16조원에 이르는 사상최대 건보재정 누적흑자는 올해도 어김없이 의약 수가협상단의 기대치를 한껏 고조시키고 있다. 중장기 보장성계획의 끝머리에 곳간이 풍성히 남아있다는 것은, 협상 테이블에서 반드시 인상률을 확정지어야 할 당위성을 제공한다. 17일부터 20일까지 1차 혹은 2차까지 협상을 마무리 지은 공급자 협상단의 표정은 한결같은 기대감이 뭍어났다. 다만 오는 23일 재정운영위원회 소위원회에서 확정될 추가재정소요분(' 벤딩')에 공급자 입장을 충분히 반영될 수 있을 지에 대한 고심도 동시에 내비쳤다. 1차 협상에 임하는 각 의약단체 협상단들은 사전 협의대로 유형별 인상 당위성에 대해 설명하는 자리를 가졌다. 지불에 관한 논박인만큼 협상단들은 자체 분석한 진료비 지표추이와 경영난, 반드시 큰 폭의 수가보전이 필요할 수 밖에 없는 대내외적 여건에 대해 피력했다. 이 시기 벤딩이 정해지지 않았다고 하더라도 건보공단 협상단은 추후 협상에서 보일 재량권의 수위를 여기서 미리 가늠하게 된다. 과거 보험자-공급자 협상단은 1차부터 미묘한 말장난 등으로 상대 측 의중을 떠보는 등 예민한 모습을 보이기도 했지만 최근 들어 이 같은 풍경은 잘 보이지 않는다. 한 달 넘게 지리하게 이어졌던 협상 기간을 합리적으로 단축시키고, 부대조건을 무리하게 추진하지 않는 등 성숙한 협상 풍토가 안착된 것도 이유이지만 조단위 흑자 재정에 대한 보험자 의중을 가늠하는 것이 공급자 측 입장에선 훨씬 이롭기 때문이다. 1차 협상에서 공급자 측 의중을 파악한 건보공단은 2차 협상에서 중기 보장성강화에 쓸 재정 부담에 대해 얘기했다. 앞서 공급자 측이 제시한 데이터와 시각차에 대한 입장도 확인했다. 20일 현재 2차 협상을 마친 협상단은 의사협회와 치과의사협회로, 여기서 나온 입장의 일부는 재정소위에 전달되기도 하고 나머지 협상단들의 전략으로 활용되기도 한다. 여기서 흥미로운 점은 의약단체 협상단들이 공통적으로 이번에 설정될 벤딩 폭을 7000억원대 이상으로 내다보고 있다는 점이다. 아무리 벤딩 폭을 줄여 설정한다고 해도 사상최대 누적흑자분을 감안하지 않을 수 없고, 보장성강화로 인한 자연증가분 보정을 감안한 상호 데이터 수치가 비슷하게 맞아떨어진다는 점이 이들 협상단의 기대감을 한껏 고조시키고 있는 것. 그러나 이는 벤딩이 아직 확정되지 않은 상황에서 건보공단 협상단의 확실한 복심이 아니기 때문에 여기에는 일정부분 공급자 측 협상단들의 '눈치보기' 내지는 '읍소' 전략도 깔려 있다. 건보공단 협상단이 재정소위 벤딩 결정에 중요한 영향을 미칠 순 없지만 공급자 측 협상단 의중을 전달할 수 있고, 무엇보다 최종 확정된 벤딩을 재량껏 줄여가면서 협상할 수 있기 때문이다. 따라서 보험자와 공급자의 본격적인 샅바싸움은 건보공단이 재정소위의 의견을 본격적으로 전달하게 될 25일 이후에나 가능할 것으로 전망된다.

