27일 오후 6시 30분 회의는 끝이 없다. 보험 약가제도개선협의체 소위원회 논의결과를 정리해 다음날(28일) 전체회의에 보고해야 한다.그 전에 소위원회에 참여한 위원들에게 전체회의 제출안을 회람시켜야 하는 데 시간만 쫓기고 있다. 이제 오전 7시 회의 시작까지는 12시간 30분이 남았을 뿐이다. 시장형실거래가제도 존폐논란에 대해 최종 의견을 취합하는 복지부의 약가제도개선협의체 6차 회의 준비는 이렇게 순조롭지 못했다.지난 22일 국회에서 열린 토론회에서 소비자, 시민단체, 제약단체, 민주당 보건복지위원들은 한목소리로 시장형실거래가제도를 즉각 폐지해야 한다고 요구했다.예상 가능한 소위원회 제시의견은 인센티브율 조정 후 저가구매 인센티브 존치, 저가구매 인센티브 폐지 후 실거래가상환제 보완 장치 마련, 처방총액절감 인센티브를 골자로 하는 절충안 등이다.사실 이 협의체는 단일안 마련을 위해 구성된 것은 아니다. 복지부는 협의체를 통해 다각적으로 의견을 취합한 뒤 복지부장관이 최종 결론을 내릴 것이라고 밝힌 바 있다.좋게보면 협의체는 의견수렴 통로다. 그러나 복지부가 모종의 결론을 가지고 있었다면 절차적 민주주의를 충족해 줄 요식행위에 불과하다.시장형실거래가제도 폐지를 요구해 온 시민사회단체나 제약계 단체들이 우려하는 대목이다.복지부 속내를 알 수 없는 건강보험 가입자단체들은 27일 급기야 성명을 통해 압박수를 던졌다.건강세상네트워크, 경실련, 소비자시민모임, 한국노총, 환자단체연합회 등 6개 단체가 공동 발표한 이날 성명은 "약가 인하효과가 없고, 병원 리베이트만 합법화해 소비자에게 백해무익한 시장형실거래가제도는 폐지돼야 한다"는 내용이었다.또한 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면 보험료를 내는 국민보다는 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력 대응할 것"이라고 경고하기도 했다.한 단체 관계자는 "만약 정부가 존폐양론 복수안을 협의체 논의결과로 채택하려 한다면 표결을 통해 단일안을 마련하자고 요구할 것"이라고 말했다.이럴 경우 복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원 소속 협의위원들이 문제가 될 수 있다. 협의체에는 복지부 3인, 건보공단과 심평원 각 1인 총 5명이 위원으로 참여 중이다.전체 17명의 위원 중 30%가 사실상 동일입장으로 정리될 수 있기 때문에 표결을 위해서는 정부 측 의결인 수를 제한해야 한다는 주장이 나올 수 밖에 없다.제약계도 협의체 결과채택에 대한 우려는 적지 않다. 의약품산업계에서는 제약협회, 다국적의약산업협회, 도매협회 소속 3개 위원이 참여한다.이들 단체는 시장형실거래가제 존치안을 포함한 복수안 채택 쪽으로 논의방향이 쏠리면 퇴장하기로 의견을 모았다는 후문이다. 퇴장과 협의체 탈퇴를 배수진으로 친 셈이다.제약계 한 관계자는 "(정부가 시장형제 유지 쪽으로 꼼수를 부린다면) 제약산업계가 요식행위에 머릿 수를 채워줄 이유가 없다. 협의체를 깨고 바깥에서 문제점을 제기하고 강경 투쟁에 나설 수 밖에 없다"고 말했다.분위기 상 가입자단체와 제약산업계가 '복수안 채택 반대', '표결요구', '의결권 제한 논란', '퇴장' 순으로 함께 공조를 맞춰 갈 가능성도 배제할 수 없다.이럴 경우 시민단체와 환자단체, 제약계가 정부 정책을 비판하면서 처음으로 한 배를 타는 상황이 연출될 것으로 보인다.논란을 최소화하고 정책결정의 수용성을 높일 수 있는 다수의견은 시장형실거래가제도를 발전적으로 해소하는 처방총액절감 인센티브제와 연계한 실거래가상환제 회귀다.여기다 실거래가 파악 보완기전으로 내부공익신고 포상금제도를 확대하고, 구입가 허위신고 기관을 제재하는 장치를 마련하는 것이다.문제는 정부와 병원계의 '커넥션' 의혹이다.제약계 다른 관계자는 "3대 비급여 개선방안은 사실상 병원계에 부담을 주는 것이고, 정부 입장에서는 그만큼 병원계의 협조와 동의를 구하는 게 중요하다"면서 "이런 상황에서 병원계의 이해에 반하는 정책을 복지부가 내놓기 어려울 것"이라고 주장했다.결국 시장형실거래가제도 존폐논란을 결정짓는 '보이지 않는 손'이 따로 있다는 얘기인 데, 만약 가입자단체와 제약계 단체가 협의체를 탈퇴하게 되면 정부와 이해관계단체, 시민사회단체가 맞서는 보건복지분야 전선은 더욱 확대될 전망이다.

