[이슈해설] 청구실명제 도입과 의약계에 미칠 영향 정부가 예고한 대로 진료·조제 실명제를 도입하기로 했다. 시행 시점은 당초계획 보다 반년 이상 늦춰진 오는 7월부터다. 이른바 ' 청구실명제' 도입은 요양기관별로 관리되던 진료·조제내역이 의약사별로 개별화되는 것을 의미한다. 따라서 자료가 일정기간 집적되면 차등수가 적용기준, 지표연동제 등 의료서비스 질 평가 등에서 요양기관이 아닌 의·약사 개인별 관리가 가능해 질 수 있다. 병원계가 자료 활용방안이 불분명하다며 제도 시행에 우려를 표하는 이유도 이 때문이다. 복지부는 25일 이 같은 내용의 '요양급여 비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 고시 개정안을 행정예고하고 내달 13일까지 의견을 듣기로 했다. ◆적용대상=의과, 치과, 한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사, 약국과 한국희귀의약품센터에서 조제·투약한 약사가 해당된다. 기재대상은 진료 의료인과 조제 약사 등의 면허종류, 면허번호로 신설되는 명세서 '상병내역', 명세서 '진료(조제투약) 내역'에 기입한다. 구체적으로는 '상병내역'에는 입원과 외래 구분없이 주상병명에 대해 진료한 진료과목의 '주된' 의사, 치과의사, 한의사의 면허종류와 면허번호를 기재한다. 검사나 처치 등 부진료 과목의사는 제외시킨다는 얘기다. 약국 또한 처방조제, 직접조제 구분 없이 의약품을 조제·투약한 주된 약사로 제한한다. 조제를 두 명 이상이 나눠서 하거나 조제와 복약지도 등이 분리된 경우 주된 약사를 선택해 기재하는 방식이다. 하지만 '진료(조제투약) 내역'에는 진찰료가 발생한 의사, 치과의사, 한의사를 모두 기재해야 한다. 주된 의사 뿐 아니라 부진료 과목도 진찰료를 청구하려면 실진료 의사의 면허번호 등을 기재해야 한다는 이야기다. 마치통증의학과의 전문의 초빙료를 산정하는 경우 해당 의사, ESD를 전액 본인부담하는 경우 시술의사 등도 마찬가지다. 약사 또한 조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 해당하는 약사의 면허번호 등을 기재하도록 했다. ◆의미=1인 개설 의원이나 약국의 경우 청구실명제가 도입되더라도 당장은 바뀔 게 없다. 요양기관 기호로 급여비를 청구해도 단독 개설이어서 해당 의약사가 특정되기 때문이다. 하지만 봉직의나 근무약사는 앞으로는 진료·조제내역이 명세서에 드러난다. 단독 개설 의·약사도 만약 해당 요양기관을 폐업하고 봉직의나 근무약사로 전환할 경우 개업당시 진료·조제 이력이 관리될 수 있다. ◆영향=환자를 실제 진료하거나 조제한 의·약사가 특정되면 정부와 보험당국의 관리방식의 변화를 불러올 것으로 보인다. 우선 의약품 처방품목수, 항생제 처방률, 주사제 처방률 등 요양기관 단위로 평가됐던 적정성평가가 개별 의사단위로 이뤄질 수 있다. 중장기적으로 지표연동제 관리대상이 요양기관이 아닌 개별 의사로 변경될 수 있다는 관측이 가능하다. 실제 복지부는 "앞으로 요양급여 청구 개선안이 시행되면 진료행위 등으로 인한 진료비 발생 주체가 누구인지 알 수 있게 된다"며 요양기관별 관리에서 의료인 개별관리로 변경될 수 있음을 시사했다. 의약품처방조제지원시스템(DUR) 상으로도 중복처방이나 조제, 금기약물 처방·조제 등을 알리는 '팝업'을 무시하고 처방·조제한 의약사 추출이 가능해질 수 있다. 요양기관 기호 뒤에 숨어지냈던 개별 의·약사의 처방·조제 실태가 낱낱이 드러나게 되는 셈이다. 차등수가 또한 요양기관 단위에서 개별 의약사 단위로 바뀔 수 있다. 이에 대해 복지부 관계자는 "지금은 제도를 시행하는 것이 중요하다. 그런 사안은 추후 논의해도 늦지 않는다"며 즉답을 회피했다. ◆의약계의 반응=의약계는 정부가 청구실명제 도입계획을 수차례 언급했고, 사전협의도 이뤄진만큼 제도 시행자체에는 반대하지 않는다는 입장이다. 의사협회 관계자는 "원칙적으로는 반대하지 않는다. 불필요한 행정력 낭비 가능성 등 우려점이 보완되고 개선된다면 수용하지 않을 명분이 없다"고 말했다. 