[데일리팜=이혜경 기자] 약국 915곳이 코로나19 확산에 따라 경영 어려움을 겪고 있는 요양기관에 시행되고 있는 요양급여비용 선지급을 이용했다. 선지급 제도는 전국 모든 의료기관과 약국이 안정적으로 운영될 수 있도록 전년도 동월 보험 급여비의 90~100%를 지급하고, 사후 균등 분활상환 하는 것을 말한다. 지난해 3월부터 시행 중인데, 지난 6월 30일 기준 전국 915곳의 약국에서 1441억원의 요양급여비용을 선지급 받았다. 약국에 지급된 선지급분 중 892곳의 1354억원은 상환이 완료됐으며, 나머지 151곳의 87억원은 7~9월 중 균등분환상환이 이뤄진다. 그동안 전국 6159곳 요양기관에 지급된 선지급 총액은 3조9048억이며, 이중 2조7767원이 상환됐다. 종별 선지급 금액 규모를 보면 상급종합병원이 1조7827억원으로 가장 많았고 이어 종합병원 1조3337억원, 병원 2800억원, 의원 2614억원, 약국 1441억원 순으로 나타났다. 현재 미상환 기관은 707곳으로 9284억원은 7~9월 균등분할상환하고 미상환은 건보공단이 자진납부 유도 등을 통해 지속적으로 관리해 나갈 계획이다. 코로나19 감염증 확산으로 요양급여비용 선지급 제도와 함께 시행 중인 조기지급제도로 현재까지 총 74조5726억원의 지급이 이뤄졌다. 건보공단은 심사평가원 청구 접수 내역에 대해 공휴일을 포함해 10일 이내 90%를 우선지급하는 조기지급제도를 시행 중이다. 지난 6월 30일 기준 요양급여비 조기지급 총액은 74조5726억이며, 이중 73조5342원을 정산 완료했으며, 미정산금 1조384억원은 다음 청구분에서 상계하는 방식으로 1조75억원(97.0%)을 환수됐으며, 잔여 미환수금은 309억원이다. 이 중 약국 현황을 보면 6월 30일 기준 62억5790건의 조기지급 신청으로 12조8180억원이 지급된 상태다. 한편 건보공단은 향후 요양기관 경영상황 등을 반영해 조기지급 비율을 현행 90%에서 80～85%로 하향 조정을 검토 중이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 확산 방지를 위해 건강보험 재정에서 쓰인 예방접종 시행비는 1372억원, 진단검사비(PCR)는 1865억원 수준으로 집계됐다. 건강보험공단이 최근 집계한 '요양급여비 및 코로나19 치료비용 지출 경과'를 보면 올해 6월 30일 기준 1020만14명에게 백신접종이 이뤄졌고, 전체 1960억원의 시행비가 들었다. 이 중 건보공단 부담금은 건보 및 의료급여 가입자의 경우 시행비의 70%로, 국가부담 100%인 건보 무자격자를 제외하면 건보 재정이 1372억원 지출됐다. 이 금액은 현재 아스트라제네카와 얀센 백신에 한정한 예방접종 시행비 지출 현황이다. 지난 6월 30일 기준 1차 접종은 1533만6361명의 접종이 이뤄졌고, 이 중 504만1240명이 접종을 완료했다. 예방접종 백신별 접종 순위를 보면 아스트라제네카 1039만명(67.8%), 화이자 378만명(24.6%), 얀센 113만명(7.4%0, 모더나 3만5000명(0.2%) 순이다. 코로나19 진단검사비 지출 현황을 보면 종별 청구인원 중복자를 제거하면 전체 355만9771명 검사에 3106억원이 쓰였다. 이 중 건보 부담금은 1865억원(60.1%)이다. 1인당 평균 검사횟수는 1.3회, 검사비는 8만7242원으로 책정됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 진료비 심사의 품질을 향상시키기 위해 '심사 AI 프로젝트' 8개 과제를 선정하고 올해부터 2023년까지 추진한다. 심사AI 프로젝트는 인구 고령화, 보험급여 확대 등에 따라 진료비 심사물량과 복잡성이 크게 증가하고 있는 상황에서, 인공지능을 활용해 심사업무의 효율성을 높이고 집중심사 대상을 선정하는 등 합리적 의사결정을 지원하기 위해 추진된다. 이번에 추진하는 심사AI 프로젝트 과제는 대내외 의견수렴과 공모전을 통해 발굴됐으며, 착오 청구항목 예측모델 개발, 진료경향 이상감지 모델 개발, 포괄 심사대상 선정모형 개발 등 8개 과제다. 