해마다 오르는 수가인상치를 놓고 공급자는 "저수가"를 외치고, 가입자는 "근거 없는 퍼주기"라 비판한다. 중간에서 건보공단은 각기 다른 비난을 그대로 받을 수 밖에 없다. 같은 수치를 놓고도 가입자와 보험자, 공급자의 시각차는 현격하게 다른 것이 수가인상률인 것이다. 수가인상률을 협상할 때 공급자 협상단은 한정된 벤딩 안에서 최대한 많은 점유율을 얻기 위해 몸부림친다. 패를 쥔 보험자 협상단에게 통계치와 연구자료, 심지어는 요양기관들의 회계자료까지 제출해 성의를 보인다. 그럼에도 불구하고 보험자의 입장은 다르다. 5개 요양기관 유형에 보건기관, 조산원까지 총 7개 유형에 건강보험재정을 지급하면서 가입자 눈치를 봐야 하는 탓에 쉽게 내줄 순 없다. 이렇게 해서 나온 것이 수가협상의 부대합의조건이다. 말 그대로 협상 당사자 양 측의 의사대로 단서조항을 달아 인상률에 합의하는 것이다. 유형별 수가협상, 역대 최고 부대조건…약품비 절감도 가능성 입증 학계와 정계, 가입자와 보험자 등 각계에서 가장 실효성 있고 '드라마틱' 한 부대조건으로 꼽히는 것은 단연 2007년 합의한 유형별 수가협상 시행조건이다. 건강보험 통합 이후 공급자들는 각 유형의 특성 없이 '보험자 대 공급자' 구도로 협상을 일원화 했었다. 여기서 나타나는 문제는 빈익빈 부익부, 즉 추가소요재정의 병원 쏠림 현상이었다. 예를 들어 전 유형에 관계없이 2% 인상에 합의했다면 이듬해 수가 인상률은 병원도 2%, 치과의원도 2%, 약국도 2%가 된다. 또 협상에서 1%에 합의했다면 병원도 1%, 약국도 1%, (한)의원도 1%가 되는 구조다. 추가소요재정에서 수천억원을 가져가는 병원과 비교해 불과 몇분의 1수준인 약국·치과·한방은 충분히 억울한 입장이었기 때문에 이해득실을 따진 의약단체들의 역사적 합의가 성사될 수 있었다. 이 때만 해도 각 의약단체들은 유형별 수가협상이 공급자 협상력을 현저히 떨어뜨리고, 유형별 제로섬 경쟁을 부추겨 사분오열시키리라는 생각을 미처 하지 못했다. 유형별 수가협상 조건 이후 부대조건 효과를 일정부분 입증한 것은 약품비절감 조건이었다. 2009년 당시 의사협회와 병원협회는건보공단과 협상 결렬을 선언하고 자동으로 건정심으로 넘어가 병의원 수가인상률 안건을 논의했다. 이 때 건보공단은 최종 협상안으로 병원 1.2%, 의원 2.7%를 제시했었지만, 건정심에가서 약품비 4000억원 절감을 조건으로 각각 1.4%, 3%로 소폭 인상해서 통과시켰다. 건정심이 건보공단 최종 제시안보다 인상률을 높여준 유일무이한 사건이었다. 이에 대해 당시 재정위 관계자는 "목표액수를 명확하게 설정했고, 실패할 때 그 책임이 뚜렷하게 수치로 나올 수 있는 세밀한 조건이었기 때문에 가능했다"고 회상했다. 의병협은 이 합의 내용에 반발하는 회원들의 비협조로 결국 10분의 1 수준의 절감성과 밖에 내놓지 못했고, 차기 수가협상에서 불이익을 면치 못했다. 그러나 부대조건 실효성에 있어서 일정부분 가능성을 보여준 시도라는 평가도 나오고 있다. 부대조건의 쓴맛을 톡톡히 본 의병협은 현재까지도 회원들의 트라우마를 잠재우지 못하고 있고, 이를 간접적으로 체험한 다른 단체들도 수가협상에서 이렇다 할 유의미한 부대조건은 애써 피하는 형국이다. 다만 2012년 건보공단과 약사회는 약국 대체조제 200배 끌어올리기를 조건으로 내걸어 제도 활성화와 약품비 절감을 동시에 꾀하는 시도를 했지만, 두루뭉술한 합의 내용으로 실패는 예정된 일이었다. 결국 이 부대조건은 1년반 가까이 시간이 주어졌음에도 수포로 돌아갔고, 그 책임은 현재까지 누구도 지지 않고 있다. "형식적 부대조건에 신물난다" 가입자·재정위 외면 부대조건으로 홍역을 치른 공급자들은 수가협상에서 '회계 투명화 협조'나 '노인의료비 절감 노력' '예측가능한 지불제도의 구체적 모형 공동연구' 수준의 형식적인 부대조건에만 합의했다. 