[데일리팜=이정환 기자] 정부가 이달 1일자로 기등재의약품 '약가 가산재평가' 결과를 확정공표했지만, 제약사들의 불만이 연일 확대일로로 치닫고 있다. 제도 불합리를 지적하며 가산재평가 결과를 뒤집고 재시행해야 한다는 등 정책개선 민원을 촉구하는 목소리가 커지고 있는 것이다. 의약품별 특수성을 일절 고려하지 않고 일괄적으로 가산 종료·보험 상한가 조정이 결정되면서 일부 약제는 원가율 등 채산성을 위협받아 받아 생산중단까지 고심하는 상황이 속출하고 있다는 비판이다. 다년간 처방에서 약효·안전성과 보험급여 적정성을 입증한 의약품에 대해서는 보험상한가 하향조정으로 인한 약가인하 대상에서 제외하는 방식으로 가산재평가를 재고해야 한다는 게 제약사들의 요구다. 15일 제약계는 가산재평가 제도가 나타낸 일부 문제점과 정책 가혹성 등을 지적하며 소관 정부부처와 국회를 향해 개선을 촉구하는 상황이다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 지난달 총 475개 기등재약의 가산재평가 결과를 공개했다. 이번 재평가 결과에서 약가 가산제도가 시행된 2012년 이후 가산기간 5년을 초과해 올해 9월 1일을 기준으로 가산 종료, 급여상한가 하향조정이 결정된 약은 119개사 415개에 달했다. 제약사들은 복지부·심평원의 가산재평가 과정이 지나치게 뭉툭한데다 특정 약제에겐 가혹하기까지 하다는 입장이다. 실제 복지부·심평원 결정에 부당함을 표하는 제약사들은 곧장 법원을 찾아 약가 행정소송과 집행정지를 제기한 상태다. 가산재평가 제도가 응급수술 시 의료진·환자에게 필수적인 의약품이거나, 낮은 채산성에도 불구하고 사회적 책임을 다하려 어렵게 생산·공급을 유지해 온 제약사들의 노고를 전혀 반영하지 않고 있다는 게 제약사들의 중론이다. 제약사들은 가산 종료 의약품 중 원가율 등 채산성이 맞지 않아 건보공단 협상에서 공급중단을 선언한 품목도 적지 않다고 우려중이다. 실질적인 이익이 발생하지 않는데도 환자 약제 접근성 확보를 위해 생산·공급을 계속했던 약들이 가산 종료·급여 상한가 조정으로 약가인하가 결정되면서 제약사가 아예 약제 생산을 멈추는 결정을 내리는 상황이 생기고 있다는 설명이다. 사회적 책임을 다하려 약제 생산·공급을 유지했던 약들의 가산재평가로 제약사 손실을 가중시키는 것은 지나치게 가혹하다는 비판이 나오는 이유다. 가산 종료로 약가인하가 결정된 의약품을 제약사가 경영 현실화를 이유로 취급을 포기하게 된다면, 결국 피해는 치료를 위해 약을 먹어야하는 환자들이 입게 될 것이란 지적도 나온다. 정부가 가산재평가 제도를 단순히 건보재정 건전성 제고만을 목표로 운영하고 제약사 원가율 보전이나 환자 약제 접근성 측면을 고려하지 않아 의약품의 '공급 안정성'을 훼손하고 정책 완결성을 크게 떨어뜨리고 있다는 얘기다. 이에 제약사들은 일괄적인 가산재평가가 아닌 약제별 특수성을 고려한 가산재평가를 요구하는 상황이다. 가산재평가 결과에 이견이 있는 제약사들이 정부를 상대로 조정신청을 할 수 있는 절차가 마련돼 있지만, 겉보기 행정일 뿐 실제 제약사 조정신청이 수용되는 사례는 극히 드물다고도 했다. 정부가 결정한 가산 종료·보험상한가 하향조정을 재고해야 한다는 게 제약사들의 주장이다. 이에 제약사들은 가산기간이 5년을 초과했더라도 다년간 처방에서 의약품 안전성·효과성과 보험상한가 적정성을 입증한 약이라면 현재 보험상한가를 유지해야 한다고 강조했다. 약제 보험 적정성을 확보한 가산 5년 초과약을 상한가 조정 대상에서 제외하는 정책 운영의 묘를 보여달라는 것이다. 특히 동일제제를 취급중인 제약사가 3곳 이하이고, 해당 약제의 보험상한가가 적정 원가 기준 이하로 낮은 경우 현행 상한가를 유지할 필요성이 있다고도 했다. 상한가 하향조정으로 원가율을 포기하면서까지 의약품을 생산·공급할 제약사는 희박하므로, 가산 재평가 제도 효율화를 위해 원가율을 보전해야 한다는 취지다. 나아가 제약사들은 약가가산 제도 시행 년도인 2012년을 기준으로 가산 재평가 약제를 소급적용 할 게 아니라, 현 규정의 시행 시점인 올해 1월을 가산 계산일 기준으로 정해야 한다고도 주장했다. 