심사AI 프로젝트는 발굴된 과제를 우선 추진하고 성공사례를 축적하면서 단계적으로 AI 활용 범위를 확대해 나갈 계획이다. 심평원은 지난 2018년부터 AI 의료영상 진료판독 모델을 개발하고 대상 질환을 확대하는 등 인공지능 기반 심사지원 시스템을 운영해 왔다. 이번 프로젝트는 현재 인공지능을 활용하고 있는 심사영역을 의료 영상에서 심사업무 전반으로 확대해 심사업무의 최적화 체계를 마련 하는 것으로, 다양한 심사체계 내 의사결정을 지원하고, 데이터 기반 심사기준 마련을 지원하며, 심사업무 스마트화에도 기여할 것으로 기대한다. 심사AI 프로젝트는 자체 심사AI 프로젝트 전담팀을 구성해 추진된다. 전담팀은 업무, 데이터, 시스템 분야의 내부전문가로 구성되며, 앞으로 인공지능 기술력을 확보해 심사평가원의 디지털 혁신을 선도하는 주도적인 역할을 수행할 예정이다. 전담팀 외에도 각 사업부서에서 자체 인공지능 팀을 구성해 프로젝트에 참여함으로써 전사적으로 인공지능 전문가를 양성하고 인공지능 활용 기반을 강화할 계획이다. 김민선 ICT전략실장은 "심사AI 프로젝트의 성공적 이행을 통해 심사평가원이 보건의료분야의 인공지능 선도기관으로 자리매김 할 수 있도록 노력하겠다"고 했다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국노바티스 코센틱스주사 등 세쿠키누맙(Secukinumab) 주사제와 한국릴리 탈츠프리필드시린지주 등 익세키주맙(Ixekizumab) 주사제가 DMARDs 불응인 활동성·진행성 건선성 관절염에 1차 생물학적 제제로 급여가 확대된다. 한국오츠카제약 삼스카정15mg 등 톨밥탄분무건조분말(Tolvaptan) 경구제는 환자 간수치와 전해질 수치 모니터링 주기가 허가사항과 동일하게 변경된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 약제 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 30일 개정·발령했다. 적용은 오는 8월 1일자다. ◆코센틱스주·탈츠프리필드시린지 = 코센틱스주사 등 세쿠키누맙 주사제와 한국릴리 탈츠프리필드시린지주 등 익세키주맙 주사제의 급여기준이 확대된다. 심사평가원은 국내·외 허가사항을 비롯해 교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌, 관련 학회의견 등을 참조해 DMARDs 불응인 활동성과 진행성 건선성 관절염에 1차 생물학적 제제로 급여 확대하고, 생물학적제제의 결핵감염 위험성 관련 사용상의 주의사항과 전문가 의견을 반영해, TNF-α inhibitor와 동일하게 잠복결핵 검사를 시행토록 해당 문구를 추가하기로 했다. 아울러, 3회 투여 문구를 삭제 정비한다. 세부적으로는 투여대상의 경우 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성과 진행성 건선성 관절염 환자로서 해당 조건에 부합하는 경우로 규정했다. 이어 그 조건은 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재해야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과여야 한다고 명시했다. 평가방법에서 이 약제를 6개월 3회 투여로 규정했던 것에서 3회 투여 횟수 문구를 삭제해 정비했다. 아울러 이 약제를 사용하는 경우에는 'TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침'을 따라야 한다는 기준이 신설, 추가됐다. ◆삼스카정 = 한국오츠카제약 삼스카정15mg 등 톨밥탄 경구제의 상염색체우성 다낭신장병(ADPKD ) 환자의 간수치와 전해질 수치 모니터링 주기가 허가사항과 동일하게 변경된다. 세부인정기준 변경사항을 살펴보면 최초 투여 개시 전과 투여 후 '한 달에 한 번'으로 규정됐던 AST 등 수치를 최초 투여 개시 전과 '투여 기간 첫 18개월 동안은 매월, 그 이후에는 3개월에 한 번씩'으로 변경됐다. 또한 진료비 청구 시 기존의 '매월'로 기간에 한정했던 혈액검사 결과치를 '모니터링에 따른' 혈액검사 결과치로 바꿔 허가사항과 동일하게 설정된다.

