인 심야약국 도입 움직임에 맞춰 회원 약국 가운데 한 곳을 24시간 약국으로 지정했지만 근무약사 인건비 부담 등으로 인해 3개월 만에 운영이 중단된 바 있다.경상북도약사회 한형국 회장은 "포항시약 회장 시절 24시간 약국을 지정해 3개월 동안 운영해 봤지만 매월 300만원 정도의 손해가 발생했다"며 "약사회나 지자체, 정부 등의 재정적 지원 없이는 운영이 어렵다는 사실을 확인했다"고 지적했다.서울시 분회장협의회 회장을 맡고 있는 강서구약사회 최두주 회장은 "근무약사 인건비 등을 감당할 수 있는 재정 지원 없이는 지역별 심야응급약국 운영은 사실상 불가능하다"며 "분회 차원에서 이를 감당하기도 어렵다는 점에서 고민스러운 것이 사실"이라고 말했다.약사회, 지방선거 후보 공약에 '심야응급약국 지원' 포함 추진약사회 국민불편해소TF 차원에서 심야응급약국에 대한 지원을 이끌어 내기 위한 움직임이 일고 있는 것도 이를 감안한 결과이다.현재 TF에서는 서울 등 수도권을 중심으로 지방선거 출마 후보 공약에 심야응급약국에 대한 혜택을 제공하는 방안을 포함시키기 위한 작업을 진행하고 있다.서울 등 수도권 자치단체가 조례 등을 통해 심야응급약국에 대한 인센티브를 제공하는 근거를 마련할 경우 다른 지자체 역시 국민 불편 해소라는 목표 하에 자연스럽게 이를 검토할 수 있다는 판단에 따른 것이다.자문위원 자격으로 TF에 참여하고 있는 서울시약사회 민병림 회장은 "명확하게 밝힌 단계는 아니지만 서울시장 후보 공약에 심야응급약국에 대한 인센티브 부여를 포함시키는 방안을 논의하고 있다"고 밝혔다.경북도약 역시 포항시 등 규모가 큰 지자체를 중심으로 대국민 서비스 향상을 부각시켜 심야응급약국에 대한 보조금 및 홍보 활동 등을 지원받는 방안을 적극 검토하고 있다.한형국 회장은 "선거 이후 지자체장들과의 접촉을 통해 심야응급약국 운영에 필요한 자금을 보조받는 방안을 추진할 것"이라며 "지자체가 아니라면 중앙회 차원에서라도 특별회비 등을 통해 심야응급약국 운영을 보조할 수 있는 방안이 마련돼야 한다"고 강조했다.이와 함께 TF는 현재 병원 응급실의 경우 정부 차원의 지원을 받고 있다는 점에 부각시키는 등 심야응급약국에 대한 정부 차원의 재정적 지원을 확보하기 위한 정책 제안도 지속한다는 방침이다.약사회가 도입을 추진하고 있는 심야약국의 명칭을 '심야응급약국'으로 확정한 배경에는 이 같은 재정적 지원을 위한 고려도 깔려있는 것으로 보인다.약사회 김영식 약국이사도 "국민 불편 해소 차원에서 심야응급약국 운영에 대한 복지부와 약사회의 공감대는 형성됐다"며 "차후 심야응급약국 운영에 필요한 건의사항들을 정리해 건의할 예정"이라고 말했다.심야응급약국 근무약사 구인난…회원 당번제 근무도 '검토'심야응급약국에 대한 재정 지원과 함께 실제 심야시간대 근무약사를 찾는 것 역시 만만치 않은 문제라는 지적도 나오고 있다.현재 약사회는 유휴 근무약사 확보를 통해 심야응급약국에서 근무할 약사들을 충원한다는 계획을 세우고 있지만 연중 무휴로 운영돼야 하는 심야응급약국의 공백을 최소화 하기 위해서는 장기적인 인력수급 대책이 마련돼야 한다는 것이다.