그러나 부대조건은 수가협상을 원활하게 진행시키기 위한 윤활 역할 외에도 효과 있는 결과를 전제로 한 '+α' 인상이 내포돼 있기 때문에 가입자와 재정위, 건정심은 이 같은 부대조건에 냉소적이다. 건보공단이 협상을 수월하게 하기 위해 부대조건을 내걸어 건보재정을 퍼주고 있다는 가입자 단체들의 비난은 해마다 수가협상 종료 후 나오는 래퍼토리 중 하나가 될 정도였다. 이에 따라 재정위는 본격적인 수가협상 전, 형식적 부대조건을 공단 측에 엄금하고 있다. 이후 건보공단이 연구해 온 목표관리제가 단골 부대조건으로 등장했는데, 합의와 동시에 실효성을 기대할 수 있는 기전으로 의약단체 입장에서는 사실상 총액계약제로 인식되고 있다. 2014년 협상 당시 공단은 이 기전을 부대조건으로 처음 등장시킨다. 공단은 전 유형이 목표관리제를 수용하는 조건을 내걸고 부대조건 수용을 요구했지만, 의협이 협상 막판에 가서 부대조건 없는 조기 타결을 강행, 자동소멸시켜 유야무야 됐었다. 이후에도 재정위의 강력한 요구로 목표관리제가 협상에서 재등장하면서 유형별로 부대조건을 거부하는 분위기가 생겨났다. 부대조건, 책임소재 가리기 위해 정교화된다…페널티 추가 불가피 이에 따라 공단은 올해만큼은 부대조건을 먼저 제시하지 않을 계획이다. 부대조건을 보는 가입자-보험자-공급자 시각이 현저히 다르고, 유형별 수가협상이 성숙해진 현재 부대조건 실패에 대한 책임소재 논란이 일면 공단 또한 피해갈 수 없기 때문이다. 사상최대의 누적흑자분이 쌓이고 7000억원대 벤딩에 대한 기대치가 높은 만큼, 굳이 보험자가 나서서 부대조건 합의를 제안할 필요가 없다는 전략도 엿보인다. 현재 일부 공급자 협상단에서 막판 변수와 난항을 고려해 부대조건을 최종 '와일드카드'로 고민하고 있는 모습도 포착되고 있다. 그러나 이번 수가협상에서 부대조건에 합의하는 유형은 파격적인 '+α'를 받되, 그만큼 책임을 명확히 가릴 수 있도록 정교한 설계가 뒤따를 것으로 전망된다. 일종의 보험자-공급자 간 위험분담 방식의 수가계약인 셈인데, 공급자가 일회성으로 추가인상을 노리는 전략을 차단하기 위한 방책으로 해석할 수 있다. 협상 막판에 이르렀을 때 챙겨봄직한 또 하나의 관전 포인트다. 이는 예년처럼 '협조' '노력' 등 실효성 없이 두루뭉술한 부대조건은 아예 수용되지 않을 것이란 의미다. 즉, 부대조건 이행에 실패하면 페널티가 뒤따른 다는 것을 전제하고, 페널티는 차기 협상에서 차감된 수가인상률을 받게 된다는 것을 뜻한다.

하반기부터 요양시설 촉탁의는 시설이 아닌 건강보험공단에 진료비를 직접 청구해 보상받는다. 촉탁의 지정대상은 현 의사, 한의사에서 치과의사까지 확대되며, 지역의사단체가 시설에 추천하는 방식으로 변경된다. 보건복지부(장관 정진엽)는 요양시설 내 의료서비스를 강화하기 위해 촉탁의의 자격·지정·교육·활동비 등 제도 전반에 대한 개선안을 마련해 하반기 중 시행할 계획이라고 30일 밝혔다. 현행 노인복지법시행규칙에 따르면, 요양시설은 촉탁의를 지정해 매월 시설을 방문 입소 노인의 건강 상태를 확인하도록 하고 있다. 구체적으로 10인 이상 30인 미만 시설은 1명, 30인 이상은 1명 이상을 의무적으로 배치해 입소자 별로 2주 1회 이상 진찰 등을 실시한다. 지난해 6월 기준 노인요양시설 2829개소 중 1943개소(68.7%)에 촉탁의가 배치돼 있다. 대부분은 내과, 가정의학과 전문의다. 촉탁의 활동비용은 시설장이 지급하며, 이를 위해 촉탁의 인건비가 장기요양보험수가에 반영돼 있다. 그러나 실제로는 촉탁의 활동비용을 적절하게 지급하지 않는 사례가 많고, 촉탁의 활동도 형식적으로 이뤄지고 있다고 복지부는 지적했다. 시설 규모별로 차이는 있지만 월평균 지급액은 26만5000원 수준이다. 방문당 진료시간은 51%가 1시간 미만이며, 노인 1인당 연 4회(56만건) 원외처방이 이뤄지고 있다. 