정부의 다각적인 약가 옥죄기 정책에도 불구하고 약제비 적정화 방안은 중요한 결점을 남겼다.2007년부터 매년 약품비 비중을 1%씩 낮춰 2010년에는 24% 수준에 맞추겠다는 야심찬 계획은 수포로 돌아갔다.◆적정화 방안을 바라보는 시선들=전문가들은 약제비 적정화 방안의 취지에 대해서는 전반적으로 동의하지만 정부의 정책의지에 대해서는 의구심을 나타냈다.약품비 비중은 의약분업 직후 23.5%에서 적정화 방안이 발표된 2006년에는 29.4%까지 치솟았고, 2010년까지 소폭의 증감을 반복하면서 29% 선을 유지했다.의약품정책연구소 #한오석 소장은 "5.3 정책은 요란했지만 성과는 미진했다. 제약사는 죽겠다고 하는데 약품비 비중도 줄이지 못했다"고 혹평했다.등재 품목수도 기등재약 목록정비 사업이 지연 변경되면서 목표를 달성하지 못했다.정부는 당초 1만개 이내 수준에서 목록을 정비하려고 했지만 2007년 첫 해 5000여 품목을 퇴출시켜 1만4900품목으로 축소시킨 이후 올해 1월 현재까지 1만4000개를 유지하고 있다.서울대 #김진현 교수는 "정부의 정책의지가 퇴색되면서 목록정비의 실효성은 더 이상 기대하기 어렵게 됐다"고 지적했다.무엇보다 약품비 절감과 목록정비의 주요 수단이었던 기등재약 목록정비 사업의 난항은 약제비 적정화 방안의 최대 패인 중 하나로 꼽혔다.서울시립대 #허순임 교수는 "5.3조치 당시 목록정비가 얼마나 큰 이슈였나. 지금은 사실상 유명무실화됐다"고 평가했다.이에 대해 복지부 보험약제과 #류양지 과장은 "제도의 취지를 살리면서 실효성을 확보하기 위해 시행 과정에서 일부 변경이 있었던 것은 사실"이라면서 "하지만 적정화 방안의 실패를 논하기는 아직 이르다"고 말했다.기등재약 목록정비 사업이 신속정비 방식으로 전환돼 본격적인 효과가 나타나기 시작했고 의원 외래처방 인센티브, 시장형실거래가제 등 새 제도들이 시행 초기인 만큼 평가를 잠시 뒤로 미루자는 이야기다.심평원 약제기획부 #송재동 부장은 "적정화 방안 시행 이후 약제비와 진료비 증가속도가 역전됐다. 24% 목표에 도달하지 못했지만 약제비 증가율이 둔화된 것은 분명한 성과"라며 반론을 제기했다.◆새로 제기된 논란=하지만 약제비 적정화 방안 시행이후 나타난 오리지널 사용 증가 경향은 설명하기 어려운 난제로 부상했다.심평원이 한나라당 윤석용 의원실에 제출한 자료를 보면, 우선 청구액은 최고가약과 최고가를 제외한 의약품의 점유율 차가 2005년 57.7% 대 42.3%, 2006년 56.5% 대 43.5%로 격차가 좁혀지다가 2010년에는 61.7% 대 39.3%로 더 커졌다.마찬가지로 사용량 점유율도 같은 기간 55.1% 대 44.9%에서 53.4% 대 46.6%로 줄었다가 2010년에는 59.2% 대 40.8%로 격차가 더 벌어졌다.청구액 뿐 아니라 사용량에 있어서도 최고가 오리지널이 활개쳤다는 이야기다.제약계 한 관계는 "약제비를 줄인다고 하더니 결국 오리지널만 살찌웠다. 약제비 절감 정책이 아니라 제네릭 말살정책"이라고 주장했다.민주당 관계자는 "당황스런 결과다. 개별 품목의 가격조정에만 집중하다보니 중요한 부분을 놓쳤다고 볼 수 있다"고 진단했다.정부와 전문가들은 외부효과를 원인으로 추정했다.건강보험공단 #이평수 전 상무는 "오리지널이 더 좋은 약이라고 믿는 의사들의 신념과 의약분업에 대한 반발이 작용한 것으로 보인다"고 말했다.복지부 보험약제과 류양지 과장도 "오리지널 선호 경향과 생동파동 이후 잔존한 불신의 여파로 보이지만 원인은 다각적으로 분석해 볼 필요가 있다"고 말했다.상지대 #배은영 교수는 "사실 오리지널 사용을 자극할 만한 요소는 없다. 분업에 대한 반발은 이미 상쇄됐다고 봐야 한다. 남은 것은 생동문제가 될 수 있는데 중요한 것은 제네릭 사용을 자극할 만한 제도적 기반이 부족한 것 아니겠느냐"고 반문했다.제약계 다른 관계자는 "원인분석이 선행돼야 하겠지만 고가약 사용을 억제하고 저가 제네릭 사용을 늘릴 수 있는 방안을 우선 검토해야 한다. 가격만 놓고 실랑이 할 때가 아니다"고 주장했다. 약제비 적정화 방안이란? ?????? ????ȭ ?????? ??ǥ?ϰ? ?ִ? ???ù? ?? ??????????.약품비 관리체계를 합리화하고 의약품 적정사용을 유도한다는 목표로 2006년 5월 3일 발표돼 같은 해 12월29일부터 시행됐다.유시민 전 장관의 정책의지가 없었다면 도입되기 어려웠을 것이라는 평가가 나올만큼 많은 제도상의 변화들이 생겨났다.선별등재시스템, 약가협상제도, 특허만료약 약가조정, 사용량-약가연동제 등이 한꺼번에 도입됐다.5.3 조치에서 제안됐던 저가구매 인센티브는 시장형실거래가, 처방총액인센티브는 의원 외래처방 인센티브라는 이름으로 뒤늦게 지난해 10월부터 시행됐다.이에 대해 상지대 배은영 교수는 "가장 중요한 변화는 의약품 등재와 가격책정시 비용에서 가치 중심으로 패러다임이 전환됐다는 점이다. 포지티브 리스트제 도입의 성과"라고 의미를 부여했다.제약협회 관계자는 "약가책정에 있어서 비합리적 요소들이 자료와 근거에 입각한 데이터 싸움(논쟁)의 장으로 전환됐다. 시험기간이자 세련되어 지는 과정이었다"고 평가했다.