이로 인해 국민불편TF 내에서는 심야응급약국 지정이 어려울 경우에는 약사회관 내에 심야약국이나 의약품 취급소를 개설해 회원들이 당번제로 근무를 하는 방안도 운영 방안 가운데 하나로 제시하고 있다.다만 약사회관 내에 의약품 취급소를 개설하거나 이를 약사들이 순번제로 운영하는 방안은 법률적인 검토도 거쳐야 하는 상황이다.서울시약 김호정 약국위원장은 "연중 무휴로 운영되는 심야응급약국의 근무약사를 구하는 것도 만만치 않을 것"이라며 "자칫 하면 휴일 심야시간대 근무의 경우 개인 약사가 떠 안아야 하는 상황이 발생할 수 있다"고 우려를 표했다.김 위원장은 "결국 심야응급약국 운영은 취지를 떠나 실제 누가 이를 감당하느냐의 문제"라며 "유동 인구가 많은 장소를 지정해 약사회가 경영 지원을 하면서 전체 회원이 순번제로 운영하는 형태도 고려해야 한다"고 말했다.심야응급약국, 불법행위 '관리'…방범체계 구축 필요대구 심야약국에는 약사의 안전을 위한 철망을 마련했다.이와 함께 일선 약국가에서는 심야응급약국 운영에 따른 철저한 약국 관리가 수반돼야 한다는 의견들이 주를 이루고 있다.심야응급약국의 경우 운영 상의 다양한 어려움으로 인해 자칫 불법행위의 유혹에 빠지기가 쉽고 이 경우 일반약 약국 외 판매 여론을 저지하기 위해 도입한 방안이 오히려 약국의 전문성을 훼손하는 결과를 초래할 수 있다는 것이다.실제로 약국가에서는 일부 심야약국의 불법행태로 인해 인근 약사들이 지역 내에 심야약국이 운영되고 있다는 사실을 고객들에게 홍보하기를 주저하는 사태가 발생하고 있다는 우려도 나오고 있다.지역 약사회 관계자는 "심야약국과 인근 약국들이 상호 신뢰감이 형성된다면 적극적인 홍보도 이뤄질 수 있을 것"이라면서도 "심야약국들에 대해 마냥 홍보만 하기에는 다소 걸리는 부분이 있다"고 말을 아꼈다.그는 "특정 약국을 심야응급약국으로 지정해 운영한다면 일반약 판매가 문제 등에 대한 논의도 진행돼야 한다"고 역설했다.심야응급약국이 약사회관 등이 아니라 특정 약국을 지정하는 방식으로 운영된다면 이들 약국의 방범 문제도 신경을 써야 할 부분이다.심야약국 취재결과에서도 확인바 와 같이 유동인구가 많다고 하더라도 새벽 3시가 넘어가면 급격히 인적이 뜸해진다는 점에서 취약시간대 심야약국은 범죄의 위험에 고스란히 노출될 수 있기 때문이다."약사회·회원들 의지 없으면 심야응급약국 도입 공염불"이처럼 산적한 해결과제를 극복하고 심야응급약국을 현실화 시키기 위해서는 제도적 지원과 함께 약사회를 중심으로 지역 약사회와 회원들의 실천 의지가 반드시 뒷받침돼야 할 것으로 보인다.약사 직능의 전문성을 지키기 위해 일정한 희생을 감내한다는 공감대가 약사 사회 전체에 형성되지 않는다면 심야응급약국 도입은 지난 2007년의 전철을 밟을 가능성이 크기 때문이다.그럼에도 불구하고 약사회 집행부 내에서조차 심야응급약국 도입의 긴급성에 대한 온도차가 발생하고 있다는 점은 우려스러운 부분이 아닐 수 없다.실제로 약사회 국민불편해소TF가 지난 4월 초부터 구성, 운영되고 있음에도 불구하고 시·도약사회장들에게 심야응급약국 도입 필요성 및 방향성을 설명하는 중앙회 차원의 자리는 5월 27일로 예정된 시도약사회장 회의가 처음이다.