이로 인해 거동이 불편한 노인이 필요 이상으로 의료기관을 방문하게 돼 노인과 보호자, 시설의 부담이 증가하는 폐단이 발생하고 있는 실정이다. 실제 지난해 요양시설 입소노인의 외래이용 건수는 222만건에 달했다. 이번 개선내용을 보면, 복지부는 우선 시설에서 입소 노인의 구강 건강을 관리할 수 있도록 촉탁의의 자격을 치과의사까지 확대할 계획이다. 현재는 의사, 한의사만 촉탁의로 활동할 수 있지만, 앞으로는 치과의사도 촉탁의로 지정될 수 있게 된다. 또 촉탁의 지정은 지역의사회의 추천을 통하는 방식으로 개선한다. 그동안에는 촉탁의를 시설장이 선택해 지정했지만, 앞으로는 시설장이 각 직역(의사협회, 한의사협회, 치과의사협회)별 지역의사회에 추천을 요청해 지정한다. 지역의사회는 촉탁의의 이동 거리, 전문성, 교육이수 여부 등을 다각적으로 검토해 추천한다. 추천받은 촉탁의가 당연 지정되는 것은 아니며 추천인 중 시설장이 선택할 수 있고, 시설 규모와 노인 특성에 맞춰 복수 지정도 가능하다. 복지부는 "이번 지정 방식 변경으로 그동안 촉탁의를 구하기 어려웠던 오& 8228;벽지 시설, 노인요양공동생활가정 등 소규모 시설에서도 촉탁의 배치가 가능해져 요양시설의 의료서비스가 개선될 것으로 기대된다"고 밝혔다. 한편, 촉탁의의 활동비용은 진료한 인원에 따라 비용이 지급된다. 현재 촉탁의 활동비는 시설에서 자율적으로 일정 금액을 지급하고 있으나, 앞으로는 촉탁의(의료기관)가 진료 후 건강보험공단에 청구하면, 공단에서 시설을 경유하지 않고 의료기관에 직접 지급한다. 복지부는 촉탁의 활동비용을 의원급 수준(초진 1만4000원, 재진 1만원)에 준해 지급하는 방안을 검토하고 있다. 원외처방전 발급비용은 종전과 같다. 복지부는 "진료한 인원에 따라 비용을 지급받음으로써 촉탁의 활동이 활성화돼 거동이 불편한 시설 입소 노인들의 불필요한 병의원 외래진료 이용이 감소할 것으로 기대된다"고 했다. 촉탁의 관리 체계도 강화된다. 대한의사협회 등 각 협회에서 촉탁의를 대상으로 역할과 활동에 대한 교육을 실시하고, 교육이수 여부를 시설정보시스템에 입력하도록 한다. 또 의료법 관련 규정에 준해 진료기록을 작성, 보관하도록 할 계획이다. 복지부는 "장기요양위원회의 심의를 거쳐 이런 내용의 촉탁의 제도 개선안을 마련했으며, 노인장기요양보험법 시행규칙 등 관련규정 개정을 거쳐 하반기에 시행할 계획"이라고 했다.

자궁경부암으로 진료에 소요된 연간 총진료비가 856억원에 달했다. 이 암은 20~30대 여성암 중 10% 비중을 차지하는데, 예방접종 등으로 쉽게 막을 수 있다. 올해부터 무료 검진 연령대도 확대됐다. 심사평가원이 2011년부터 2015년까지 건강보험과 의료급여 심사결정자료를 이용해 자궁경부암 진료 실적을 분석한 결과 진료인원은 2015년 기준 약 5만5천명이었으며 연평균 진료인원은 약 5만4천명이었다. 총진료비는 2015년 기준 약 856억원으로 5년 전에 비해 7.0% 증가하였으며, 연평균 증가율은 1.7%로 나타났다. 환자 연령대는 대부분 30세 이상이었다. 지난해를 기준으로 연령구간별 점유율은 전체 진료인원 중 40대 27.7%, 50대 25%, 30대 19.9%, 60대 14.5% 순으로 나타났다. 자궁경부암은 30세 이후부터 발병률이 증가하는 것으로 알려져 있지만 30세 미만도 매년 2000명 이상 진료를 받는 것으로 나타나 주의가 필요하다. 전체 암 진료인원(여성) 중 자궁경부암 진료인원 비중은 약 7%(2015년 기준)로 점점 낮아지고 있다. 20~30대에서 연령구간별 점유율은 전체 암 진료인원(여성) 중 자궁경부암 진료인원의 비중이 10% 이상으로 다른 연령대에 비해 높았다. 자궁경부암은 자궁 경부(입구)에 발생하는 악성종양으로 인유두종 바이러스(HPV) 등의 원인에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며, 주요 증상으로는 질 출혈, 분비물 증가 등이 있다. 