제약산업이 '아우성'이다. 정부가 추가적인 약가인하 방안을 추진한다는 이야기가 돌면서 위기 의식이 한층 고조되고 있다.제약협회는 내부 분석결과 올해부터 2013년까지 3조원 상당의 매출손실이 예상된다고 최근 발표했다. 전체 약품비 총액의 25% 규모다.가장 큰 위협요인은 #시장형실거래가제도와 #기등재약 목록정비로 각각 1조1000억원과 1조원 이상으로 손실액을 추계했다.또한 정부가 약가산정기준을 10% 가량 더 낮출 경우 9571억원의 추가 피해가 우려된다고 목소리를 높였다.이렇게 가면 R&D 투자가 위축되고 '의약주권'을 상실할 수 있다고 우려했다. 약가를 추가 인하하지 말라는 이야기다.정부 약가정책에 대한 제약협회의 '포지션 페이퍼' 중 일부내용.다국적의약산업협회도 한국 정부의 약가정책에 불만을 제기하고 나섰다. 최근 열린 '글로벌 제약사의 국내 R&D 투자현황 및 확대 방안' 간담회에서 신약의 혁신적 가치를 인정해 달라고 주문했다.외국가격과 국내가격을 참조해 약가를 산정할 경우 예상 수익의 현재 가치가 13.47% 감소한다면서 제약사들의 R&D 투자에 부정적인 영향을 미치고 있다고 주장했다.접근방식이 다르기는 하지만 양 협회가 지적하는 공통분모는 보험의약품의 상한가(가격)다. 제약업계는 정부가 약제비 억제정책을 펴면서 정작 중요한 처방권자의 영역인 '적정사용' 부문은 건드리지 않고 약값만 인하시킨다고 볼멘소리다.사실 보험약가 인하는 약제비 감소효과를 즉각적으로 나타낼 수 있는 방법이다.시장형실거래가, 기등재약 목록정비, 특허만료약 약가조정, 사용량약가연동제, 리베이트 약가인하 연동제 등 현재 운영중인 약가사후관리제도는 제약업계에 부담을 안겨준다.주력 품목의 가격이 인하될 경우 당장 매출액 감소로 직결되고, 장기적으로는 사업성 악화를 초래할 수 있기 때문이다.특허가 만료되면 추가 이익을 포기하는 데 익숙한 다국적제약사는 신약의 등재가격과 사용량과 연계한 약가인하에 불만이 더 크다.이들은 한국의 신약 등재가격이 약제비 적정화 방안 시행이후 선진국의 30% 대 수준까지 떨어졌다며 울상이다.약제비 증가요인 기여도 분석(심평원).정부의 약가 억제정책의 효과는 연구자료에서도 확인된다. 심평원 장선미 연구원 등이 지난해 수행한 '약제비 증가 기여율 분석결과'를 보면 2005~2009년 평균 약품비 증가율은 12.83%였다.기여도는 사용량이 13.15%로 결정적인 역할을 한 반면, 가격은 -1.12%로 나타났다. 2006년 약제비 적정화 방안 당시에도 2003~2004년 약품비 증가율은 13.7%로 기여도는 사용량이 10.43%로 가장 큰 반면, 가격은 -0.67%를 기록했다.정부의 다각적인 약가인하 정책으로 약제비 증가율에 미치는 가격의 영향력은 두 배 가까이 축소된 셈이다.제약협회 관계자는 "약가산정기준은 수차 조정돼 왔고 지난해부터는 최대 54%까지 인하한 방안이 시행되고 있다. 기등재약도 목록정비를 통해 3년내 잔디깎기가 끝난다. 이런 상황에서 가격의 높고 낮음을 이야기하는 것은 난센스"라고 주장했다.그는 "제네릭이 많을수록 오리지널 등 최고가약의 시장점유율이 낮아진다. 약값을 절감하는 게 목표라면 일정 수준의 제네릭 가격보장은 필수적"이라고 강변했다.제약업계의 이런 주장에 이견도 만만치 않다. 전문가들은 제한적이지만 서울대 #권순만 교수의 연구를 통해 한국의 보험약가가 다른 나라에 비해 비싸다는 것은 이미 입증됐다고 입을 모았다.약가 거품을 없애기 위한 산정기준 추가 조정이 불가피하다는 것이다.심평원 심사평가정책연구소 #최병호 소장은 "거품 정리 필요성에는 대부분 동의하고 있다. 국내 제약산업이 어려워질 수 있지만 불합리한 부분은 개선돼야 한다"고 말했다.제약업계가 주장하는 예상 피해액이 부풀려졌다는 반론도 나온다. 제약협회는 시장형실거래가로 인한 손실분을 분석한 자료에서 할인율을 오리지널 3~5%, 제네릭은 35%로 추산해 초기 1년 5712억원 매출손실, 2012년도 약가인하 금액은 5361억원 규모가 예상된다고 주장했다.하지만 지난 2월 심사결정분 기준 평균 인하율은 2.05%에 불과했다. 이 조차 인하폭 20% 면제와 R&D 특례에 따른 감면율을 감안하면 더 낮아질 수 있다.시장형실거래가제의 효과를 판단할 만한 유의미한 결과는 오는 9월 이후에나 나올 것이라는 게 정부의 예측이지만 이런 기조라면 약가인하 효과는 오히려 미미한 수준에 그칠 수 있다.일부 제약사들의 내부분석에서도 시장형실거래가가 작동되지 않는 외래처방분 등을 감안하면 인하율은 6% 이하 수준에 머물 것이라는 분석이 나왔다.기등재약 목록정비에 따른 약가인하 효과(복지부)4개 효능군에 대한 전체 약가인하 효과도 제약협회는 1조원 이상이라고 주장했지만 복지부는 9104억원 규모로 추산했다.복지부 보험약제과 류양지 과장은 "현재로써는 약가인하 효과를 예단할 수 없다. 제약업계가 우려하는 수준까지 갈 수 있을 지 의문"이라고 말했다.이런 추계자료 외에도 제약업계에 대한 정부의 불신은 크다. 리베이트 관행이 사라지지 않고 있기 때문이다. 약가거품 제거는 리베이트 척결방안 중 하나로 자주 인용돼 왔다.진수희 복지부장관은 최근 기자간담회에서는 “제약사들이 돈 없어 R&D 투자 못한다는 것은 다 거짓말이다. 리베이트 비용을 그걸로(연구개발에) 쓰면 된다”며 노골적으로 불신을 드러냈다.의약품정책연구소 #한오석 소장은 그러나 "가격 인하위주의 정책은 자칫하다가 산업의 판을 깰 수 있다. 제약산업의 미래를 고려한 정책결정이 이뤄지지 않는 점은 아쉬운 대목"이라고 지적했다.고려대 #최상은 교수도 "제약사만을 타깃삼은 약제비 정책은 한계에 와 있다. 의료서비스와 연계한 정책이 모색돼야 한다"고 말했다.정부의 약가정책에 대한 비판은 여기서 그치지 않는다. 약가관리 정책이 제약산업에 미칠 영향에 대한 제대로 된 연구를 찾아볼 수 없다는 것이다.제약계 한 관계자는 "정부는 그동안 주로 약가정책이 약제비를 얼마나 인하시키는 효과가 있는지를 연구했을 뿐 산업의 미래에 대한 부분은 관심에 두지 않았다"고 비판했다.그는 "새 제도를 도입하거나 보완하는 과정에서 당사자의 의견을 듣는 것도 중요하지만 영향분석을 통해 효과와 부작용을 종합적으로 검토할 필요가 있다. 제약업계의 주장을 백안시하기에 앞서 왜 이런 연구를 고려하지 않았는지 정부 스스로 자성해 봐야 한다"고 주장했다.