시장형실거래가제 부활이 초읽기에 있는 가운데 급기야 시민사회단체와 환자단체가 나서 이 제도를 맹렬하게 비판하고 나섰다.정부가 당초 기대했던 약가인하 효과가 사실상 '제로'인 백해무익한 제도를 무리하게 강행하려 한다는 비판과 함께 실패한 정책을 즉각 폐지하라는 주문도 함께 이어졌다.경제정의실천시민연합(경실련)과 환자단체연합은 오늘(27일) 오후 공동성명을 발표하고 재시행이 임박한 이 제도와 약가제도협의체에 대한 문제점을 지적했다.성명에 따르면 시장형실거래가제도는 약가 구매이윤을 인정하지 않는 건강보험제도를 왜곡시킬뿐만 아니라 정부가 당초 기대했던 제도의 목적인 약가인하 효과가 거의 없어, 결국은 병원 인센티브 퍼주기로 전락했다.때문에 보건당국은 그간 시행했던 1년6개월 간의 약가 인하율과 그로인한 재정절감액에 대한 정확한 근거를 대지 못하고 있는 데다가 지불체계까지 왜곡시키고 불법적인 리베이트를 양성화시키는 백해무익한 제도라는 것이다.경실련과 환단연은 "정책효과를 달성하지 못했다면 정부는 정확한 진단을 통해 개선방안을 제시해야 함에도 정부가 공청회조차 하지 않고 슬그머니 장관 결재로 어물쩍 넘어가려 한다"며 정부의 무능과 무책임을 비판했다.약가제도협의체에 대한 문제점도 도마위에 올랐다. 정부가 제도를 강행하려고 협의체 위원의 3분의 1 비중을 직접 참여하는 방식으로 운영해, 편파적이라는 주장이다.양 단체는 "정부는 이해당사자들 사이에 논란이 되면 합리적으로 결정되도록 조력하면 되지만, 논의를 사실상 주도하고 있다"며 "협의체를 들러리로 만들려고 한다"고 날을 세웠다.실효성은 커녕 부작용만 양산하는 제도를 폐기할 생각은 하지 않고 실패한 정책에 대한 책임 덮기에 급급한 모양새라는 비판이다.양 단체는 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면, 보험료를 내는 국민보다 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력하게 대응하겠다"고 경고했다.