제약사 입장에서 보험당국 행정의 예측가능성을 높이기 위해서는 갑자기 시행을 결정한 가산재평가 제도의 적용 시점을 가산제 시행일이 아닌 가산재평가 시행일로 해달라는 요구다. A제약사 관계자는 "건강보험 재정건전성 확보를 위해 추진을 결정한 가산재평가 제도 취지에는 공감한다"며 "그러나 재평가 결과 제약사 경영수지 악화와 국민 의약품 접근성 하락이란 부작용이 발생하는 상황이 연출됐다"고 설명했다. 이 관계자는 "가산제도 취지를 벗어나 장기간 약가 우대를 받고 있는 의약품의 가산 종료는 합리적이나, 원가율까지 위협하는 수준의 일괄 조정은 가산재평가 목적과 어긋난다"며 "일괄 가산종료로 의약품 공급중단 상황 등이 발생해 환자와 국민이 피해를 입는 불합리가 없는지 재고해야 할 것"이라고 피력했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 기등재 의약품 급여적정성 재평가 시범사업 대상인 '콜린알포세레이트'의 급여환수율이 20%로 최종 확정됐다. 건강보험공단은 15일 콜린알포 123품목 보유 제약회사 58곳 모두와 급여환수 요양급여계약을 체결했다. 급여환수 계약에 따라 제약회사들은 재평가 결과에 따라 콜린알포의 '임상시험 실패시 건보공단에 식품의약품안전처가 임상시험을 승인한 날부터 급여 삭제일까지의 건강보험 청구금액의 20%'를 반환해야 한다. 환수율은 그동안 알려진대로 20%로 고정이다. 다만 환수방식은 건보공단이 제안했던 대로 ▲청구금액 반환▲사전약가인하 ▲사전약가인하+청구금액 반환 ▲연도별 환수율 및 금액 차등적용 등의 안에서 제약회사가 선택한대로 적용된다. 김한영 약가제도기획부장은 "사전약가인하를 선택한 제약회사도 있고, 연도별 차등환수를 선택한 제약회사들도 있다"며 "각자의 사정에 맞춰 다양하게 합의를 진행했다"고 설명했다. 합의 과정에서 가장 큰 애로사항은 환수금 납부방식이었다. 지금까지 작성된 합의서에는 '건보공단은 제약회사가 임상시험에 실패할 경우 6개월 이내 환수 내용을 고지하고, 제약회사는 건보공단이 정한날로부터 2개월 이내 환수금액을 납부한다'고 되어 있다. 2개월 이내 환수금액을 일시납부해야 한다는 얘긴데, 지난 9개월 동안의 합의과정에서 콜린알포 청구금액 상위 제약회사들은 부담감을 호소해 왔다. 김 부장은 "마지막까지 분합납부를 두고 논의를 지속했고, 원하는 제약회사에게 분할납부를 신청 받기로 했다"며 "기준(이자율, 기간 등)은 동일하게 갈 예정이다. 구체적인 기준을 세워서 계약을 완료한 제약회사에게 전달 이후 수용의사를 물을 계획"이라고 밝혔다. 이어 김 부장은 "청구금액이 작은 제약회사라도 평균 환수율 20%를 맞춘다면 분할납부도 가능하지만 이자율 등을 고려해봐야 할 것"이라며 "원칙과 기준은 동일하고, 현재 6개월 이내 고지와 2개월 이내 납부를 하도록 한 합의서 내 '2개월 납부' 부분을 조금 더 손질 후 계약서를 정비할 것"이라고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 신약 등 급여적정성 첫 관문을 책임질 약제급여평가위원회 신임 위원들의 면면이 공개됐다. 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 16일 제8기 약제급여평가위원회 워크숍을 열고 총 102명의 위원 위촉과 위원장 선출을 진행했다. 코로나19 유행 상황에 따라 비대면으로 진행된 워크숍에서는 새롭게 구성된 제8기 약평위 위원들 중 호선으로 이정신 위원이 위원장으로 선출됐다. 이 위원장은 서울아산병원 명예교수로 녹색소비자연대 추천 대표로 이번에 약평위에 새롭게 참여한 인물이다. 이 위원장은 "새롭게 구성된 제8기 약평위가 공정하게 직무를 수행하고 국민들의 신뢰를 얻는 위원회가 되도록 최선을 다 하겠다"고 밝혔다. 약평위 워크숍은 ▲위원회의 역할 및 관련 규정 ▲신약등재 절차 및 평가 업무 ▲산정기준대상 약제평가 ▲퇴장방지의약품 제도 ▲약가 재평가 등 효율적인 평가를 위해 필요한 교육으로 진행됐다. 