정부 "약사사회 협조없인 불가능…결단 필요" 경실련, 25일부터 온-오프 국민청원 서명전"약사회 협조 없이는 힘들다. 쟁점은 단 하나, #약국외 판매 허용에 대해 약사사회가 결단할 수 있느냐다."복지부 의약품정책과 #김국일 과장의 말이다. 일반약 약국 외 판매 논란에 대한 정부 정책방향은 이미 드러났다.경제정책조정회의 합의결과는 "(단기적으로) 현행법 내에서 구매수요가 높은 가정상비약에 대한 휴일, 심야 시간대 구입불편 해소 방안을 마련해 5월 중 발표하고 (중장기적으로는) 상시적 분류 시스템 구축방안을 검토한다"는 내용이다.여기다 진수희 장관 발언을 덧붙이면 약국 외 판매는 약사 관리가 전제돼야 한다.기획재정부가 지난달 경제정책조정회의 직후 발표한 약국외 판매 추진방향 내용.다시 말해 약국이 365일 24시간 문을 여는 공공장소(다중이용시설 등) 등을 지정해 심야시간이나 공휴일에 일반약 판매(구입)가 가능하도록 의약품을 공급하고 관리, 감독하는 시스템을 도입하는 내용이 골자다.김국일 과장은 "아직 약사회의 공식의견은 없는 상태다. 조만간(이번주) 들어올 것으로 본다"고 말했다.그는 "복지부는 약사회의 협조 하에 정책을 추진하는 것이 최선이라는 생각에 변함이 없다. 국민이 납득할 만한 수준의 방안이 제시되길 바란다"고 덧붙였다.결국 대한약사회 일반약 약국 외 판매 대책 집행위원회가 이번 주 2차 회의를 갖고 방안을 마련 약사회 상임이사회에 안건 상정하는 이번주가 중요한 전환점이 될 것으로 보인다.이날 약사회의 대안이 모색돼 복지부에 제시되면서부터 약국 외 판매 논의가 급물살을 탈 수 있기 때문이다."약국 안이냐 밖이냐"…복지부-약사회 평행선상황이 밝지만은 않다. 정부와 약사회의 입장은 '약국 안이냐 밖이냐'를 놓고 현격히 갈린다.김국일 과장은 "약국 외 판매를 수용할 것인지 결단만 내리면 된다. 판매처를 어디로 할지, 시간대나 판매대상 약제 등은 부수적인 쟁점"이라고 말했다.일반약 구입불편을 위해 약국외 판매가 불가피하다는 점만 약사사회가 인정하면 나머지 부분은 취지에 맞게 '세팅'하면 된다는 논리다.대한약사회는 16개 시도지부장이 참여하는 집행위원회를 결성해 약국외 판매 논란에 대응하기로 했다. 하지만 약사사회의 의견은 다르다. 대한약사회가 최근 이른바 '빅딜안'으로 마련했던 '#특수장소' 확대안은 폐기됐다.대신 약국이 매일 1500곳 이상씩 돌아가면서 밤 12시까지 문을 여는 식의 '약국을 통한 구입불편 해소' 방안으로 방향을 잡았다.이런 자율적인 노력을 강제하기 위해 당번약국을 의무화하더라도 적극 수용하겠다는 입장이다.구체적인 숫자가 논점이 될 수는 없지만 약사사회의 의견은 복지부의 공감조차 얻지 못하고 있다."1500곳 문 열어도 읍면동 절반밖에 커버 못해"복지부 관계자는 "전국 읍면동이 약 3500개 정도다. 1500곳 열어서는 읍면동당 한 곳도 안된다는 얘기다. 숫자가 결정적인 요인은 아니지만 국민들을 설득하기 쉽지 않을 것"이라고 귀띔했다.약사회 관계자 또한 "심야시간이나 공휴일 일반약 구입불편이 실존하는 문제인지는 의구심이 든다"면서도 "하지만 이를 전제로 약사사회가 대안을 마련한다면 의미있는 숫자가 제시될 필요가 있다"고 말했다.예컨대 자정시간까지 전국 약국의 25% 가량이 문을 열겠다는 각오와 약사사회 내의 합의가 있어야 약국 외 판매를 막을 수 있는 의미있는 명분을 제공할 수 있을 것이라는 설명이다.그는 그러나 "약사회 단일안이 이번주 제시되더라도 당장은 '약국을 통한 불편 해소'를 주장하는 약사회와 '약국 밖'을 전제로 해법을 찾으려는 복지부 간 입장차를 좁히기는 쉽지 않을 것"이라고 내다봤다.목표시약사회 회원들은 약사회 집행가 약국외 판매 논란에 미온적인 태도를 보이고 있다면 강력 반발했다.정면 승부는 승산이 없다는 현실론도 고개를 들고 있다.한 개국약사는 "의약품 안전성과 약국 접근성을 다 고려해도 약국 외 판매는 어불성설이다. 그렇다고 원칙적인 입장만으로 현 상황을 돌파하는 데는 한계가 있다"고 주장했다.그는 "약사사회가 단일한 목소리로 세를 과시하면서 정부와 정치권 일반을 압박할 수 있지만 국민이익을 저버린 이익집단의 이기주의로 몰리는 순간 이겨도 이긴 싸움이 아니다"고 말했다.의약분업으로 인해 발생한 약국의 지리적 재편문제(층약국 문제 발전적 해소, 동네약국 수가가산 등 활성화), 상시적 의약품 재분류 시스템 구축, 일반약 DUR(의약품처방조제지원시스템) 대상은 약국 외 판매에서 제외시키는 연계방안, 공중약사 도입 등을 전제로 복지부와 현실적인 협의를 진행할 필요가 있다는 주장이다."정면 승부만이 능사 아니다"…현실론도 대두정부가 이달 중 약국 외 판매 논란에 대한 대처방안을 발표하기로 공지한 만큼 약사회 의견을 기다리는 복지부의 심리전 마지노선은 이번주가 끝일 공산이 크다.만약 약사회가 상임이사회에서 결론을 이끌어 내지 못한다면 복지부는 정부안을 갖고 압박수위를 높일 수 밖에 없을 것으로 보인다.경실련은 전국 조직이 일반약 약국외 판매 운동에 본격 돌일하겠다고 발표하면서 승부수를 띄웠다.한편 정부 발표를 손꼽아 기다려온 경실련은 오는 25일부터 전국 동시 온오프라인 국민청원 서명운동에 착수한다. 가정상비약시민연대가 구성하고 있는 지역운동본부는 영호남을 돌아 최근 인천에 상륙했다.경실련 관계자는 "복지부가 약사 눈치보기에 급급해 국민을 위한 결단을 내리지 못하고 있다"면서 "하루빨리 일반약 구입불편 해소를 위한 실질적인 대책을 내놔야 한다"고 촉구했다.