시장형실거래가 존폐논란이 이번 주 정점으로 치닫는다.저가구매 인센티브제도 폐지 요구는 더욱 거세지고 있지만 정부가 미련의 끈을 놓지 않고 인센티브율 조정 등을 통해 연명수단을 찾고 있는 게 아닌 지 의구심도 적지 않다.복지부 보험 약가제도개선협의체는 내일(28일) 6차 회의를 끝으로 시장형실거래가제 개선논의를 종료한다. 이날 회의에서도 존폐논란은 그대로 재현될 전망이다.소위원회가 단일안을 내지 못하고 복수안을 제시할 것으로 보이기 때문이다. 이런 가운데 소위원회 2차 회의에서 주요하게 거론된 처방총액 인센티브제도가 단일 절충안으로 채택될 지 주목된다.26일 협의체 관계자 등에 따르면 저가구매 인센티브제도의 운명은 아직도 안갯속이다. 지난 24일 소위원회 2차 회의에서도 병원계와 공익추천 한 전문가는 인센티브율을 조정한 존치 입장을 피력했다.반면 제약계와 다른 공익 전문가는 이 제도를 폐지하고 실거래가상환제로 전환하되, 제도의 실효성을 살릴 수 있는 보완기전을 마련하자고 맞섰다.병원계와 공익추천 한 전문가는 소위원회 안으로 인센티브율을 조정한 시장형제 개선안과 폐지안을 복수로 전체회의에 올리자는 주장을 굽히지 않았다.거꾸로 제약계는 폐지안을 단일안으로 올리자고 목소리를 높였다.이처럼 소위위원 구성상 소위원회 단일안 마련은 처음부터 기대하기는 어려웠다.이런 가운데 절충안으로 제안된 '처방총액절감 인센티브'가 새로운 대안으로 급부상했다.이 제도는 시장형실거래가제도의 장점을 살리고 단점을 해소하는 방안이라는 점에서 주목할만하다.시장형제 최대 단점 중 하나는 대형병원 인센티브 쏠림과 병원이 우월적 지위를 이용해 특정 품목의 공급가격을 지나치게 낮추게 만드는 시스템이라는 데 있다.이런 부작용이 나오는 것은 강제적으로 보험약 공급가격을 낮추면 가격차액의 70%가 대형병원의 직접적인 이익으로 돌아가기 때문이다.이에 반해 처방총액 인센티브제도는 구매가격 뿐 아니라 상대적 저가약, 처방품목수, 사용량 등을 종합적으로 고려해 약품비 절감여부를 평가하는 시스템이다.따라서 대형병원이 더 많은 인센티브를 받기 위해서는 구매가격을 낮추는 노력 뿐 아니라 상대적 저가약 활성화 방안, 처방 품목 수 줄이기, 사용량 줄이기 등 약품비 절감방안을 다각적으로 모색해야 한다.요양기관의 이익과 약품비 절감이라는 정부정책이 합치하는 '유인일치적' 인센티브 제도인 셈이다.이 제도를 시행하기 위해서는 약품비 절감 장려비제도와 인센티브제도를 통합 개편해야 하는 과제도 있다. 현 장려비 제도는 약국에 제공하는 저가약 대체조제 인센티브, 의료기관에 제공하는 퇴장방지의약품 사용장려비 두 가지다.이와는 별도로 외래처방 약품비를 줄이면 재정절감액의 최대 40% 범위 내에서 인센티브를 병의원에 제공하는 외래처방 인센티브 제도도 운영되고 있다.절충안은 외래처방 뿐 아니라 원내처방까지 인센티브 대상에 포함시키고, 인센티브 제도를 장려비 제도와 통합한 처방총액 인센티브제도로 시장형실거래가제도 문제를 발전적으로 해소하는 방안이다.이 제도는 그동안 제약협회가 복지부에 제안했던 방식과 유사해 제약업계도 수용하는 데 어려움은 없을 것으로 보인다.협의체 한 위원은 "인센티브율 조정만으로는 그동안 제기된 시장형제의 문제를 해소할 수 없다"면서 "처방총액절감 인센티브제도가 합리적인 대안이 될 수 있을 것"이라고 주장했다.문제는 이 절충안이 약가제도개선협의체 단일안으로 채택되기 쉽지 않다는 데 있다. 소위원회에서 처럼 병원계와 공익추천 한 전문가의 이견이 계속 이어질 가능성이 적지 않기 때문이다.이에 대해 다른 협의체 관계자는 "약가제도개선협의체에서 폐지 후 발전적 개선안을 단일안으로 마련하지 못하면 결국 복지부가 복수안 중 하나를 선택하게 될 것"이라고 지적했다.그는 "이런 상황이라면 약가제도개선협의체 이전과 이후가 아무 것도 달라진 게 없게 된다. 협의체 구성 전에도 병원계만 빼고는 시민단체, 소비자단체, 여야 국회의원까지 모두 시장형제 폐지를 요구하지 않았느냐"면서 "절충안이든 폐지안이든 반드시 단일안이 마련돼야 한다"고 주장했다.