"건보공단은 중기보장성 계획에 따라 앞으로 연 4000억원을 쓸 예정이라며 요양기관 수가 인상에 부담을 갖고 있다." 지난 18일 오후 한의사협회 수가협상팀이 건보공단 측과 1차 협상을 마치고 나서 한 말이다. 요양기관 공급자 협상단들은 전년도 실적을 토대로 당장의 생존을 위해 수가를 보전해달라고 아우성이지만, 건보공단은 미래의 중기보장에 쓸 돈까지 생각해 추가재정소요액을 묶어두려 하는 것은 이제 예삿일이다. 내년도 보험수가 인상률을 놓고 보험자와 공급자 간극의 시작점이기도 하다. 그렇다면 그동안 공단은 요양기관 유형별로 얼마를 추가로 내줬고, 또 추가소요재정분을 얼마로 '벤딩' 했을까. 19일 데일리팜이 건보공단 수가협상 결과 자료를 근거로 2011년도(2010년 10월 협상)부터 2016년도(2015년 5월 협상) 유형별 보험수가 인상률과 추가 소요액을 분석한 결과 보험자의 '곳간 단속'과 공급자 측 재정 확보 경쟁이 고스란히 드러났다. 건보공단이 수가 인상에 쓴 연간 추가 소요재정 총액은 2012년부터 비약적으로 커졌다. 2011년 3611억원이었던 추가재정분은 2012년 들어 무려 5458억원으로 껑충 뛰었고, 이후 2013년도부터 6000억원대 방점을 찍었다. 2014년에는 7000억을 육박해 조단위 흑자 기류와 보장성강화 협조에 대한 일부 보상이 감지됐지만 올해 수가분은 6500억원대로 한풀 꺾인 모양새다. 추가 소요재정액은 재정운영위원회가 수가협상 당시 '벤딩'으로 묶은 액수보다 적거나 같다. 재정운영위원회는 요양기관에 수가로 내어줄 추가재정의 상한선을 묶어(벤딩) 고정하고, 이를 토대로 건보공단이 공급자 측과 협상을 벌여 일부를 남기기 때문이다. 겉으로는 재정위의 벤딩 범위 가설정('+α') 단계와 확정 단계로 비춰진다. 실제로 지난해 수가협상 기간 중에 재정위는 추가소요재정을 7000억원대로 벤딩했고, 건보공단은 물고 물리는 지리한 협상과정을 통해 500억원 수준의 재정을 남기는 데 성공해 의약 협상단들의 군침만 돋웠다. 따라서 각 의약단체 수가협상단의 눈치싸움은 단순히 벤딩 수치를 알아내는 것뿐만 아니라, 건보공단 협상단이 여기서 얼마를 남기고 내어줄 것인 지를 알아내는 것에 초점이 맞춰졌다고 볼 수 있는 것이다. 그렇다면 그간 각 유형별로 확보한 추가재정분은 얼마나 될까. 수가계약은 대개 환산지수 가격 인상률로 공개되는 경향이기 때문에 단순 인상률로만 평가되고 있는 것이 사실이다. 2011년부터 평균 요양기관 수가인상률(보건기관·조산원 포함)을 살펴보면 2011년 1.64%였던 인상률은 2012년부터 2% 초반대로 안정적인 인상률을 기록해오다가 올해 수가는 1.99%로 떨어졌다. 당시 사상최대의 흑자 영향을 기대했던 의약 협상단들의 기세를 2%대 이하 인상률로 누른 보험자 전략이 엿보인다. 추가재정분 총액을 요양기관 유형별로 구분해보면, 총액 규모가 비약적으로 팽창했음에도 불구하고 그 영향을 받은 유형 그룹과 그렇지 않은 그룹이 명확하게 구분된다. 3000억대 벤딩으로 묶였었던 2010년 수가협상(2011년도 수가분) 당시는 유형별 규모 편차는 최대 1003억원 수준에 불과했다. 그러나 보장성강화 정책이 한창 진행되는 2016년 현재 최대-최소 유형의 편차는 2194억원대로 벌어졌다. 이는 보건의료정책의 주요 현안과 긴밀하게 연동된 병의원급은 벤딩 규모에 따라 점유의 진폭이 커질 수 밖에 없다는 것을 의미한다. 공급자가 최대한 벤딩을 늘려 추가재정을 수월하게 확보하려고 하는 반면, 보험자는 중기 보장성 소요 재정을 감안해 수가인상을 최대한 억제하려는 이유가 여기에서 극명하게 드러나는 것이다. 각 의약단체 수가협상단이 지난 17~18일 1차 협상 테이블에서 건보공단 측에 요양기관들의 어려움을 호소한 전략은 이 맥락의 첫 줄기인 셈이다. 한편 오늘(20일)부터 오는 24일까지는 2차 수가협상 기간으로, 보험자의 재정 방어 논리가 제시될 예정이다.