약사사회도 내홍 속 대안찾기 '안간힘'주사위는 던져졌다. 그런데 그 결과를 (복지부는) 확인하고 싶어하지 않는다. 엄밀히 말하면 주사위는 아직 허공에서 맴돌고 있거나 바닥에 떨어져 구르기를 멈추지 않았다.외부의 에너지가 좌충우돌 충돌하면서 주사위의 운동에너지에 계속 동력을 불어넣고 있다. 일반약 #약국 외 판매 논란에 대한 정치공학적 해석이다.#유시민 전 복지부장관은 "일반약을 약국 외에서 판매하더라도 별로 달라질 게 없다. 국민불편이 대단히 해소되는 것도 아닌 데 시끄럽기만하다"고 말했다.최근 유 전 장관을 만났다는 #진수희 현 복지부장관이 기자들에게 전해준 말이다. 하지만 "어찌됐든 국민불편 해소는 필요하다"는 게 진수희 장관의 일관된 입장. 재정부 등 경제부처와 합의한 대로 심야시간대와 공휴일 구입대책을 마련해야 한다는 것이다.정부는 지난달 윤증현 재정부장관 주재로 경제정책조정회의에서 일반약 약국외 판매 방침을 사실상 정하고 구체적인 방안을 이번달 중 발표하기로 했다.이런 가운데 지난 20일 한 일간지에 흥미로운 기사가 실렸다. 4.27 재보선 이후 정부와 여당 내에서 일반약 슈퍼판매 논란에 대해 엇박자가 나오고 있다는 우려섞인 진단이었다.여당 의원들, 내년 총선 악재될까 '촉각'실제 한나라당 내부에서 불안감이 적지 않다는 후문이다.여당 한 의원실 관계자는 "몇몇 관심있는 의원들을 제하면 일반약 약국외 판매는 관심거리도 아니다. 문제는 대수롭지 않은 논란이 선거에서 악재가 될 수 있다는 우려가 지역출신 의원들에게서 제기되고 있다는 점이다"고 귀띔했다.사실 한나라당의 일반약 슈퍼판매 반대 입장은 4.27 재보선과는 무관하게 연초부터 안상수 전 당대표, 이재오 특임장관, 진수희 복지부장관 등의 입을 통해 거듭 천명돼 왔다.달라진 게 있다면 분당을 선거 패배 이후 이 쟁점에 무관심했던 국회의원들의 현실인식으로까지 파고들었다는 점이다. 야당은 관망세다. 일반약 약국외 판매논란은 직접적인 실익은 없지만 약사사회 내에 반한나라당 정서가 확산되는 것만으로도 반사이익을 기대할 수 있기 때문이다.약사회는 시군구단위 조직을 총동원해 정치권 설득에 총력을 기울이고 있다. 사진은 한나라당 정양석 의원을 만나 일반약 약국외 판매의 부당성을 설명하고 있는 도봉·강북구약사회 관계자들.민주당 김진표 원내대표는 최근 수원시약사회와 가진 간담회에서 일반약 슈퍼판매 시기상조 입장을 밝히기도 했다.이에 대해 민주당 관계자는 "야당은 원칙적 입장만 고수하면 족하다. 어느 쪽을 선택하든 정부와 여당에게 화살이 돌아갈 수 밖에 없다"고 귀띔했다.복지부도 희비가 엇갈린다. 우선 정치권의 이런 분위기와 재정부장관 교체는 일반약 약국 외 판매에 소극적이었던 복지부에 숨통을 틔워준다.소극적인 복지부 숨통 트일까 '독박' 쓸까정치공학에 뭍여 특단의 대책없이 '유야무야' 수면 아래로 가라앉을 수 있다는 관측이 나오는 것도 이런 이유다.이에 반해 청와대의 압력과 약국 외 판매를 기조로 한 경제부처와의 합의를 이행해야 하는 측면에서 보면 여당 내 반란기조는 부담으로 작용할 수 밖에 없다.당정협의를 기반으로 약사회를 직간접적으로 압박해 양보를 얻어내는 것이 최선이지만 이런 분위기라면 복지부는 '독박'을 쓸 수 밖에 없다.더욱이 내년 총선을 고려해야 하는 진수희 장관 입장에서는 백척간두에 선 모양새다.민병림 서울시약사회장은 단식농성을 통해 일반약 약국외 판매 저지에 선봉에 섰다.김구 회장 퇴진압박…약사사회 '요동' 약사사회 또한 #김구 회장에 대한 퇴진압박이 공공연히 제기될 만큼 내홍이 적지 않다.서울시약사회 #민병림 회장이 단식으로 '결사저지' 선봉에 섰고, 16개 시도지부장들은 특위성격의 집행위원회를 구성하는 데까지 나아갔다.결국 던져진 주사위는 복지부와 이 집행위원회의 의기투합에 의해 운동을 멈추겠지만 넘어야 할 산이 너무 많다.

지난해 11월 28일 리베이트 쌍벌제가 시행되기 전부터 이미 공중보건의사는 리베이트 수사 대상이었다.공무원 신분인 공보의는 형법상 '뇌물수수죄'로 처벌이 가능하기 때문에 금품과 향응 모두 불법으로 간주된다.리베이트, 금품, 향응 등의 모호한 기준 때문인지 유독 공보의는 경찰 수사망에서 벗어나기 어려운 상황이다. 리베이트 적발 관련 경찰 수사 경과 ◆2010년 4월 15일-강원도 철원경찰서: 보건소 공보의 8명 리베이트 적발-연루 제약사: D사, H사, C사, I사, K사, Y사, H사, P사 ◆2010년 12월 8일-경상남도 거제경찰서: 공보의 4명 입건-연루 제약사: B사, C사, D사, A사 ◆2010년 12월 13일-인천 계양경찰서: 국공립 병원 및 공보의 22명 리베이트 적발-연루 제약사: A사 ◆2011년 4월 6일-울산지방경찰청: 공보의 등 의사 1000여명 리베이트 연루 포착, 전현직 공무원 3명 불구속 입건-연루 제약사: N사 2곳, D사, B사, L사, K사, P사, A사, C사, H사 2곳, PF사, F사, HD사, Y사 지난해 4월 강원도 철원 지역에서 1억4000여만원을 수수한 L씨는 징역 3년을 구형받아 복역중이다.L씨와 연계된 5개 제약사를 조사하는 과정에서 화천, 가평, 양구, 양평보건소 소속 전현직 공보의 7명이 리베이트를 받았던 사실도 확인되면서 불구속 입건됐다.이 뿐만이 아니다. 리베이트 쌍벌제 시행 이후 거제, 인천, 울산 등 전국 각지에서 리베이트 수사가 진행됐으며, 모든 수사에 공보의는 빠지지 않았다.지방 소재 S약품 직원의 제보로 촉발된 거제발 리베이트 사건은 수백만원에서 1000만원 이상 리베이트를 받은 것으로 확인된 보건소 공보의 4명이 조사를 받았다.인천 또한 중소제약사로부터 금품을 받은 공보의 뿐 아니라 국공립병원 의사 20여명이 입건됐다.현재 수사가 진행중인 울산은 공보의 수천만원의 금품과 향응을 제공받은 공보의 3명이 불구속 입건돼 수사를 받았다.이들은 의료급여수급 대상자가 보건소에서 진료를 받은 것처럼 허위로 진료기록부와 처방전을 만드는 등 과감한 수법을 이용하기도 했다.공보의, 리베이트가 불법인줄 모르나?거제도경찰서에서 수사 받고 있는 공보의의 모습리베이트 수수사건에 공보의가 빠지지 않는 이유는 무엇일까.의료법상 의료행위와 관련해 부당한 경제적 이득을 취할 경우 면허정지가 된다고 규정돼 있다.의약품 리베이트 수수로 의사면허가 정지되거나 취소될 경우, 공보의 신분이 상실돼 병역법에 의거 현역 입대를 해야 한다.지난해부터 올해까지 발생한 리베이트 사건을 보면 공보의는 허위로 의약품을 처방하거나 처방전을 4~5배 늘려 제약사로부터 댓가를 취득하고 있다.하지만 리베이트 수수 행위를 포착하기 어려울 뿐 아니라 이들을 관리·감독할 권한이 보건소에 없다는게 문제가 되고 있다.'공중보건의사제도운영지침'에 따르면 보건소장은 소속 공중보건의사의 직장이탈, 타의료기관의 당직근무, 영리행위, 근무불성실, 보수의 부당인상 등 복무에 대한 감독을 할 수 있다.하지만 진료실에서 벌어지는 행위에 대해서는 관리·감독할 권한이 없기 때문에 처방을 댓가로 제공받는 리베이트에 대해 경찰 수사 이전에 알 수 있는 방안이 어렵다는 것이다.울주군보건소의 모 직원은 "경찰에서 알려주지 않아 우리도 수사 대상이 누군지 모른다"며 "리베이트 수수 공보의를 색출할 권한도 없어 잘 알지 못한다"고 말했다.그는 "사전 교육을 강화하는 방법 밖에 없다"며 "복무규정 강화로 리베이트 수수시 면허정지 등이 이뤄질 수 있다는 것을 신규 공보의에게 주입시켜야겠다"고 덧붙였다.기동훈 회장하지만 공중보건의협의회 기동훈 대표는 "진료실 내 행위를 직원들이 관리 감독할 이유는 없다"고 못박았다.일부 공보의들의 리베이트 수수 행위로 위상이 떨어지긴 했지만, 진료와 처방은 의사의 고유 권한이라는 설명이다.기 회장은 "공보의와 관련한 리베이트 수사가 늘어나면서 우리들 스스로 자정하려는 움직임이 강하다"며 "지난해 가을부터는 각 시도를 중심으로 공보의 직무교육을 실시하고 있다"고 언급했다.지난해 법제이사를 맡으면서 전국 공보의를 만났던 기 회장은 "공보의를 대상으로 리베이트 사건이 계속 터지는 이유는 정확히 어떤 부분이 문제가 되는지 공보의가 알지 못하고 있기 때문"이라며 "실제 처벌사례에 대한 홍보도 부족한 실정"이라고 밝혔다.때문에 최근 복지부 주최로 열린 신규공보의 직무교육에서도 리베이트 문제가 처음으로 언급됐다.기 회장은 "지난해 철원 리베이트 사건에 연루된 공보의가 실제 실형을 살고 있다"며 "이를 모르는 공보의가 많아서 직무교육을 통해 언급하니 다들 놀라더라"고 했다.기 회장은 "공보의는 국가 공무원 신분이기 때문에 의료법 뿐 아니라 형법으로서 처벌이 된다고 강조했다"며 "의료법 위반에 따른 리베이트 처벌 의사 판례가 나오지 않은 상황에서 공보의가 첫 타깃이 될 수 있다는 문제점을 인식하고 조심해야 한다는 부분을 강조했다"고 덧붙였다.