김선민 원장은 "8기 약평위 기본방향은 전문성 및 청렴성 제고로 운영규정 개정으로 소위원회 구성 및 운영에 대한 내용을 명확하게 규정해 보다 투명하고 효율적인 의사결정을 할 수 있는 위원회가 될 것으로 기대하고 있다"고 말했다. 제8기 약평위는 보다 다양한 국민의 목소리를 듣고자 시민·소비자단체 참여 위원을 기존 10명에서 12명으로 확대하여, 인력풀 102명으로 구성하였으며, 추천 시민·소비자 단체 수도 기존 6개에서 10개로 확대했다. 약평위 위원의 임기는 2021년 9월 8일부터 2023년 9월 7일까지 2년으로, 위원들은 약제의 요양급여대상 여부 및 상한금액의 결정과 조정 등 전문적인 평가를 담당하게 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 위산이나 위속의 내용물이 식도로 역류하는 고통으로 병원을 찾은 환자가 459만명에 달했다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 진료데이터를 활용해 2016년부터 2020년까지 '위-식도역류병(K21)' 질환의 진료현황을 16일 발표했다. 전체 진료인원은 2016년 420만3000명에서 2020년 458만9000명으로 9.2%(38만6000명) 증가했고, 연평균 증가율은 2.2%로 나타났다. 남성은 2016년 177만6000명에서 2020년 193만3000명으로 8.9%(15만7000명) 증가했으며, 여성은 2016년 242만7000명에서 2020년 265만6000명으로 9.4%(22만8000명) 늘었다. 지난해 기준 위-식도역류병 질환 진료인원 구성비를 연령대별로 살펴보면, 전체 진료인원(458만9000명) 중 60대가 21.2%(97만3000명)로 가장 많았고, 50대가 20.7%(94만9000명), 40대가 17.0%(77만9000명)의 순으로 나타났다. 남성의 경우 60대 21.1%, 50대 20.3%, 40대 18.2%의 순으로 나타났으며, 여성의 경우는 60대가 차지하는 비율이 21.3%로 가장 높았고, 50대 및 40대가 각각 21.0%, 16.1%를 차지했다. 건강보험 진료비는 2016년 5044억원 에서 2020년 6719억원으로 5년 간 33.2%(1676억원) 증가해 연평균 증가율 7.4%를 보였다. 건강보험 구성비를 연령대별로 살펴보면, 60대가 24.6%(1650억원)으로 가장 많았고, 50대 20.9%(1401억원), 70대 16.2%(1090억원)순이었으며, 여성이 9세 이하를 제외한 전 연령대에서 남성보다 진료비가 많았고, 진료인원 구성비와 같은 양상을 보였다. 1인당 진료비를 5년간 성별로 살펴보면, 2016년 12만원에서 2020년 14만6000원으로 22% 증가했다. 남성은 2016년 12만3000원에서 2020년 15만1000원으로 22.4% 증가했고, 여성은 2016년 11만8000원에서 2020년 14만3000원으로 21.8% 늘었다.

[데일리팜=김정주 기자] 보험당국이 신약 협상에서 제약사와 합의하는 '예상청구금액(예상청구량)' 설정 가이드라인을 다음달 중 확정하기로 한 가운데, 초안이 마련됐다. 현재 이 초안은 업계 의견수렴 중으로, 국내 약가협상 역사상 처음으로 보험자와 업계가 논의해 마련되는 것이어서 향후 업체들이 협상을 준비할 때 정확성과 예측가능성이 높아질 것으로 기대된다. 예상청구금액은 약가협상에서 가격에 영향을 미치는 매우 중요한 항목으로, 업체 측이 건보공단 측에 정확히 사용량을 예측해서 설정·제시하면서 진행된다. 건보공단은 지난 4월부터 한국제약바이오협회, 한국글로벌의약산업협회, 한국바이오의약품협회와 협의체를 구성해 예상청구금액 산출 가이드라인을 만들어왔다. 이번 가이드라인은 보험당국이 이 협의체를 통해 골격을 잡고, 향후 예상청구금액 설정에 예측 가능성을 확보할 수 있게 했다는 점에서 의미가 크다. 데일리팜은 현재 제약단체들이 회원사에게 의견을 수렴하고 있는 '예상청구금액 설정 가이드라인(초안)'을 입수해 세부내용을 정리했다. 