약사회 관계자는 "집행부 교체시기여서 약사회 차원의 입장은 없다"면서도 "이미 오랜기간 협의돼 온 사안인만큼 제도시행에 큰 무리는 없을 것으로 본다"고 귀띔했다. 복지부 관계자도 "그동안 의약계의 의견을 충분히 수렴했고 긍정적인 답을 받았다. 행정예고안도 아직 확정되지 않은 것이어서 합리적인 요구가 있으면 앞으로도 충분히 조정 가능하다"며, 의약계의 반발이 크지 않을 것이라고 우회적으로 설명했다. 하지만 병원계는 시큰둥했다. 병원협회 관계자는 "원칙적인 반대입장을 밝혀왔고 지금도 바뀐 게 없다. 무엇보다 집적된 데이터가 어떻게 활용될 지 알 수 없는 상황에서 우려점이 적지 않다"고 지적했다. 그는 "고시 개정안에 대해 회원병원들의 의견을 수렴한 뒤 입장을 정리할 계획"이라면서도 "병원계가 수용하는 데는 한계가 있을 것"이라고 말했다. 한편 청구실명제는 국민권익위원회의 권고사항이었을 뿐 아니라 국정감사에서도 그동안 수차례 도입 필요성이 제기돼 왔다. 복지부도 이를 명분으로 제도시행 의지를 강력히 피력해왔다.

국내 의료기관에서 연수중인 외국 의사와 치과의사가 의료행위를 할 수 있도록 허용하는 법령이 제정된다. 복지부는 이 같은 내용의 '외국 의사·치과의사의 국내 연수 중 제한적 의료행위 승인에 관한 고시' 제정안을 오늘(26일) 행정예고하고, 내달 18일까지 의견을 듣는다고 밝혔다. 현행 의료법은 외국의사의 국내 의료행위를 원천 금지하고, 필요한 범위에서 예외적으로 복지부장관의 승인을 받아 가능하도록 제한하고 있다. 이렇다보니 개도국에 대한 의료원조와 외국인 환자 유치책의 일환으로 활발하게 추진하고 있는 외국의사들의 국내 연수 프로그램에 상당한 제약이 뒤따랐다. 외국의사의 의료행위를 승인하기 위한 기준이나 절차가 없어서 장기간 연수 중에도 참관·견학 중심으로 프로그램이 운영됐던 것이다. 복지부는 이런 문제점을 해소하기 위해 그동안 외부 공청회와 전문가 간담회 등을 거쳐 고시 제정안을 마련했다. 주요내용을 살펴보면, 먼저 외국의사 등은 연수주관기관을 경유해 복지부장관에게 연수 중 의료행위 승인을 신청해야 한다. 연수주관기관은 보건산업진흥원, 한국국제보건의료재단, 연수 의료기관 등을 포함한다. 또 복지부장관은 만 3년 이상의 임상경력을 지닌 신청인에 한해 1년의 기간 내에서 국내 의료행위를 승인할 수 있다. 한국 의료 환경과 환자이해 등 국내 의료행위에 필요한 사항에 대한 3개월 이상의 국내 사전 교육 훈련을 전제로 한 조건부 승인이다. 국가나 정부 간 협의에 의한 연수의 경우 1년을 더 연장해 2년 범위내로 확대할 수도 있다. 의료행위는 무한정 허용되지는 않는다. 일단 승인받은 외국 의사 등은 연수의료기관 내에서 지도전문의의 입회하에 승인서에 기재된 범위내에서만 의료행위를 할 수 있다. 장소적 제약과 지휘 감독이 뒤따르는 것이다. 또 환자에게 사전 동의도 받아야 한다. 아울러 외국의사 연수프로그램을 운영하는 의료기관은 연수참가자의 지도·감독·사고관리 등을 위해 해당 분야에 풍부한 경험을 갖춘 지도전문의를 지정하고, 연수 참가자 심사기준, 의료행위 수행 조건, 지도전문의의 직무, 환자에 대한 고지 방법 등 연수 운영 지침도 마련해야 한다. 복지부는 여기다 신중하고 심도 깊은 분석을 바탕으로 공정한 승인이 가능하도록 관련 단체와 보건의료분야 전문가로 구성된 '의료연수승인심사위원회'를 설치·운영하기로 했다. 복지부는 "60년대 미국에서 실시한 대규모 연수사업(미네소타 프로젝트)이 우리나라 의료발전의 초석을 다지는데 큰 영향을 준 점을 감안할 때 국내 의료기술의 우수성을 세계에 알리면서 동시에 한국의료의 글로벌 시장 진출을 위한 인적 네트워크 형성에 크게 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다. 한편 국내에서 진행된 외국의료인력 연수 프로그램은 복지부 보건산업정책과가 주관한 '메디칼코리아 아카데미', 국제협력담당관실의 '이종욱 펠로우십' 등이 있다. 병원협회 집계를 보면, 민간병원에서도 2009년 17개 병원 173명, 2010년 17개 병원 279명, 2011년 상반기 20개 병원 216명 등 최근 3년간 약 600명을 대상으로 한 연수프로그램이 운영됐다.