"의전원, 군필자로 가뜩이나 신규 배치 공보의도 줄어드는데…. 범죄자로 낙인까지 찍혔네요."대규모 리베이트 수사가 진행중인 울산지역. 불구속 수사 첫 대상으로 어김 없이 공중보건의사가 지목됐다.3년 근무기간 중 1년간 총 4000만원의 리베이트를 받았다는 공보의 A씨(35세).'툭 하면 리베이트를 요구하더라', '후임에게 리베이트 받는 법을 알려줬다'는 등 온갖 소문과 억측이 난무한채 A씨의 행방은 철저히 베일에 쌓였다.울주군내 모 보건소에서 근무하는 B공보의는 "우리도 A씨가 누군지 궁금하다"며 "몇 사람으로 인해 모든 사람이 범죄자로 내몰리고 있다"고 토로했다.관련 업계에 따르면 울산경찰지방청은 제약사로부터 A씨의 리베이트 수수 소문을 접했다.이어 A씨를 추적하던 가운데 그의 사무실안에서 제약사로 부터 제공받은 리베이트를 빼곡히 기록한 장부를 찾아냈고, 줄줄이 15개의 제약사로 수사 범위가 확대된 것으로 알려졌다.이와 관련 울산경찰청 관계자는 "우리는 말해줄 수 없지만 의료계내에서 소문이 돌고 있지 않느냐"면서 소문의 일부를 동의하는 모습을 보이기도 했다."공무원 신분, 박봉에 3년 근무 힘들어"최근 리베이트 사건이 터진 울산시의 경우 울주군을 포함해 총 10여명의 공보의가 배치돼 근무중이다.보건소나 보건지소에서 근무하는 공보의는 오전 9시부터 오후 6시까지 9시간 가량 지역 주민을 진료하고 있다.하지만 주민이 적은 지역의 경우 출장 진료나 예방 교육 등으로 인해 외근이 많은 편이다.울산 시내와 차량으로 30분가량 떨어진 C보건지소. C보건지소장은 대부분의 오후 시간을 보건지소가 아닌 밖에서 보낸다.C보건지소 관계자는 "소장님의 오후 시간은 출장으로 가득차다"며 "홀로 힘들고 바쁜 시간을 보내고 있다"고 토로하기도 했다.많은 업무량이 주어지면서도 그들에게 할당되는 월급은 100만원에서 200만원 사이.공무원이라는 신분으로 인해 연 평균 최대 120만원의 복지포인트가 지급되지만, 이마저도 못 받는 곳이 더 많은 실정이다.이에 식구들까지 함께 내려온 공보의의 경우, 생활비로 충당하기에도 빠듯하다는게 공보의들의 설명이다.울주군내 D공보의는 "와이프와 함께 내려와 울산에서 출퇴근 하고 있다"며 "진료부터 예방교육까지 업무량도 많다"고 말했다.거주지 또한 관사가 마련돼 있지만, 1인만 이용이 가능하기 때문에 가족이 있는 공보의는 입실조차 할 수 없는 상황이라는 것이다.D공보의는 "결국 울산에 연고지가 있는 사람들이 공보의로 배치될 수밖에 없다"고 토로했다.결국 홀로 관사를 이용하는 경우 오지까지 찾아오는 제약회사들의 유혹을 뿌리치기 어려울 것이라는 예상이 나온다.울주군내 또 다른 공보의는 "제약회사 직원이 보건지소를 찾아오긴 한다"며 "리베이트 사건 등으로 오지 말라고 했으나, 가끔 오는 것은 막을 수 없는 실정"이라고 말하기도 했다.수사로 인해 의사와 제약회사 영업사원간 거리가 멀어진 것은 사실이지만, 제품 설명 등 영업사원의 역할을 마다할 수는 없다는게 지역 분위기 인것이다."공보의, 비도덕한 집단으로 매도하면 안돼"리베이트 수사가 전국으로 확대될 조짐을 보이자 공보의를 비도덕한 집단으로 매도하면 안된다며 공중보건의협의회가 나서기 시작했다.공보의협의회는 "공보의가 리베이트를 받았다면서 납품업체 관계자가 진술한 내용이 계속 기사화되고 있다"며 "공보의의 입장도 반영돼야 한다"고 강조하고 있다.공보의협의회는 "한 지역의 리베이트를 전국의 리베이트로 확대하면 안된다"며 "공보의를 불법을 행하는 비도덕 집단으로 매도하지 말아 달라"고 말했다. 공중보건의사란? 공보의는 1978년 12월 5일 제정한 '국민보건의료를 위한 특별조치법'에 의거, 공중보건 업무에 종사하기 위해 병역의무의 특례규제에 관한 법률에 의해 특례보충역에 편입된 의사, 치과의사, 한의사 등을 말한다.군의관으로 입대하지 않은 의사를 대상으로 보건의료 취약지역에 소재한 군보건소 또는 읍면의 보건지소, 병원선 등으로 파견돼 3년간 근무하게 된다.올해 신규 배치된 공보의는 총 1318명으로 서울, 부산지역을 제외한 14곳의 시도에 배정됐다.배정된 진료과목으로는 한의과 320명, 일반의 286명, 치과 189명, 응급의학과 46명, 인턴 45명, 재활의학과 35명, 비뇨기과 34명, 안과 30명, 마취통증의학과 29명, 가정의학과 28명, 이비인후과 25명 등의 순으로 나타났다.흉부외과, 영상의학과, 방사선과, 피부과, 진단검사의학과, 예방의학과, 산업의학과 등은 10명 내외로 배정됐다.특히 올해는 병리과, 핵의학과, 의공학과, 결핵과, 미생물과, 생화학과, 약리학, 해부학, 생리학과, 기생충학과, 유전학 등을 전공으로 하는 공보의는 단 한명도 배치되지 않은 것으로 파악됐다.