보험 약가제도개선협의체 소위원회가 단일안 합의에 실패하고 어정쩡하게 두 번의 회의를 마무리했다.이에 따라 오는 28일 협의체 전체회의에서 또 한차례 공방이 예상된다.소위원회 논의안으로는 일단 지난 1차 회의에서 제시된 복수안과 절충안이 함께 제시될 것으로 관측된다.24일 협의체 관계자들에 따르면 소위원회는 이날 오후 3시부터 5시까지 2시간 동안 시장형실거래가 존폐안을 놓고 공방을 벌였다.회의에는 박하정(가천대 보건대학원 원장) 위원장, 병원경영연구원 이용균 연구실장, 제약협회 갈원일 전무, 보건사회연구원 김진수 연구위원, 복지부 맹호형 보험약제과장, 심평원 강경수 약제관리실장 등이 참석했다.논의 기본 골격은 지난 1차 회의에서 제시된 인센티브 조정 후 존치안(1안)과 폐지 후 실거래가상환제 보완안(2안)이었다.이들 두 개 안 중 하나를 선택하거나 절충안을 마련하는 게 이날 회의의 과제였지만 무위로 돌아갔다. 복수안이 그대로 채택될 경우 협의체에서 탈퇴할 뜻을 내비친 제약협회의 강경반응이 있었기 때문에 복수안 채택은 처음부터 불가능했다.이런 과정에서 절충안으로 제시된 게 '장려비' 전환안이었다.병의원 외래처방 인센티브를 병원 원내처방까지 확대해 처방총액 개념으로 개편하고 인센티브를 현행 '장려비' 제도에 편입시키는 내용이다.건강보험법령상 장려비 제도는 저가약 대체조제 인센티브, 퇴장방지의약품 사용장려비 두 개 유형으로 운영되고 있는 데, 건강보험 재정절감액의 최대 70%까지 지급할 수 있도록 정하고 있다.절충안은 이 제도에 처방총액인센티브를 추가하고 약품비절감 평가항목에 원내사용 의약품 저가구매 결과를 반영해 장려비로 지급하는 방식이다.결국 소위원회가 단일안 마련에 실패한 만큼 인센티브 조정 후 존치안, 폐지 후 실거래가상환제 보완안, 절충안 등이 논의안건으로 한꺼번에 28일 전체회의에 제출될 것으로 관측된다.협의체 관계자는 "특별히 소위원회 대안이라고 할 만한 의견은 모으지 못하고 어중간하게 마무리됐다. 위원장과 복지부가 협의해 소위원회 논의안을 상정하겠지만 복수안이 제시될 가능성이 커 보인다"고 말했다.한편 제약협회 관계자는 "오늘 회의 결과를 이사회에 보고한 뒤, 향후 방향을 결정할 것"이라며 말을 아꼈다.시장형실거래가 폐지를 전제로 한 단일안 마련이 이뤄지지 않았기 때문에 이사회에서도 협의체 탈퇴안을 놓고 상당한 논란이 예상된다.

정부가 보험 약가제도개선협의체에 논의안건으로 인센티브를 조정해 시장형실거래가제도를 유지하는 대안을 제시했던 것으로 확인됐다.복지부 관심은 처음부터 보완 후 유지방안이 아니었냐는 의혹이 나올 법도 했다.복지부는 지난 주 열린 약가제도개선협의체 2차 회의에서 '시장형실거래가제도 토론자료' 9페이지 분량의 문건을 배포했다.이 문건에는 시장형실거래가제도 논의배경, 경과, 제도 지속여부에 대한 논거(제도유지 필요성, 제도폐지 주장), 대안(논의사항) 등이 기술돼 있었다.특히 대안에서는 4개 항목에 걸쳐 내용, 기대효과, 문제점, 후속조치 필요사항 등을 꼼꼼히 정리했다.이 대안은 협의체 내부에서 일부 반발이 제기돼 실제 검토는 이뤄지지 않은 것으로 알려졌다. 그러나 복지부 내부에서 일정부분 '스터디'가 이뤄졌음을 짐작케 한다.22일 문건에 따르면 복지부 대안은 인센티브율 적정조정, 요양기관의 인센티브총액 제한, 원외처방약 복수코드화 유도, R&D 우수 제약사 인하율 감면 확대, 기타 대안으로 구성돼 있다.인센티브율 적정조정은 현행 70%인 인센티브를 재정영향 등에 대한 구체적 시뮬레이션을 거쳐 산출한 적정지급율로 하향 조정한다는 내용이다. 30% 또는 40%가 예시됐다.복지부는 이 대안의 배경으로 "쌍벌제 도입 등으로 투명성 기반이 제고됐으므로"라는 표현을 쓰기도 했다.또 이 대안은 보험재정 절감에 도움이 되지만 요양기관의 저가구매 동기를 저하할 우려가 있다는 문제점도 같이 제시했다.이와 함께 인센티브총액 제한은 개별 요양기관에 지급하는 인센티브총액을 일정규모 이하로 제한하는 내용이다. 