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험공단이 방역지침을 위반한 혐의료 교회와 선교회 단체에 구상금 청구소송을 제기했다. 건보공단(이사장 김용익)은 30일 신종 코로나바이러스 감염증 관련 성석교회(담임목사 편재영)와 IM선교회(대표자 조재영)를 상대로 구상금청구 소송을 제기했다고 밝혔다. 성석교회와 IM선교회의 '감염병예방법' 위반행위(방역지침 위반 등)가 코로나19 확산 원인을 제공한 것으로 판단하고 있다. 확진자 치료를 위해 건보공단이 부담한 코로나19 치료비용 중 우선 각각 2억원에 대해 '민법 제750조 불법행위에 의한 손해배상책임'을 물어 구상금청구 소장을 접수한 것이다. 공단은 질병관리청 자료로 확인된 코로나19 확진 678명(성석교회 258명, IM선교회 420명)의 총 진료비를 32억원으로 추산하고 이 중 공단이 부담한 진료비는 27억원으로 보고, 추후 확진자 명단 등 관련 자료를 통해 요양기관 등이 공단에 청구한 진료비 지급내역을 확인하여 소가를 확장할 계획이다. 앞서 공단은 코로나19 관련 구상금 청구 소송의 원활한 진행을 위하여 지난해 소송지원팀을 구성·운영하고 있으며, 사랑제일교회 전광훈 목사에게 5억6000만원의 구상금 청구 소송을 제기한 바 있다. 또한 공단은 개인 또는 단체의 방역지침 위반, 방역방해 행위 등 법 위반사례 발생 시 방역당국, 지자체 등과 협조해 공단이 요양기관에 지출한 진료비에 대하여 부당이득금 환수 또는 구상금 청구 등을 적극 검토할 계획이다. 한편 이번 구상권 청구는 공단이 부담한 코로나19 치료비용이 방역지침 위반이나 방역방해 행위가 원인이 됐다면, 그 원인을 제공한 개인이나 단체에게 그 비용을 부담하게 해 국민들이 낸 보험료가 낭비되지 않도록 관리하겠다는 취지로 진행 중이다.