의약계에 암운이 감돌고 있다. 정부의 수가인하 압박이 현실화된 것이다. 처음에는 쌈짓돈이지만, 여기서 그칠리 만무하다.건강보험통합 11년, 의약분업 11년을 맞은 2011년. 의료서비스를 보상하는 '돈줄'(건강보험)에 적색등이 켜졌다. 여론도 매섭다. 또다시 위기론에 휩싸인 건강보험재정 지난해 1조3천억원의 당기 적자를 기록했다. 건강보험 재정 수지불균형은 어제오늘의 일은 아니다. 건강보험 통합 2차년도인 2001년 2조2088억원의 당기 적자가 발생했다.정부의 잘못된 재정추계와 정책설계로 1년만에 재정이 파탄난 것이다. 당기적자는 다음해인 2002년에도 이어졌다. 수입에 비해 지출이 7607억원이나 더 많았다.2006년 747억원, 2007년 2847억원, 2009년 32억원 등 당기수지 적자는 이후에도 반복됐다. 지난해에 이어 올해도 5천억원의 당기 적자가 예측된다.이대로가면 올해 4천억원 규모의 누적수지를 유지할 수 있지만 내년에는 적자전환, 이른바 '파탄'이 불가피하다. ◆재정안정화 대책=복지부는 다음달 중 건강보험 재정안정화 대책을 발표한다.예측되는 내용은 건강보험 수입 및 지출구조 합리화, 약제비 절감 방안, 의료기관 종별 역할(기능) 재정립과 일차의료 활성화, 국고지원 사후정산제 도입 등이다.이중 복지부의 초점은 지출구조 합리화에 맞춰져 있을 것으로 관측된다. #보건의료미래위원회 첫번째 안건도 건강보험 지출효율화 방안이다.심평원, 재정 건전화 방안에 복제약 약가인하 포함 복지부는 산하기관인 건보공단과 심평원에도 재정건전화 방안을 마련하라고 시달했다. 양 기관은 상임이사를 중심으로 실장급 간부가 참여하는 실무반을 구성해 건보공단은 19개, 심평원은 16개 과제를 발굴했다.복제약(특허만약 포함) 약가인하, 의료자원 관리 강화 및 수가연동제, 합리적 의료이용지원 관리 등이 중점 추진과제에 포함됐다.지출구조 개선방은 복지부가 예고한 건강보험정책심의위원회 상정안건 목록에도 그대로 반영됐다.반발을 사고 있는 외래약제비 차등화 방안(2월), 영상장비(CT, MRI, PET) 수가인하(3월), 의약품 병.팩단위 조제수가 변경(4월), 의약품 관리료 산정기준 개선(4월), 간호관리료 차등제 개선(6월) 등이 주요내용이다.복지부가 예고한 월별 건정심 논의안건.의약계는 복지부가 병원(영상장비)과 약국(조제료)에 재정절감 목표액으로 4천억원을 할당했다고 주장하고 있다.실제 영상장비 수가인하와 약국 조제료 개편으로 기대되는 재정절감액은 각각 1700억원, 1300억원 규모로 알려졌다.병원계 행정소송은 더 큰 양보 저지용 '선제공격' 의약계의 저항은 만만치 않다. 병원계는 영상장비 수가인하에 행정소송으로 맞섰다. 기대이익 손실폭이 큰 대형병원이 앞장서는 분위기인데, 한 병원장은 소송비용으로 100만원을 쾌척했다는 후문이다.일반약 슈퍼판매 압박에 시달리고 있는 약사회 또한 방어선을 구축하기 위한 논리개발에 부심중이다.이에 대해 의약계 한 관계자는 "병원의 행정소송이나 약사회의 잇단 물밑접촉과 행보는 더 큰 희생을 방어하기 위한 선제공격"이라고 귀띔했다.성상철 병원협회장. 병원협회는 최근 긴급상임이사회를 열고 영상장비 수가인하에 반발해 상임이사단 57개 병원이 참여하는 행정소송을 제기하기로 의결했었다.병원협회와 약사회의 반발이 영상장비 수가인하나 조제료 일부개선을 막기하기 위한 방편이 아니라 더 큰 양보를 강요당할 수 있다는 위기의식 속에서 저지선을 마련하기 위한 고육책이라는 풀이다.실제 건강보험 지출합리화는 진료비와 약품비를 총액 또는 포괄 관리하는 방법 이외에 대안이 없다는 주장이 정설로 받아들여지고 있다.한 전문가는 "건강보험 재정악화는 사실상 올 때까지 왔다. 약값을 인하하고 조제료나 영상장비 수가를 조정한다고 해서 될 일이 아니다. 근본적인 해법(총액관리)을 강구해야 한다"고 지적했다."복지부 미래위 사회적 합의 '말잔치'로 끌날 것"복지부 또한 보건의료미래위원회를 통해 중장기 과제로 총액계약제와 포괄수가제 확대방안 등에 대한 사회적 합의를 시도할 것으로 관측된다.하지만 대표성을 갖는 가입자단체(노동.시민단체)들이 참여를 거부한 데다가, 공급자단체 사이에서도 위원회의 실효성에 의구심을 제기하고 있어 말잔치로 끝날 것이라는 부정적 시각이 지배적이다.복지부 입장에서 지출합리화 방안 마련은 그야말로 '산너머 산' 인 셈이다.◆포위당한 복지부=주무부처가 이렇게 갈피를 잡지 못하고 있는 가운데 강도높은 지출합리화 요구는 외부에서 거세게 일고 있다. 청와대의 지원을 받고 있는 기획재정부의 움직임이 그 것이다.사실 복지부와 기재부는 정책안을 놓고 충돌을 거듭해 왔다. 영리병원, 일반약 약국외 판매, 전문자격사 선진화 등 주요 이슈 쟁점에서 두 부처는 각을 세워왔다.건강보험 재정 이슈는 기재부도 양보할 수 없는 쟁점이다. 정부 재정부담을 최소화하기 위해서는 재정 건정화가 필수적이기 때문이다.칼자루 쥔 기재부 "재정대책 만들고 손 벌려라"더욱이 건강보험 재정에 대한 국고지원 한시규정이 올해 연말로 종료되면서 기재부가 사실상 칼자루를 쥐고 있는 양상이다. 복지부는 건강보험 사후정산제를 도입하고 싶어하지만 기재부는 호의적이지 않다.기재부 사회예산심의관은 국회 법안심사 과정에서 국고지원 시한폐지와 사후정산제 도입 논의에 앞서 건강보험 재정 대책방안 마련이 선행돼야 한다고 못박았다.복지부가 강력한 지출통제 장치를 먼저 만들고, 손을 내밀라는 주문이다. 기재부 간부의 말은 불신에서 비롯된다.진수희(맨 왼쪽) 복지부장관과 윤증현(맨 오른쪽) 기재부장관은 지난해 12월 14일 정부부처 공동 경제운용계획을 발표하는 자리에서도 투자개방형 영리병원 도입문제를 놓고 입장차를 재확인했었다.최근 열린 차관보 주재 회의에서 "복지부를 더 이상 못믿는다. 재정규모도 복지부가 통제하기에는 너무 커졌다"는 불평이 노골적으로 거론됐다는 후문이다.건강보험 전문가는 "복지부가 주도권을 뺏긴 양상이다. 재정위기에 대한 심각성을 인식하지 못하고 미온적으로 대응하니까 기재부가 칼을 빼든 것 아니냐"고 말했다."복지부 못 믿겠다"...건강보험 안정화 내부 전략수립실제 기재부는 진료비 총액.포괄 관리, 제네릭 약값 대폭 인하 등 파격적인 내용이 담긴 내부 보고서를 작성한 것으로 알려졌다.지난 23일 국무회의 재정전략회의에서 거론된 것으로 보도된 제네릭-특허만료약과 복약지도료 인하내용은 이 보고서의 일단에 불과하다는 것이다.#윤증현 기재부장관도 지난 1일 재정위험관리위원회에서 "건강보험 재정악화는 가장 시급히 해결해야 할 재정 위험요인"이라고 지목하고, 과잉진료와 약제비 과다지출을 문제 삼았다.다른 전문가는 "기재부의 입장은 이전 정부에서도 별반 다르지 않았다. 