가령 상한가기준 약품비 총액의 3% 또는 4% 등이 예시됐다.이 대안은 인센티브 집중과 초저가 낙찰을 완화시킬 수 있지만 현행 법체계 상 요양기관별로 차등 적용하는 게 곤란하고 형평성 논란도 우려된다고 설명했다.또 원외처방약 복수코드화 유도는 원외처방약을 원내처방약과 동일하게 한 품목만 선정하는 요양기관의 인센티브는 감산 조정하고, 의료기간 인증평가 시 평가항목에 포함시켜 원외처방약 복수선정을 권고한다는 내용이다.아울러 R&D 우수제약사 인하율 감면확대는 연구개발을 많이 하는 우수제약사의 약가인하율 감면을 현행 30~72%에서 더 확대하자는 것인 데, 복지부는 연구개발 투자유인과 글로벌 제약기업 육성에 도움이 될 수 있지만 약가인하 효과는 줄어드는 것은 문제라고 설명했다.이밖에 필수의약품 인센티브 제외확대, 인센티브 신청절차 간소화 유도, 저가등재의약품 사용 활성화 등을 기타 대안으로 제시했다.

약품상환제 개선방안을 모색 중인 보험 약가제도개선협의체가 본격 가동된 가운데 정부가 인센티브율을 낮춰 시장형실거래가제도를 계속 존치시키는 방향으로 검토를 끝낸 것 아니냐는 우려가 제기되고 있다.약가제도개선협의체 소위원회가 존치론자 중심으로 구성되면서 우려가 더 커졌다.복지부 약가제도협의체는 지난 17일 회의에서 5명의 위원으로 구성된 소위원회를 구성했다. 제도개선 논의를 보다 효율적으로 진행하자는 차원에서 만들었는 데 위원 면면이 논란을 키우고 있다.20일 실제 위원구성 현황을 보면, 위원장인 박하정 가천대 보건대학원장, 위원에는 김대환 병원협회 보험이사, 갈원일 제약협회 전무, 김진수 보건사회연구원 연구위원, 맹호영 보험약제과장이 선정됐다.약사회도 이날 소위 참여를 희망했다가 사실상 제지당했다.문제는 선임된 위원의 성향이다. 그동안 의견을 취합하면 시장형실거래가제도에 부정적인 사람은 박하정 위원장과 갈원일 전무다.반면 김대환 이사와 김진수 연구위원은 존치론자로 분류된다. 맹호영 과장은 형식상 중립이지만 복지부 방침을 따를 수 밖에 없기 때문에 찬반 입장을 판단할 수 없다.일단 구도는 '존치 2 vs 폐지 2 vs 중립 1'로 보이지만 운영상 위원장은 회의를 주재하고 의견을 적극 제시하지 않기 때문에 내용상으로는 '존치 2 vs 폐지 1 vs 중립 1'이 된다.만약 세간의 우려처럼 복지부가 인센티브율 조정 쪽으로 검토를 마쳤다면 구도는 다시 '존치 3 vs 폐지 1'로 뒤 바뀐다.이와 관련 약가제도협의체 내부에서는 시민단체나 환자단체 쪽에서 소위위원을 더 보강할 필요가 있다는 지적이 조심스럽게 제기됐다.형평성 차원에서라도 존치와 폐지 입장의 균형을 맞춰야 한다는 주장이다.더구나 전체 약가제도협의체 위원 중에서는 폐지입장이 존치입장보다 압도적으로 더 많은 데, 소위 구성은 정반대 구도여서 개선해야 한다는 주장도 나오고 있다.이에 대해 맹호영 과장은 "약가제도협의체에서 대안을 모색 중인 데 복지부가 다른 결정을 내렸을 리 있겠느냐. 불필요한 기우"라며, 존치 검토우려를 일축했다.맹 과장은 또 "소위원회 대안을 마련해 제시하면 약가제도협의체에서 다시 최종 의견을 조율하기 때문에 위원구성 현황을 놓고 우려할 필요는 없어 보인다"고 말했다.한편 약가제도협의체는 당초 이번 주 화, 목 두 번을 포함해 앞으로 세번 더 회의를 갖기로 했었지만, 효율적인 논의를 위해 이번 주 회의는 소위원회로 대체하기로 했다.소위원회 대안을 제시하고 최종 의견을 수렴하는 날은 오는 28일이다. 시장형실거래가제도 존폐논란이 확연한 상황이기 때문에 약가제도협의체에서 단일 대안을 만드는 것은 처음부터 불가능한 일이었다.따라서 존폐 입장을 절충하는 선에서 대안이 모색될 가능성이 높다.맹 과장도 "약가제도협의체 내 존폐 의견 어느 한 쪽을 선택하는 것은 불가하기 때문에 국민에게 혜택을 줄 수 있는 최적의 절충방안을 찾는 선에서 결론이 도출되지 않겠느냐"는 전망을 조심스럽게 내놨다.