[데일리팜=김정주 기자] 건보공단이 장기요양 부정수급자와 부정수급 가담자까지 신고포상금 지급제도를 확대 운영한다. 30일 건보공단에 따르면 그간 장기요양기관의 종사자가 기관의 부당청구를 신고하거나, 서비스 이용자가 기관의 부당청구내역을 신고한 경우에 신고자에게 포상금을 지급했다. 그러나 올해 6월 30일부터 시행규칙을 개정해 개인이 부정한 방법으로 서비스를 이용하거나, 공단 인정조사 시 학습된 거짓진술로 등급을 받고 서비스를 이용한 경우와 다른 사람의 부정수급에 가담한 자까지 신고 유형을 확대해 포상금을 지급하기로 했다. 신고방법은 가까운 공단 지사에 방문, 우편, 팩스 등으로 접수 가능하고, 신고내용을 조사 후 장기요양포상심의위원회를 거쳐 신고와 관련된 부당결정금액의 징수금에 비례하여 최고 500만원까지 포상금을 지급한다. 건보공단 관계자는 "장기요양보험제도의 지속가능성을 위해서는 수급자격부터 공정하게 주어져야 함을 강조하고, 신고포상금 지급제도가 건전한 서비스 제공 문화 정착에 기여할 수 있도록 국민 모두의 적극적인 관심과 제보가 필요하다"고 강조했다.

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험심사평가원 인천지원(지원장 김옥봉)은 28일 국가·사회·지역의 지속가능발전을 위한 'ESG 경영 실천 다짐대회'를 개최했다. ESG는 Environment(환경)·Social(사회)·Governance(지배구조)의 약자로친환경, 사회적 책임, 윤리경영 활동을 통한 지속가능경영을 의미하며, 인천지원은 이번 다짐대회를 통해 다음과 같은 활동을 적극 실천할 예정이다. 'E(친환경)' 활동은 ▲매주 수요일 텀블러만 사용하는 ‘수텀좋아!’ 등 Anti-Plastic 캠페인 ▲매월 첫째주 월요일 ‘No-paper Day’ 등 일상자원 절약 ▲기부 목적의 인천지원 자체 중고마켓 ‘HIRA_IN 그린마켓’ ▲저탄소 녹색제품 구매 등이다. 'S(사회적책임)' 활동은 ▲보건의료분야 인재를 후원하는 ‘HIRA_IN 장학회’ ▲연수구와 함께하는 ‘연수마을 나눔냉장고’ 봉사 ▲선별진료소 및 대청도 1사1촌 코로나19 방역용품 지원 등이다. 'G(윤리경영)' 활동은 ▲국민참여 열린경영위원회 개최 ▲마음건강 자문 힐링 강연 개최 ▲청렴문화 확산 캠페인 실시 등이다. 김옥봉 인천지원장은 "ESG 경영 활동으로 '환경특별시 인천'에 동참해 공공기관으로서의 사회적 역할을 다하며, 인천지원의 ESG 가치 창출 활동이 지역사회에 널리 확산되기를 바란다"고 밝혔다.

[데일리팜=김정주 기자] 국민건강보험공단은 28일 강원도 원주에 '보건의료인력 인권침해 상담센터'를 개소하고 본격 운영에 들어갔다. 보건의료인력은 의료인, 간호조무사, 약사 및 한약사, 의료기사, 보건의료정보관리사, 안경사, 응급구조사, 영양사, 위생사, 보건교육사 등 보건의료인력지원법에 명시된 인력을 말한다. 건보공단은 지난 12월 보건의료인력의 수급 지원과 근무환경 개선과 복지향상 등 보건의료서비스 질 제고를 위해 보건의료 인력지원전문기관으로 지정됐다. 이번 상담센터는 공단이 보건의료 인력지원전문기관으로 지정된 이후 전문기관으로서 직접 실시하는 사업으로, 보건의료인력이 폭언& 8231;폭력& 8231;성희롱 등 인권침해로 피해를 입은 경우 심리상담과 법률, 노무자문을 지원하는 업무를 수행한다. 인권침해 상담센터는 보건의료인력이 의료기관 또는 비의료기관에서 동료, 상급자, 환자, 보호자 등에 의해 인권침해를 당한 경우에 누구나 본인 부담 없이 이용 가능하다. 상담은 공단이 별도로 채용한 심리상담 전문가에 의해 이루어지며, 유선 또는 상담센터에 직접 방문하여 받을 수 있으며, 유선 상담은 상담전화번호로 전국 어디서나 요청하면 상담 가능하고, 대면 상담은 '강원도 원주시 건강로 21, 조은빌딩 2층'으로 방문하면 상담이 가능하다. 본격적인 상담은 8월 2일부터 시작할 예정이며, 상담전화번호는 033-736-4855~4860이며 운영시간은 평일 오전 9시부터 오후 6시까지다. 공단은 2022년부터 웹 또는 앱을 활용한 상담채널을 확대해 보다 쉽게 상담 및 지원을 받을 수 있도록 할 계획이다.