급여비 청구서에 환자를 직접 진료한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재하도록 의무화하는 이른바 청구실명제가 오는 7월부터 시행된다. 약사도 마찬가지로 실조제 약사의 면허번호 등을 기재해야 한다. 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서식 및 작성요령' 고시 개정안을 25일 행정예고했다. 개정안에 따르면 병의원과 약국 등 요양기관은 요양급여비용 청구시 제출하는 비용명세서의 상병내역과 진료(조제투약) 내역에 의료인 등의 면허종류, 면허번호를 기재해야 한다. 기재방식은 상병내역과 진료(조제투약) 내역에 차이를 뒀다. 청구실명제 도입에 따른 절차와 행정적인 부담 등이 발생할 수 있다는 요양기관의 현실을 반영한 것이다. 구체적으로는 먼저 상병내역에는 주상병을 진료한 진료과목의 '주된' 의료인 1인, 약국에서 조제·투약한 '주된' 약사 1인을 기재한다. 또 진료(조제투약) 내역에는 ▲외래환자 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우는 각각에 대한 진찰 의료인 ▲마취통증의학과 전문의 초빙료의 경우 초빙된 시술전문의 ▲내시경적 상부소화관 종양수술 및 결장경하종양수술의 내시경적 점막하박리 절제술(ESD)을 전액 본인부담하는 경우는 시술의사 ▲조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우는 각각에 해당하는 약사가 기재대상이다. 모든 행위가 대상이 아니라 우선적으로 입원과 외래 진료 시 주된 의료인과 약사가 대상이 된다는 의미다. 이에 대해 복지부는 "요양급여 비용청구 행위주체자의 책임성을 높이고 청구의 투명성을 제고하기 위한 것"이라면서 "고시안대로 청구명세서가 바뀌면 앞으로는 진료행위 등으로 인한 진료비 발생주체가 누구인지 알 수 있게 된다"고 밝혔다. 복지부는 또 "시행시기는 홍보 등을 통해 제도 시행여부를 널리 알리고 이 기간동안 전산청구시스템 보완, 의료인 등 추가적인 인력현황 신고도 필요할 것이라는 사정을 감안해 7월로 정했다"고 설명했다.

민주통합당 이언주 의원이 건강보험 보장성 확대 내용을 담은 입법을 추진하기로 했다. 이 의원은 건강보험공단 광명지사 주최로 지난 22일 열린 토론회에서 이 같이 말했다. 이 의원은 이날 "과도한 병원비로 어려움을 겪는 국민들이 있어서는 안된다"면서 "공적의료체계인 건강보험의 보장성은 80% 이상이 돼야 한다"고 밝혔다. 또한 "건강보험 부과체계도 형평성 있게 개편돼 건보제도가 국민들로부터 더 사랑받을 수 있도록 노력할 필요가 있다"고 지적했다. 건강보험공단에는 지역사회에서 어려운 이웃을 보살피는 복지서비스를 강화해 달라고 당부했다. 이 의원은 이날 토론회 결과를 종합해 향후 건강보험법 개정 등 입법을 추진할 계획이라고 밝혔다. 한편 이날 토론회에서는 건보공단 정현진 정책연구원, 건보공단 전용대 보험료 부과체계 개선단장이 주제 발표했다. 이어 지정토론에는 이 의원과 함께 한겨레신문 이창곤 사회정책연구소장, 건강세상네트워크 조경애 전 대표, 광명시 김명숙 여성문학회장, 장안대 조중근 교수 등이 참석했다.