[보건의료연구원 스타틴 위험도 분석 결과] 심혈관계 과거 병력이 없는 고지혈증 환자가 스타틴을 복용하면 심혈관계 질환 예방 효과는 있지만, 고용량이나 장기간 복용하면 당뇨병 발생 위험을 2.5배 이상 높인다는 연구결과가 나왔다. 한국보건의료연구원(원장 임태환, 네카, NECA)은 '스타틴 사용과 당뇨병 위험도에 대한 비교효과 연구'를 통해 이 같은 안전성 주의를 담은 함의점을 제시했다. 19일 네카에 따르면 최근 고지혈증 지침에 따라 스타틴은 고지혈증 치료와 심혈관계 질환 예방 목적으로 폭넓게 처방·투약되고 있다. 현재 장기간 또는 고용량 복용할 때 당뇨병 발생 위험을 높인다는 연구 결과가 보고되는 등 논란이 지속되고 있지만 아직 당뇨병 발생에 미치는 영향 등을 분석한 안전성 연구는 부족한 실정이다. 이에 따라 네카는 당뇨병과 심혈관질환 관련 임상 전문가(심장내과·내분비내과·순환기내과 전문의 등)들과 협력해 국내 보건의료 빅데이터를 활용해 스타틴 사용과 당뇨병 발생 위험도 등에 대한 비교효과 연구를 수행했다. 연구진은 2005년부터 2012년까지 건보공단 건강검진 40세 이상 수검자의 건강보험 청구자료를 활용해, 과거 심혈관계 질환 병력이 없으면서 고지혈증(총콜레스테롤 240mg/dL 이상)으로 스타틴 복용 권고 대상이 되는 심혈관계 저위험군 환자 100만여명의 의료이용 내용 최대 9년치를 관찰했다. 먼저 스타틴 복용 권고 대상자를 스타틴군과 비(非)스타틴군으로 구분한 후, 당뇨병 발생(진단 후 경구 혈당강하제 또는 인슐린 처방)과 심혈관계 질환 발생(심혈관계 질환관련 사망, 심근경색 입원, 뇌졸중 입원) 위험도를 분석했다. 스타틴과 비스타틴군은 6개월 이내 스타틴 처방기록 2회 이상인 환자를 스타틴군으로, 스타틴을 한 번도 처방받지 않은 비스타틴군을 대조군으로 했다. 이어 연구진은 스타틴군을 복용기간·누적 복용량에 따라 각각 세 개 군으로 분류해, 비스타틴군 대비 질환 발생 위험도를 확인했다. 그 결과 스타틴군은 비스타틴군 대비 당뇨병 발생 위험도가 1.88배 높았고, 복용 기간·용량에 비례해 당뇨병 발생 위험도가 높았다. 복용기간 기준, 1년 미만, 1~2년, 2년 초과 군으로 구분했을 때 당뇨병 발생 위험도는 비스타틴군에 비해 각각 1.25배, 2.22배, 2.62배 높았다. 복용·용량을 기준으로 저-중간-고용량 군으로 구분하면 당뇨병 발생 위험도는 비스타틴군에 비해 각각 1.06배, 1.74배, 2.52배 높아졌다. 