약가협의체 3차 회의…"실거래가 파악 연연 말아야"의약품 실거래가격을 파악하는 것은 이론의 영역인가. 그렇다면 복잡다단한 현실에 이론을 끼워맞추는 것은 처음부터 무모한 일일 수 있다.이론은 '경우의 수'를 제약한 가상의 현실에서 실현가능한 것이기 때문이다.17일 열린 보험 약가제도개선협의체는 의약품 실거래가 파악에 대한 현실적 한계를 공감하는 자리였다.'실거래가 파악은 불가하다'거나 '실거래가에 너무 연연해서는 안된다'는 전제 아래서 최대한 실거래가에 근접한 가격을 찾아내는 기전을 마련하는 게 보다 현실적인 대안이라는 점을 확인한 것이다.의약품관리종합정보센터(정보센터)는 이날 협의체에서 '의약품 가격관리 현황 및 운영, 문제점'을 발표했다. 협의위원들도 각기 소속단체의 입장을 꺼내놨다. 정보센터의 기능과 역할 등에 대한 질의응답이 있었지만 토론보다는 입장을 공유하는 성격의 자리였다.정보센터는 의약품 공급자들의 공급내역 보고자료와 요양기관의 구입가 자료, 약품비 청구자료 등을 토대로 의약품 거래가격을 파악한다. 이른바 약국 '청구불일치' 사태 이후에는 의약품 공급자와 요양기관 자료를 매칭해 불일치 여부를 자율 점검하는 시스템도 구축했다.거래가격 정보는 전문의약품에 '일련번호'(일종의 시리얼 넘버) 기재가 의무화되는 내년이후부터 보다 체계적이고 정확한 관리가 가능해 질 전망이다.정보센터의 갈증은 공급가격과 구입(청구)가격 간 불일치가 발생했을 때 가격확인을 의무화하는 제도적 장치다.요양기관이 약값을 청구하기 전에 거래 업체의 공급가격과 구입가격의 일치여부를 확인하도록 강제하거나 정보센터로부터 불일치 통보를 받으면 확인을 의무화하는 방안이 그것이다.그러나 한계는 남는다. 정보센터에 쌓이는 자료는 거래가격이지 '사후할인' 등이 이뤄지는 실거래가격인 지는 알 수 없다. '사후할인'도 현행법으로는 불법리베이트에 해당된다.협의체에 참여하는 단체들은 시장형실거래가제도 존폐여부를 포함해 실거래가격 파악기전에 대한 의견을 내놨다. 상당수가 공감한 결론은 모든 요양기관의 실거래가격을 파악하는 것은 불가능하다는 점을 인정하고, 최대한 근접한 가격을 파악할 수 있는 장치를 만들자는 내용이었다.이중에는 요양기관을 타깃삼은 제안이 적지 않았다. 고액의 내부자 신고포상금제도를 도입하고, 구입가격을 허위로 신고하거나 청구한 요양기관에 건강보험 거짓청구 기관에 버금가는 '페널티'를 부과하자는 주장들이었다.거짓청구기관에는 부당이득금 환수, 업무정지(과징금), 형사고발, 명단공표 등의 제재가 뒷따른다.리베이트 쌍벌제 도입이후 설치된 검찰합동수사반을 상설기구로 전환하고, 수사범위에 실거래가 조사를 포함시키자는 의견도 있었다. 형법상 사기죄를 의제해 적용하자는 취지다.시장형실거래가제도를 유지하려면 최소한 본인부담금 차이로 인해 의료공급체계가 왜곡될 수 있는 부분은 차단해야 한다는 지적도 나왔다.유예기간 중에도 의약품 공급자들의 시장경쟁에 의해 요양기관의 저가구매는 계속 이어졌다면서 인센티브를 주지 않고 그냥 놔둬도 약가차액은 발생하고 상한가 조정에 활용할 수 있다는 주장도 제기됐다.