의약품 건강보험 급여 진입 시 가격협상 단계에서 활용할 ' 위험분담계약(Risk Sharing Agreement)'제도 적용 유형을 놓고 학계와 제약계 등의 이견이 뚜렷하게 나타났다. 새누리당 문정림 의원 주최로 오늘(21일) 낮 국회에서 열린 '위험분담계약제 도입' 정책토론회에서는 가격인하를 전제로 한 재정기반 방식과 급여 후 임상시험을 축적해 근거를 마련하는 근거생산 방식, 두 가지 방식에 대한 해석과 우려가 엇갈렸다. 위험분담계약제는 한정된 건강보험 재정을 안정적으로 관리하고 동시에 환자의 신약 접근성을 높이기 위한 약가협상 방식 중 하나다. 이 제도는 크게 임상연구 시행 조건으로 급여를 허용하는 근거생산 방식과 표시가격을 바꾸지 않고 실제 약가만 낮춰 계약하는 유효약가 인하 방식으로 설계할 수 있다. 여기서 유효약가인하 방식은 또 환자 단위의 건강결과 기반 방식과 재정기반 방식, 인구집단 단위의 재정기반 방식으로 나뉜다. 토론회 패널들은 한정된 재정 상황에서 신약 접근성을 높이고 급여 등재의 탄력성을 높이는 측면에서 위험분담계약제 도입 필요성에는 기본적으로 공감대를 형성했다. 그러나 제도 도입 시 설계 유형과 관련해서는 의견이 극명하게 엇갈렸다. 패널들이 주목한 기본 유형은 재정기반 방식과 근거생산 방식. 성균관약대 이의경 교수와 고대병원 김열홍 교수는 제한적 분야에 유효약가를 인하하는 재정 기반 방식으로 제도를 설계해야 한다고 주장했다. 이 교수는 "제도가 복잡하고 보편적용의 건강보험 원리에 부합되지 않을 수 있다는 점에서 신중한 접근이 필요하다"며 "재정기반 유형을 먼저 실시하는 것이 바람직하다"고 밝혔다. 김 교수 또한 근거생산 방식 도입을 주장하면서 비용환급과 선할인 방식을 혼용하는 방법을 제안했다. 그러나 제약계는 재정기반이 업계 신약개발 의지를 저하시키고 후발업체 급여 등재에까지 악영향을 주기 때문에 근거생산 방식으로 제도를 설계해야 한다고 주장했다. 한국신약개발연구조합 여재천 상무는 "약가 일괄인하에 따라 신약 가치가 하락되고 있는데, 이에 대한 보완이 선결돼야 하고, 사용량약가연동협상이 운영되는 상황에서 중복인하 우려를 차단시켜야 한다"고 강조했다. KRPIA 김성호 전무 또한 재정기반 방식 설계에 반대했다. 김 전무는 "희귀질환 리스크쉐어링을 하는 국가는 우리나라와 달리 나머지 질환 신약에 대한 가치를 인정해주고 있다"며 "신약 가치를 적절하게 인정하면서 정책 유연성을 높이는 추가방안으로 운영돼야 한다"고 주장했다. 안기종 환자단체연합회 공동대표는 접근성 차원에서 환자에게 필요한 제도로서, 희귀질환에만 국한할 것이 아니라 항암제까지 확대시켜야 한다고 강조했다. 안 대표는 "정부에게 묻고싶다. 제약사가 초고가약제 보험급여 가격을 높게 받기 위해 공급을 거부할 때 대안이 없다면 리스크쉐어링은 필요하다"며 "일부 항암제를 대상으로 시범사업 할 것을 제안한다"고 밝혔다. 데일리팜 의약행정팀 최은택 기자는 리펀드제도를 없애고 재정기반의 인구집단 단위 유효약가 인하 기전으로 우선 설계하고 협상 결과를 투명하게 공개할 것을 제안했다. 사후 모니터링을 위해 건강보험공단 협상부서를 '약제관리단' 수준으로 승격시키고 단장을 개방형직위로 기용해 약가협상력과 전문성을 강화시켜야 한다는 주장도 이어졌다. 최 기자는 "국산신약과 개량신약, 수퍼제네릭 등 적용 유형에 따라 표시가 우대조치 등을 고려하고 국내 초기임상을 진행한 다국적 신약이나 국내사와 공동개발한 신약에도 동일 기준을 적용해 제약사 특례를 주는 것도 필요하다"고 밝혔다.