연구책임자 박덕우 교수(서울아산병원 심장내과)는 "일차예방 목적으로 스타틴을 사용하면 심혈관계 질환 발생 위험도가 3분의 1가량 낮아지는 것으로 분석됐다"며 "당뇨병 발생에 대한 우려로 스타틴 권고 대상자에게 스타틴 사용을 무조건 중단하거나 주저하면 치료기회를 놓칠 수 있으므로 적절한 임상적 판단이 필요하다"고 강조했다. 공동 연구책임자인 네카 고민정 선임연구위원은 "본 연구는 국내 의료현실을 반영한 건강보험 빅데이터를 활용해 스타틴의 이득과 위해를 분석한 연구로, 앞으로 한국형 스타틴 사용지침을 마련하는 데 유용한 근거로 활용되기를 기대한다"고 덧붙였다. 네카는 앞으로 스타틴 사용에 따른 당뇨병 발생과 심혈관질환 예방 효과 등에 대한 환자 인식·선호도를 추가연구를 수행하고, 임상현장의 논란을 최소화하기 위해 추후 원탁회의 'NECA공명'에서 스타틴 사용의 합리적 임상적용 등 관련사항을 논의할 예정이다. 한편 이번 연구는 심혈관질환 저위험군을 연구대상으로 분석해 스타틴 사용이 필수적인 심혈관질환 고위험군 환자 등에서는 결과를 확대해 적용할 수 없다. 실제 임상현장에서는 동맥경화성 심혈관계 질환이나 기저 당뇨병이 있는 경우, 또는 심혈관계 고위험군에서는 당뇨병 발생 부작용에 비해 심혈관계 보호효과가 큰 것으로 알려졌다.

정진엽 보건복지부장관이 처방약 택배 배송에 대해 안전성 확보를 전제로 합리적인 개선방안을 마련해 추진하겠다고 말했다. 정 장관은 18일 청와대에서 열린 '제5차 규제개혁장관회의 및 민관합동 규제개혁점검회의'에서 박근혜 대통령에게 미해결 과제로 분류된 조제약 택배배송에 대해 보고했다. 정 장관은 "불필요한 규제는 과감하게 혁파하고 연구활동을 촉진해야 한다는 것을 중요하게 생각하고 추진하고 있지만 처방약 배송 허용을 포함한 미해결 과제는 그간 의견을 최대한 반영해 추진 하겠다"고 말했다. 정 장관은 "처방약 배송은 환자 가족 등 국민의 편의성을 높일 수 있는 수단이라고 생각하지만 다만 배송 과정의 안전성 확보가 전제돼야 한다"고 밝혔다. 정 장관은 "처방약의 경우 약사에 의한 복약지도가 필수적인 전문약이 포함돼 있어 이 과정이 생략될 경우 발생할 수 있는 투약오류, 배송과정의 변질이나 오염 등 약화사고 우려된다"고 강조했다. 정 장관은 "의약 전문가 등과 추가적인 논의를 거쳐 합리적인 개선방안을 마련하겠다"고 언급했다. 이에 박 대통령은 정 장관 보고에 별다른 언급을 하지 않았다.