반면 인센티브율을 낮춰서라도 현 시스템을 유지하자거나 실제 제도를 시행한 것은 16개월에 불과하니까 일단 보완 개선한 뒤 더 운영해 볼 필요가 있다는 의견도 있었다.협의체는 처음부터 이런 이견들에 대해 접점을 찾거나 결론을 내리려고 하지 않았다. 실제 복지부 측은 "되도록 다른 위원의 의견에 반론을 제기하지 않았으면 좋겠다"고 했다.이어 본격적인 세부논의는 소위원회에서 사전 검토한 뒤 협의체에서 전체 토론하기로 했다. 최종 의견수렴일은 오는 28일로 정했다. 어떤 방식으로든 이날 소위원회 대안이 협의체에 제시될 것으로 보인다.소위원회는 5명으로 구성했다. 복지부 실장출신인 가천대 박하정 대학원장이 위원장을 맡고, 병원협회 김대환 보험이사, 제약협회 갈원일 전무, 보건사회연구원 김진수 연구위원, 맹호영 보험약제과장이 소위위원이 됐다.건보공단 박국상 보험급여실장과 심평원 강경수 약제관리실장은 소위지원기관으로 참여한다.

약가제도협의체 오늘 3차 회의…소위원회 구성키로 시장형실거래가제도가 정책목표와 달리 실거래가격 파악에 도움이 안된다는 주장이 복지부 협의체에서 거세게 제기된 것으로 알려졌다.협의체 위원들의 주장만 놓고보면 사실상 존치론의 '판정패'다.따라서 앞으로 협의과제는 실거래가상환제도 환원 전제로 실거래가격 왜곡을 방지할 보완장치를 마련하는 데 주력해야 할 것으로 보인다.이럴 경우 실거래가 조사결과를 반영한 지속적이고 상시적인 약가인하 기전도 자연스럽게 확보할 수 있다.16일 관련 업계와 전문가 등에 따르면 시장형실거래가제도의 실효성에 대해 논의한 지난 14일 보험 약가제도개선협의체 2차 회의에서 병원협회 관계자 등 일부 협의위원을 제외하고 대부분은 이 제도의 존속 필요성에 의구심을 제기했다.의사협회 이재오 의무이사의 경우 만약 시장형실거래가제도를 통해 실거래가를 파악하고 불법 리베이트도 제어할 수 있다면 쌍벌제는 폐지해도 되는 것 아니냐며 우회적으로 무용론을 제기했다.경실련 김진현 보건의료정책위원장은 약가 일괄인하 이후에도 제약산업의 경영상황이 크게 바뀌지 않은 것을 보면 추가 가격인하 여력이 있는 것 같다며 효과도 없는 시장형실거래가제도를 계속 유지하느니 약가인하를 한 두번 더 하는 편이 나을 것 같다고 말했다.복지부 정은영 제약산업TF팀장은 인센티브를 줘도 실거래가를 파악하는 데 도움이 안되는 것 아니냐며 폐지입장을 분명히 했다. 제약협회나 도매협회, 약사회, 환자단체, 전문가들도 의견이 크게 다르지는 않았다.반면 병원협회는 병원 경영상황이 어렵다면서 수익보전 차원에서라도 인센티브는 필요하다는 입장을 피력했다는 후문이다. 병원계는 시장형실거래가제도를 실거래가 파악과 유통투명화를 통한 불법 리베이트 억제, 약가인하보다는 수익기전으로 이해하고 있는 셈이다.전문가그룹 중에서는 보건사회연구원 김진수 연구위원이 서울대보건대학원 권순만 원장 보고서 결론처럼 장기적으로보면 시장형실거래가제도가 실거래가 파악과 약가인하에 도움이 된다며 존치론을 내세운 것으로 알려졌다. 