[데일리팜=노병철 기자] 코로나19 사태·초고령화 시대 진입에 맞춰 국가 차원의 비상혈액관리시스템이 요구되고 있는 상황에서 신포괄수가제와 수혈적정성평가의 세부 방향성이 상충하고 있어 개선이 요구된다. 보건당국은 2009년부터 건보재정 효율화를 목적으로 신포괄수가제 시범사업을 진행 중이며, 전국 요양기관 3만6000여 병상이 (신청)참여하고 있다. 문제는 신포괄수가제에서 '전혈'과 '혈액관리료'는 비포괄항목으로 빠져 있지만, 고용량 정맥철분 주사제는 포괄항목으로 구분돼, 사실상 고용량 정맥철분 주사제 사용 자체를 차단하고 수혈을 할 수 밖에 없도록 방치되고 있다. 비포괄항목인 혈액은 병원 입장에서는 정해진 총액 진료비 외에 따로 개별청구가 가능해 굳이 포괄항목인 고용량 정맥철분 주사제를 사용할 이유와 명분이 약하다. 이와 맞물려 심평원은 지난해부터 수혈적정성평가를 진행하고 있다. 이번 본평가의 합목적성과 거시적 궤도 방향성은 혈액의 적정 사용과 환자 감염관리 효율화다. 평가 결과는 내년 경으로 점쳐지지만 수술 시, 종전처럼 무분별한 혈액 과다 사용이 아닌 가이드라인에 맞춰 고용량 정맥철분 주사제를 통한 최소 수술 지향에 방점이 찍힐 것으로 예상된다. 전반의 상황과 관련해 대한외과학회·대한산부인과학회 관계자들은 수혈을 상당부분 대체할 수 있는 고용량 정맥철분 주사제를 혈액과 같이 개별청구 할 수 있도록 신포괄수가제에서 비포괄항목으로 분류함이 옳다고 주장하고 있다. 고용량 정맥철분 주사제는 최소수혈 수술의 핵심 의약품으로 카복시말토즈(수산화제이철착염) 성분 등이 있으며, 단시간 내 헤모글로빈 수치 상승이 필요한 수술 환자, 출산으로 인해 출혈이 발생하는 산모의 수혈 대체 요법으로 효과적이다. 임상자료에 따르면 500mg 고함량 철분주사제는 혈액 420ml 2팩과 동일한 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 최소 수혈 수술은 제왕절개, 부인과암, 인공관절, 척추질환, 담도암, 간암 등의 수술에서 주로 사용하고 있다. 주력 사용 병원은 일부 대학병원, 산부인과, 신장내과 등이다.집도의들이 말하는 최소수혈수술의 장점은 ▲간염·에이즈 등 감염 위험이 낮고 ▲수혈 후 발생할 수 있는 합병증이 거의 없고 ▲치료기간이 빠르고 ▲입원기간 단축으로 치료비를 절약할 수 있으며 ▲항생제 투약 빈도를 줄일 수 있다. 한편 보건복지부는 수혈관리체계 강화를 위해 '혈액사업 중장기 발전계획(2018~2022)'을 발표, 주요 계획에 수혈적정성평가를 포함했다. 최근에는 코로나19 확산 여파로 혈액 수급이 악화돼 국민 헌혈증진 노력과 의료기관의 혈액 사용 체계 마련 등 국가적 수혈 관리 필요성이 더욱 강조되고 있다.