재정위기가 표면화되면서 수위가 더 높아진 것일 뿐"이라고 진단했다.결국 기재부 등 외부의 압력에 밀려 복지부가 강력한 건강보험 지출 통제수단을 꺼내들 수 있다는 얘기다.◆과제=재정파탄은 가입자인 국민에게는 대폭적인 보험료 인상, 의료서비스 공급자에게는 수가인하 또는 동결, 정부에는 추가 재정부담을 야기한다.2001년 재정파탄 당시에도 건강보험 3주체는 고통을 분담했다. 10년이 지난 2011년 또다시 재정위기가 가시화된 상황에서 의료공급자가 반대논리만 내세워 갈등을 일으키는 주체가 돼서는 안된다는 얘기다.기재부도 사후정산제를 통해 법이 정한 국고부담율을 현실화해야 한다. 가입자인 국민들 또한 공보험체계를 기반으로 한 보장성 확대를 지속하기 위해서는 보험료 인상에 각을 세워서는 안된다."건강보험 재정 파탄 전 사회적 합의 노력 절실"건강보험 재정파단이 현실화되기 전에 사회적 합의를 위한 노력이 절실하다는 게 전문가들의 공통된 지적이다.건강보험공단은 지난해 21명의 전문가와 재정연구팀이 참여하는 건강보장선진화위원회를 구성하고 올해 초 활동보고서를 통해 50대 정책을 제안했다.이중 지불제도 개선 방안이 눈길을 끈다. 선진화위원회는 ▲단기과제로 총진료비 수가계약 ▲중기과제로 입원과 외래 지불단위 포괄화, 약제비 총액관리제, 진료비 총액관리제 ▲장기과제로 의료서비스 질적수준 평가를 통한 수가 차등화 방안을 제시했다.이에 대해 한 대학교수는 "건강보험선진화위원회 뿐 아니다. 그동안 대안론은 충분히 축적돼 왔다. 남은 것은 결단"이라고 지적했다.공급자단체 한 관계자는 "지속가능한 건강보험을 위해 필요하면 우리도 양보할 의사가 있다. 대신 강요와 반협박 형식이 아니라 사회적 합의를 위한 분위기를 만들면서 가야한다"고 말했다.

정부는 의료계와 함께 지난 1년간 의료기관 기능 재정립 방안을 논의했다.건보재정 안정화라는 큰 틀속에서 정부와 의료계는 일차의료 활성화를 바탕으로 의료전달체계를 바로 잡자는데 공감했다.그렇게 도출된 결과물이 종별 약제비 차등화, 선택의원제 등으로 '의원은 외래 중심, 병원은 입원 중심의 진료'를 실시하자는 것이다.3월 17일 보건복지부가 발표한 의료기관 기능재정립 기본계획또 악화되는 #건보재정을 확보하기 위해서 영상장비 수가 인하, 간호관리료 차등제 등으로 2·3차 의료기관에서 보험재정을 절감시키기로 했다.하지만 2·3차 의료기관의 희생만을 강요하는 이번 정책과 관련 병원계의 움직임이 심상치 않다."정부가 또 다시 의료계에 희생을 강요하고 있다"며 "병원을 옥죄는 방식으로 건보재정을 안정화하려고 한다"는게 병원계의 주장이다.◆영상장비 수가인하로 1687억 절감 = 내달부터 영상장비 검사비 수가인하가 시작된다.장비별 수가인하율은 CT 14.7%, MRI 29.7%, PET 16.2%로 총비용절감액으로 환산하면 약 1687억원이다.하지만 이 절감액은 영상장비를 보유하고 있는 의료기관이 감당해야 하는 손실액이다.특히 빅5 병원은 연간 100억원 이상의 손실액이 발생할 것으로 예상하고 있다.의·병협이 힘을 모아 건정심 통과를 저지했지만, 정부는 강행의지를 굽히지 않았다.결국 병협을 주축으로 국립대병원, 사립대병원, 영상의학과 개원가 등 42개 병원과 학회 등은 복지부장관 고시에 대한 취소행정 소송과 효력정지 가처분 신청을 법원에 제출했다.영상장비 수가인하에 대한 병원계는 절차나 내용면에서 모두 불법적인 요소가 있다는 이유로 승소를 확신하고 있다.2011년도 수가계약을 환산지수 1% 인상으로 체결한 이후 일방적인 인하를 통해 수가계약제의 근간을 훼손했으며, 수가인하폭의 기준이 된 MRI 비급여 비율의 경우도 실제 비율보다 훨씬 높게 적용됐다는게 병협의 주장이다.이번 수가인하와 관련 의협 또한 병협과 목소리를 함께 하고 있는 상황이다.◆간호관리료 수가 가감제…병원계 '직격탄' = 영상장비 수가인하 이전에 이미 병원계는 간호관리료 차등제 등으로 건보재정 안정화의 희생양이 됐다.최근 중소병원계는 1999년부터 시행된 간호관리료 차등제를 폐지해야 한다는 의견을 주장하고 있다.영상장비 수가인하, 간호관리료 차등제 등의 수가조정 움직임은 병원계를 옥죌 수 밖에 없다는게 병원계의 입장이다.간호관리료 차등제는 병상 대비 간호사 확보 수준에 따라 6개 등급으로 나눠 입원환자 간호관리료를 차등 지급하는 것이다.하지만 차등제 시행 이후 병원 등이 등급 상향 노력을 하지 않자 정부는 2007년 7등급을 신설, 6등급 수가의 5%를 감소시켰다.때문에 차등제 대상 8429개 의료기관 가운데 92.2%가 7등급으로 분류, 대다수 병원급 의료기관이 수가를 깍이고 있는 상황이다.◆대형병원 외래환자 의원급으로… = 건보재정 안정화를 위해 병원계를 옥죄는 것은 이 뿐만이 아니다.정부는 오는 7월부터 시작을 목표로 외래처방 약제비 본인부담액 차등적용을 추진하고 있다.상급종합병원은 50%, 종합병원은 40%로 정부가 지정한 경증질환자가 대학병원 외래를 이용할 경우 앞으로 약값(조제료 포함)을 지금보다 1.6배 가량 더 내야 한다.이를 위해 복지부는 의료계와 함께 약제비 차등적용이 지정될 경증질환 50개 내외를 논의하고 있는 실정이다.하지만 경증질환 분류 기준을 두고 의.병협간 이해관계가 조절되지 않고 있다.한산한 동네의원(왼쪽)과 외래환자로 가득한 종합병원 환자 대기실(오른쪽)병원급은 다빈도 질환으로 분류된 상병을 최대한 뺏기지 않으려는 움직임을, 의협은 정부가 정해진 파이를 지키려 힘을 쓰고 있다.결국 이 정책 마저도 의·병협간 파이 나눠먹기의 형식인 것이다. 의·병협간 이해관계가 조절되지 않아 어려움을 겪을 전망이다.◆"정부 손쉽게 성공했다" = 이번 건보재정 안정화 방안과 관련해 병원계의 희생을 강요한다는 이야기가 돌고 있다.의료전달체계 확립 방안을 논의할 당시 의협은 종별 약제비 차등 적용, 선택의원제 등에 일정 부분 합의했다.하지만 병협은 아직까지 종별 약제비 차등적용, 영상장비 수가 인하 등에 동의하지 않고 있다."끝까지 안된다고 반대를 해도 정부는 들어줄 생각도 안했다"는게 병협 한 임원진의 쓴소리다.일선 개원가도 이 같은 정부 정책안에 대해 마냥 즐겁기만 한 것은 아니다.모 시도의사회 임원은 "정부가 강제로 의약분업을 추진했을 당시와 달라진게 없다"며 "의·병협을 갈라놓고 무조건 의료계의 희생만 강요하면서 정책을 추진하고 있다"고 밝혔다.다른 임원 또한 "의협이 의료전달체계 확립을 주장했을 때 정부가 받아들인 것은 건보재정을 확보하기 위함"이라며 "결국 정부는 손안대고 코풀기에 성공했다"고 말했다.그는 "건보재정을 건드리지 않고 의약계의 희생을 강요하면서 줬던 수가마저 빼앗아간다"며 "절대 건보재정 안정화 방안이 될 수 없다"고 덧붙였다.