권 원장은 해외 출장으로 2차회의에도 참석하지 않았다.종합해보면 2차 회의에서는 시장형실거래가 존치보다는 폐지의견이 사실상 '판정승'을 거뒀다.오늘(17일) 열리는 3차 회의에서는 실효성 있는 실거래가 파악기전과 약가조정 시스템에 대해 논의하게 된다. 상황이 이렇다면 오늘 회의에서는 실거래가상환제로 회귀하는 것을 전제로 실거래가 왜곡 방지장치를 심도있게 논의하는 게 타당할 것으로 보인다.오늘 회의에서 심평원 의약품관리종합정보센터는 실거래가 관리현황과 실효성 있는 실거래가 조사방안을 제시한다. 또 협의체에 참여하는 각 단체들도 같은 주제로 각자 입장을 내놓기로 했다.앞서 김진현 교수는 내부종사자 신고포상금을 대폭 상향 조정하는 것이 실거래가 왜곡을 방지하는 최선의 방안이라고 제안해 상당한 논의가 이어진 것으로 알려졌다.약가제도개선협의체는 오늘 이후 앞으로 두 번 더 회의를 진행한 뒤, 시장형실거래가제도 존폐논란에 대한 최종결론을 도출할 예정이다.복지부는 보다 심도있는 논의와 협의를 위해 오늘 회의에서 협의체 산하 소위원회 구성을 제안할 예정이다.

의약품관리종합정보센터가 의약품의 실제 거래 가격을 더욱 면밀하게 파악하고 관리할 수 있는 기전을 고민하고 있다.약가제도협의체 3차 회의 안건이기도 한 이 명제는 추후 시장형실거래가제도 개선을 위한 부가안으로 개발될 것으로 보인다.정보센터는 오는 17일 오후 약가제도협의체 3차 회의에서 현재 정보센터가 맡고 있는 약가관리 현황과 공급단가 파악 방법과 문제점, 대안 등을 브리핑할 예정이다.정보센터는 제약·도매로부터 의약품 공급내역보고와 요양기관으로부터 구입약가신고를 신고받아 총괄 관리하면서 유통 흐름을 파악하고 있다.그러나 그 과정에서 잘못된 허위보고나 실거래가 차이 등으로 오차가 발생해 왜곡되는 부분도 일부 나타나고 있다. 약가제도협의체는 이 부분에 실효성을 확보할 수 있는 대안을 강구할 방침이다.정보센터 관계자는 "회의에서 의약품 유통관리 현황과 현재 사용하고 있는 기전들이 얼마나 정확한 지를 브리핑하고 대안을 논의할 예정"이라며 "구체화된 2~3가지 방안을 염두해두고 있다"고 밝혔다.정보센터는 법을 바꾸거나 새로 만들지 않는 한도 내에서 대안이 될 기전을 제안하되, 고시개정 등을 통해 규정을 세분화시키는 대안도 염두하고 있다.한편 시장형실거래가제도가 부활되면서 심평원 내에 흩어진 관련 업무를 일부 이관, 조정해야 한다는 의견도 제기되고 있다.시장형실거래가제도는 당초 정보센터에서 설계했지만 이후 약제관리실로 실무가 이관됐다. 심평원-정보센터 업무 이관은 심평원장 명령 하에 부서 간 조율로 신속하게 진행할 수 있다.그러나 공급내역보고 관리 등 이 제도와 연계된 의약품 유통관리 정보가 정보센터에 집약돼 있기 때문에 제도 작동을 앞둔 현 시점에서 정보센터로 업무가 재이관돼야 한다는 지적이 나오고 있는 것.정보센터 관계자는 "효율성 측면에서 이관 필요성이 있다는 내부 의견이 있는 것은 사실"이라며 "제도 작동과 함께 심평원 내부 조정 사안으로 논의할 수 있는 문제"라고 밝혔다.