병원과 의원, 약국은 보험수가 추가재정 총 소요액( 벤딩, bending)의 9할을 점유하면서 정부의 보장성강화 정책, 건강보험재정 흑자기조와 맞물려 유형끼리 수가 규모에 영향을 주고 받아왔다. 이 중에서도 병원과 의원급은 추가 소요 규모의 30~40%씩 점유하는 탓에 한 유형의 반등이 다른 한 유형에 직접적으로 영향을 미치는 이른 바 '제로섬' 경쟁의 정점에 놓여 있다. 약국의 경우 상대적으로 변동 폭은 크지 않지만 꾸준하게 외연을 확장해왔다. 다만 11% 수준의 점유율을 차지하고 외래 처방전 의존도가 높은 만큼, 벤딩 규모와 병-의원 제로섬 영향권에 노출돼 있다. 17일 데일리팜이 건보공단 수가협상 결과 자료를 근거로 2011년도(2010년 10월 협상)부터 2016년도(2015년 5월 협상) 보험수가 계약과 추가 소요액 점유율 등을 분석한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 먼저 병원과 의원, 약국의 총 점유율은 2012년 이후 10% 이상 껑충 뛰어오른 88%를 기록하면서 현재까지 계속 80% 후반대를 유지하고 있다. 병원과 의원급의 벤딩 잠식이 커지기 때문인데, 이 두 유형의 점유율은 마치 데칼코마니처럼 반대 경향을 보인다. 이는 병원과 의원이 서로의 점유율에 강력한 영향을 미치고 있다는 것을 의미한다. 특히 2013년 이후에는 정부의 중증질환 보장성강화 정책과 맞물려 점유율 모양새가 뒤바뀐다. 이 정책의 방점은 입원 중증환자에 치중됐기 때문인데 '패키지'처럼 묶인 3대 비급여 급여화도 이후의 점유율 변화와 무관하지 않다. 실제로 보험수가 인상률을 보면 병원급은 2011년만해도 1%였다가 2012년 1.7%로 급등하고 2013년 2.2%로 상승세를 이어갔다. 이후 2014년 1.9%, 2015년 1.7%였다가 2016년도는 1.4%로 전년보다 적게 인상돼 점유율 하락을 방증했다. 다만 지난해 기준 병원 추가재정 소요액 1% 규모가 1400억원 수준이었다는 점을 감안하면 규모의 성장은 극명하다. 의원급은 정책과 수가 인상률이 병원급보다 민감하게 연동되진 않지만, 병협과 벤딩 제로섬으로 맞물린 탓에 점유율 변동 영향은 피할 수 없다. 다만 건강보험재정의 조 단위 누적흑자와 보장성강화 흐름에 따라 2014년도 이후 꾸준히 유형별 인상률 상위를 기록하고 있다. 흥미로운 것은 3대 비급여가 급여권에 진입하고 의원급 정책 연관 기류가 확장되면서 최근 4년새 의원급 벤딩 점유율이 반등하고 있다는 점이다. 이대로라면 병원급 점유율과 역전도 예측해볼 수 있다. 이번 수가협상의 또 다른 관전 포인트다. 이와는 별개로 약국은 큰 등락 폭 없이 9~12% 점유율을 기록하고 있는데, 외래 처방이 많은 의원급 처방전에 급여 수입이 가름되기 때문이다. 의원 수가가 병원급에 직접 영향을 받고 있다면 약국은 의원 수가에 영향을 받고 있는 셈이다. 여기다 약국은 5개 유형 중 유일하게 처방권이 없어서 추가재정 소요액의 최대 비중을 차지하는 병-의원급과 적은 규모의 치과-한방의 제로섬 경쟁에서 영향을 피할 수 없다. 그럼에도 불구하고 약국은 최근에 2년 연속으로 인상률 '원 톱'을 기록해 수가 점유율을 최대한 방어하고 있다. 올해 협상에서도 이 상승세를 이어갈 지 주목되는 대목이다. 한편 이들 3개 유형을 대표하는 병원협회와 의사협회, 약사회 협상단은 17일 오전과 오후, 각각 건보공단과 1차 협상 물꼬를 트고 각 유형의 수가 인상 당위성을 설명했다.