"이 약은 항생제로 세균을 없애주는 약으로 위장장애가 있을 수 있으니 꼭 식사하고 드세요. 빨간색 약은 위장 장애 질환을 줄여주는 약입니다."서울 강남에서 중앙약국을 운영하는 이준 약사. 이 약사는 한 손에 볼펜을 들고 밑줄과 메모를 하며 환자에게 약물 정보를 전달한다.특히 초진환자가 오면 이 약사의 복약지도는 더 길고 자세해 진다. 이 약국에서 복약지도를 받은 환자가 720원이 비싸다고 이야기 할 수 있을까?정부의 의약품관리료와 병·팩단위 조제료를 인하 추진과 복약지도료를 50% 삭감하자는 공단 보고서가 공개되자 약국 조제료가 뜨거운 감자가 됐다.공중파 방송과 일간지도 건당 720원의 복약지도료에 대해 잇따라 문제제기를 하면서 일반약 슈퍼판매 문제로 신음하는 약사들에게 비수를 꽂았다.◆쟁점은 무엇인가= 간단하다. 환자들은 조제건당 720원을 지불하지만 과연 720원이라는 금액 만큼 복약지도를 받고 있냐는 것이다.또한 처방일수로 산정되는 의약품관리료를 복약지도료와 같은 방식으로 조제건수를 기준으로 약사들이 받는 수가를 낮추자는 주장이다.현재 조제일수로 산정되는 병팩단위 조제료를 1일분으로 묶는 방안도 의약품관리료 조정과 한 세트다. 모두 복지부 안이다.그러나 복약지도료 논란은 공단이 발주한 연구용역보고서를 근거로 하기 때문에 실제 정책에 반영될지는 미지수다. 다만 환자들이 복약지도료를 지불한다는 사실이 공론화됐다는 점은 주목할 대목이다.반면 의약품관리료와 병·팩단위 조제료 조정은 조만간 열릴 건강보험정책심의위원회(건정심)에 산정될 예정이다. 인하 조치가 가시화됐다는 이야기다.약국 입장에서 복약지도료 문제는 장기적인 과제이지만 의약품관리료와 병팩단위 의약품 조제료 인하는 발등에 떨어진 불인 셈이다.◆약국 조제료에 대한 언론의 시각은 = ▲'약국 조제료가 건보재정 악화 시킨다'(한국일보 4월14일자) ▲'식후 30분후에 드세요...약사 복약지도료 720원의 비밀'(중앙일보 4월18일자) ▲부실한 복약지도에 3100억원?...근본대책 요구(SBS 4월18일) ▲말 몇마디에 720원?...복약지도료 한해 3천억(MBC 4월18일)이달에 쏟아진 약국 조제료에 대한 일간지와 공중파 뉴스기사다. 의약분업 이후 행위별수가제 하에서 무려 11년간 약국에 지급된 복약지도료가 왜 이슈화됐을까?언론사 입장에서는 구미가 당기는 아이템이다. 국민들이 낸 돈으로 운영되는 건보료가 3000억원이나 지출됐는데 제대로 된 복약지도가 이뤄지지 않는다는 사실은 이슈화되기에 필요충분조건을 갖췄다.중앙일보에 보도된 약국조제료 관련 기사그러나 약사들은 언론사들의 자발적인 이슈화가 아니라고 본다. 즉 조제료 조정을 위한 여론정지 작업의 일환이라는 것이다.이에 지역약사회서는 이같은 언론보도를 비판하는 성명서도 나왔다.경기 부천시약사회는 23일 "약사 직능 흠집 내기와 고의적 폄하 여론몰이로 건보 재정 절감을 운운하는 악의적이고 편파적인 언론 태도에 강력 항의한다"고 밝혔다.또한 시약사회는 "종합병원을 이용하는 환자들은 '3시간 대기 1분 진료'가 다반사에 심지어 의사 면담 없이 처방전만 발급받는 경우조차 진료비는 물론 특진료까지 받아내는 병원 현실도 지적을 했어야 한다"고 말했다.즉 전체 보건의료의 구조적 현실은 외면한 채 특정 직능인의 도덕적 해이가 전부인 양 호도하는 현실이 억울하다는 것이다.◆조제료에 대한 약사들의 생각은 = 복약지도료는 받는 환자나 하는 약사에게 상대적인 개념이다. 물품교환이 아닌 정보전달에 대한 비용이기 때문이다.대한약사회 신광식 보험이사는 "최근 물가 상승으로 약국 직원 인건비를 비롯해 소모품 등 각종 비용도 증가하고 있다"며 "사실상 약국 수가인상은 물가인상분 반영이라는 점을 알아야 한다"고 말했다.신 이사는 "복약지도의 부실이 있다는 지적도 사실이지만 복약지도에는 환자와 대화하는 시간이 다는 아니며 복약지도를 위한 사전 준비와 환자의 약력 검토, 사후에 걸려오는 환자의 상담전화에 응대하는 시간 등이 존재하기 때문에 단순히 계산되지 않는다"고 설명했다.신 이사는 "새롭게 시작된 DUR서비스의 경우에 업무의 진행 뿐 아니라 문제의 해결을 위한 통신과 시간 비용 등 분명한 비용 발생에도 불구하고 전혀 보상이 되지 못하고 있다"며 "조제료의 조정이 필요하다면 이러한 잉여와 손실을 종합적이고 실증적으로 검토해야 한다"고 주장했다.개국약사들의 생각은 어떨까? 서울 서초의 P약사는 "3분이됐던 30초가 됐던 복약순응도를 높이고 복용약물에 대한 환자 이해가 이뤄졌다면 복약지도료 720원의 가치는 발생한 것"이라며 "720원이 오히려 낮게 산정된 것 일수도 있다"고 주장했다.즉 무형의 정보의 전달하는 행위에 값을 매긴다는 현행 수가산정 방식에서는 갑론을박이 있을 수밖에 없다는 것이다.특히 조제료 인하 논란에 무대응으로 일관한 대한약사회를 질타하는 목소리도 높다.전남 목포시약사회는 "약대 신설 증원부터 비롯해 일반약 약국 외 판매와 조제료 삭감 문제에 이르기까지 대한약사회가 보여 왔던 무능과 무기력 그리고 무책임에서 벗어나야 한다"고 촉구했다.