약사회 국민불편해소TF팀장을 맡고 있는 구본호 수석 정책기획단장구본호 국민불편해소TF 팀장은 "심야응급약국 도입은 예산 문제 등 다양한 과제를 해결해야 한다는 점에서 시·도약사회장 및 분회장들의 뒷받침이 필수적"이라며 "회원들을 설득하지 못한다면 3년 전과 별 다른 차이가 없을 것"이라고 예상했다.구 팀장은 "국민들의 의약품 구매 불편을 해소하는 것은 약사 면허가 가지는 권리이자 의무"라고 하고 "심야시간대에 어떤 약사가 나서 의약품을 판매하겠느냐는 말은 약국 외에 일반약을 내어주자는 말과 다르지 않다"며 회원들의 동참을 당부했다.하영환 전 약국이사은 "약사회가 나서 시·도약사회장들이 책임감을 가지고 움직일 수 있도록 기반을 다지는 작업을 선행해야 한다"며 "집행부가 이를 현실화 시키겠다는 의지 없이는 심야응급약국 도입은 요원하다"고 평가했다.시민단체, 심야응급약국 도입에 '냉소'…지역별 격차 해소도 숙제약사회가 전국 50곳의 심야응급약국 운영 시범사업을 현실화시킨다고 해도 여전히 문제는 남아있다.시민단체들은 약사회 차원의 심야응급약국 도입을 대국민 서비스 강화보다는 업권을 사수하기 위한 조치로 판단하고 여전히 싸늘한 시선을 보내고 있는 실정이다.지난 2007년 약사회가 24시간 약국을 운영하겠다고 발표한 당시에도 경실련은 보도자료를 통해 24시간 약국이 일반약 약국외 판매의 필요성을 부정하는 방안이 결코 될 수 없다고 지적한 바 있다.경실련 김진현 보건의료위원장(서울대 교수)은 "겨우 50곳의 심야응급약국을 운영하는 것은 눈가리고 아웅하는 것"이라며 "약사들의 이권을 위해 국민들에게 희생을 강요하는 심야응급약국 도입을 절대 긍정적으로 평가할 수 없다"고 질타했다.이는 약사회가 심야응급약국 50곳을 도입한 것으로 국민적 불편을 해소했다고 자위하기 보다는 심야응급약국 확대 등 대국민 서비스 강화를 위한 방안들을 지속적으로 강구해야 한다는 점을 보여주는 대목이다.실제로 인구 밀집도가 높은 대도시에 비해 도 단위의 경우 심야응급약국을 도입한다고 하더라도 국민들의 접근성이 크게 저하될 수 있다는 점에서 심야응급약국 운영의 효과가 제대로 발휘되지 못할 수 있는 실정이다.이에 대해 약사회는 우선적으로 심야시간대 의약품 구매 요구도가 높은 대도시를 중심으로 심야응급약국을 도입하고 평가를 거쳐 이를 확대해 나간다는 계획이다.시·도약사회장 간친회장을 맡고 있는 홍종오 대전시약사회장은 개인적 의견을 전제로 "도 단위의 경우 군별로 상당한 지리적 격차를 보여 군별로 심야응급약국을 설치하는 것으로 인식되면서 도약사회장들이 난색을 표하기도 한다"고 분위기를 전했다.경실련은 지난 2007년 약사회의 24시간 약국 도입을 비판하며 일반약 약국 외 판매를 요구한 바 있다.홍 회장은 "소수의 약국을 지정한다고 하더라도 도 단위는 거점을 정하기도 상당히 애매한 상황"이라며 "이는 광역시 등과 다른 도약사회의 현실적인 문제"라고 지적했다.다만 약사회는 심야응급약국 시범사업을 우선 실시하고 이에 대한 평가를 통해 개선점을 보완한 후 전국 확대 사업을 전개하는 것이 타당하다는 입장이다.강원도약 김준수 회장은 "농촌과 도시는 생활 패턴의 차이로 심야시간대 일반약 구입에 대한 요구도가 다를 수 있다"며 "심야응급약국이 극히 제한적으로 필요한 상황에서까지 이를 적용하는 것은 무리가 있다"고 판단했다.