국내 건설사들이 이란 병원 7곳 건설사업과 관련한 양해각서(MOU)를 체결했다. 총 6000병상, 20억달러(2조원) 규모다. 보건복지부는 한국을 포함해 이탈리아, 터키, 프랑스 등 4개국이 이란 측과 11건의 병원건설 MOU를 체결했는데, 이중 한국이 7건으로 가장 많은 비중을 차지했다고 18일 밝혔다. 그러면서 정상순방을 계기로 이란 병원 건설사업 진출이 가시화됐다고 의미를 부여했다. 건설사별로는 삼성물산 2건 2200병상, 현대건설 1건 1200병상, 코리아메디컬홀딩스(KMH) 820병상, GS건설 500병상, 대림건설 780병상, 한화무역 500병상 등이다. 이와 관련 복지부는 정상 순방기간에 맺은 병원 건설 MOU를 성공적으로 추진하기 위해 '이란 병원 건설사업 성공추진전략 간담회'를 오늘(18일) 갖는다. 간담회에는 한국수출입은행, 삼성물산, 현대건설, 대우건설, 한화건설, GS건설, 현대산업개발, 대림산업, 한화무역, 포스코건설 등 이란 병원건설에 참여하는 금융기관과 기업 대표가 모두 모여 이란 병원 건설을 국가적 프로젝트로 인식하고 성공적인 추진방안 대해 논의할 예정이다. 정진엽 장관은 "'이란 병원건설 사업'은 우리의 우수한 의료 기술과 건설의 융합이며, 미래 성장엔진인 창조경제 근간으로 보건산업의 발전은 물론 국부 창출과 일자리 창출에도 기여할 것"이라고 내다봤다. 앞서 열린 투자설명회에서 이란 보건부 국장은 이란 최고지도자와 이란 대통령의 보건의료 개혁 의지가 강력해 병원건설 신속 추진이 예상되므로 한국기업들이 체결한 병원건설 MOU는 타 사업보다 더 속도감 있게 추진될 것으로 기대한다고 밝혔다. 복지부는 병원건설 수요는 많으나 재원이 부족한 이란의 상황을 고려할 때 수출입은행의 금융 지원을 명시한 한-이란-한국수출입은행간 MOU 체결이 한국 기업의 이란 병원건설사업 진출에 큰 힘이 될 것으로 기대한다고 했다. 국내건설회사는 수출입은행의 대출금으로 공사대금을 안정적으로 수령하게 되므로 안정적인 건설사업 수행이 가능하다는 것. 이와 함께 국내 유수 병원과 컨소시엄 등을 통해 한국 의료기자재, 병원정보시스템 등 한국형 병원의 이란 진출도 추진 중이다. 정 장관은 "이란 병원건설은 이란의 국가적 프로젝트이므로 한-이란 정부간 협상을 통해 상대 측 정부의 협조를 최대한 얻어낼 것"이라고 적극 지원의사를 밝혔다. 이를 위해 한-이란 보건부간 맺어진 MOU 이행을 위한 '한·이란 보건의료협력 워킹그룹'을 추진하고, 우리 기업들이 사업 추진을 원활히 할 수 있도록 양국 간 협의를 강화하겠다고 언급하기도 했다. 수출입은행 이덕훈 행장도 "대통령 순방 이후 잇따라 체결된 MOU로 빗장 열린 이란 보건의료시장에 한국기업이 참여할 수 있는 발판을 마련했다"며 "추진사업에 대한 적극적인 금융지원은 물론 추가적인 사업 발굴과 우리 기업의 이란 보건의료사업 참여 기회 확대를 위해 더욱 노력하겠다"고 말했다. 한편 복지부는 박근혜 대통령의 이란 국빈 방문을 계기로 양국 보건부 간 양해각서(MOU) 2건을 체결하기도 했다. 한-이란 보건의료 MOU와 한-이란-한국수출입은행간 MOU가 그것이다. 협정서에는 경제제재 여파로 낙후되고 부족한 병원시설을 조속히 건립할 수 있는 기회를 마련하고, 병원정보시스템(HIS), 병원설계 및 건설, 제약·의료기기·화장품, 당뇨·감염병 연구, 환자송출서비스 등 협력분야가 명시됐다. 복지부는 "한국 측은 우리나라의 우수한 병원 시스템과 기자재, 건설공법이 융합된 한국형 병원의 이란에 대한 역사적 첫 진출을 위한 발판을 마련함으로써 보건산업 해외진출에 박차를 가하게 됐다"고 밝혔다.