시간이 경과해 병이 진행되면 혈뇨가 나올 수도 있으며, 자궁 경부뿐만 아니라 주위 장기에 번지면서 허리가 아프거나 다리로 통증이 퍼져 나갈 수 있다. HPV에 감염되면 모두 자궁경부암에 걸리는 것은 아니지만, 지속감염 시 의사의 지시에 따라 검사해야 한다. 자궁경부암은 조기 검진 시 완치율이 높은 편이므로 조기에 진단할 수 있도록 정기적인 검진이 필요하다. 암이 되기 이전 단계인 전암 단계가 7~20년까지 지속돼 정기적으로 검진을 받는다면 조기 진단이 가능하다. 이 질환은 국가 암 검진 대상에 포함돼 있어서 무료 검진을 받을 수 있으며, 올해부터는 대상 연령(기존 30대 이상)이 확대돼 20세 이상 여성은 2년 주기로 받을 수 있다. 자궁경부암 발생의 주 원인인 고위험 HPV바이러스 중 16, 18형이 70% 정도를 차지하는데 예방접종을 통해 효과적으로 예방이 가능하다. 복지부는 2003년 1월 1일에서 2004년 12월 31일 사이 출생한 여성 청소년을 대상으로 오는 6월 중순부터 자궁경부암 예방접종을 6개월 간격으로 두 번 무료로 지원한다. 한편 자궁경부암 백신이 모든 유형의 HPV에 의한 질환을 예방하는 것은 아니기 때문에 예방접종을 했더라도 지속적인 정기검진을 통해 자궁경부암 조기 발견이 필요하다. 한편 이번 분석에서 비급여와 약국, 한방 실적은 제외됐다.

"예감이 좋다." 건보공단으로부터 내년도 유형별 수가인상률 1단계 수치(최저치)를 제시받은 각 유형 협상단들이 표정관리에 들어갔다. 단순 인상률만 제시받은 상태일 지라도 작년 최대 벤딩 범위를 알고 있는 공급자 입장에서는 처음 제시받은 수치가 전년도보다는 높아 시작이 좋다는 평가를 내부적으로 하고 있다. 27일 오후 3차 수가협상을 벌인 유형은 약국과 치과, 의원급 유형으로, 지난 25일 한방·병원과 유사하게 지난해 받은 인상률보다 높은 수치를 제시받았다. 이 흐름을 이어간다면 다음주 협상시한까지 '해볼만 한' 싸움이 될 것이라는 기대도 엿보였다. 지난 23일 재정운영위원회 소위원회에서 가이드라인으로 제시됐던 벤드 범위(인상률 최저-최고치)는 0.3%p 이상 큰 것으로 알려졌다. 지난해 수가 인상 시 추계했던 재정소요액 1%가 3270억원임을 감안할 때 1000억원 내외의 재량권이 건보공단에 부여된 것으로 해석해볼 수 있다. 물론 가이드라인 범위는 오는 30일 있을 재정소위에서 추가 검토해 보다 좁혀질 것으로 보인다. 공급자 측 협상단들은 각 유형별 진료비 증가에 대한 자연증가분 보정과 협상논리로 건보공단 측과 이견을 최대한 줄이고 있는 과정이어서 일부 협상단은 표정관리를 하면서 신중한 입장을 보이기도 했지만, 반대로 앞으로 좁힐 수 있는 기회와 여유가 충분하다는 입장을 숨기지 않는 협상단도 있었다. 약사회 이영민 협상단장은 "수치를 맞교환 했다. 건보공단 측이 내놓은 수치는 예년과 비슷하지만 재정 누적흑자 분이 많은 상황에서 (첫번째 제안 수치가) 너무 가혹하다"고 말했다. 반면 의사협회 김주형 협상단장은 "건보공단 측은 국민과 재정위가 뒤에 있고 우리도 회원들이 뒤에 있어서 서로 이심전심으로 이해하고 있다"며 "일단 서로 제시한 수치 차는 있지만 계속해서 좁혀갈 수 있을 것"이라고 밝혔다. 실제로 일부 협상단들은 벤딩 최대치를 7300억원~7500억원대로 잡고, 경쟁 협상단들과 간극을 넓히는 제로섬 전략을 고민하는 모습이다. 각 협상단들은 30일을 협상 휴지기로 잡고 31일 점심 이후부터 본격적인 인상률 격차 줄이기에 나선다. 30일 재정소위의 벤딩 가이드라인 범위가 세밀해지고 보험자-공급자 간 수치 간극이 좁혀질 수록 실제 벤딩의 윤곽과 건보공단의 의중이 수면 위로 드러나기 때문에 실제 샅바싸움과 제로섬 경쟁은 협상시한 하루 전인 31일 달아오를 것으로 전망된다.