다만 이 가이드라인은 초안이기 때문에 최종 확정 전에 업계 의견이 수렴된다면 일부 손질될 가능성이 남아 있다. 초안에는 '협상약제', '상한금액', '청구금액', '예상청구금액', '예상사용량', '대체약제' 등 용어 6개의 정확한 개념부터 상세히 정의돼 있다. 이 중 '예상청구금액'은 '합의 대상이 된 함량을 포함한 본 약제 동일제품군 전체의 예상청구금액'으로, 여기서 '예상사용량'은 '협상 약제가 등재 후 1년간 사용할 것으로 예상되는 사용량'으로 규정했다. ◆예상청구금액 설정 = 예상청구금액은 협상약제의 예상사용량을 산출한 후 합의가(상한금액)와의 곱으로 설정하되, 전액본인부담(100분의 100) 청구분, 의료급여 청구분과 위험분담계약(RSA)에 따른 위험분담환금액을 제외한 실제 재정영향 기준으로 설정하도록 했다. 예상사용량은 등재일로부터 1년간으로 기간을 제시했다. 또 대체약제(약품군)의 시장규모 추정(대상환자수), 시장 성장률 추정, 시장 점유율 추정 등 3단계 과정을 거쳐 산정하며, 국민건강보험 청구데이터를 우선적으로 고려해 설정하도록 했다. 약제 ?성도 고려할 수 있게 했다. '시장규모 추정'의 경우 실제 의료 이용에 따른 건강보험 청구자료를 활용해 대체약제의 최근 3~5년간의 청구금액 또는 급여기준에 해당되는 대상 환자들에게 연간 처방된 실제 투여량, 투여기간을 기반으로 추계하도록 했다. '시장성장률'은 대체약제의 최근 3~5년간의 건강보험 청구자료 분석해 급여기준에 해당되는 대상 환자수의 성장률을 기반으로 정한다. '시장점유율'은 협상약제 특성, 대체약제 특성, 제약사 특성, 의사 및 환자 선호도 등을 종합적으로 검토해 추정한다. 구체적으로는 대체약제의 진입순서 및 점유율, 협상약제의 특성(급여기준 차이, 임상적 유용성 및 용법·용량 개선, 국내임상 여부 등), 협상약제 보유 업체의 특성(마케팅·영업력, 파이프라인, 임상 선호도 등)을 고려사항으로 제시했다. ◆건강보험 청구자료 공개범위 = 대상환자수, 대상환자 성장률, 대체약제 연간투약일수 등은 공개대상이다. 반면에 대체약제 청구금액은 약제에 따라 달리 정하도록 했다. 예를 들어 대체약제가 다수인 경우 전체 청구금액은 공개할 수 있지만 개별 청구금액은 공개 대상이 아니다. 약제에 따라 청구금액 대신에 청구비율을 공개할 수도 있도록 했다. ◆인구통계·질환유병률 등 자료원 = 인구, 출생률, 사망률 등의 항목은 통계청 인구통계를 자료원으로 제시했다. 유병률과 발생률은 질병통계와 국립암센터 암등록통계, 심사평가원 암 적정성 평가결과, 국내 역학연구 결과(논문, 보고서) 등을 자료원으로 쓸 수 있다. 의료이용률(진단율, 처방률)은 심사평가원 건강보험통계연보와 건보공단의 건강보험 청구데이터가 자료원이다. 치료율은 국내논문, 학회의견(약평위 제출자료), 국내연구결과, 해외연구결과(SCI, published article) 등을 자료원으로 삼는다.

[데일리팜=이혜경 기자] 약 9개월 동안 진행된 뇌기능개선제 '콜린알포세레이트' 임상재평가 조건부 급여환수 협상이 오늘(15일)로서 종료된다. 최종 결과는 콜린알포 123품목 보유 58개 제약회사 모두 '임상시험 실패시 건강보험공단에 식품의약품안전처가 임상시험을 승인한날부터 급여 삭제일까지의 건강보험 청구금액의 20%를 반환한다'에 합의한 것으로 알려졌다. 다만 세부 합의 내용은 제약회사마다 조금씩 다르게 적용된다. 사전 약가인하 또는 연도별 환수율 차등 적용 등 환수 방법 등은 각 회사가 선택한 방안에 따르게 된다. 특히 마지막까지 조율이 이뤄진 환수금액 일시납부 또는 분할납부 방안에 대해선 어디까지 적용될지도 구체적으로 알려지진 않았다. 이용구 건보공단 약가관리실장은 14일 열린 전문기자협의회 브리핑에서 "환수 기간은 협상 과정에서 (임상 재평가 이후인) 5년 뒤 일시불로 합의서가 계약됐다"며 "일부 제약회사에서 애로사항을 이야기 했다. 임상 기간이 길기도 하고, 결과에 따라 누적 금액인 만큼 검토를 통해 편익을 제공하기 위해 노력 중"이라고 언급한바 있다. 따라서 오늘(15일)까지 진행되는 최종 협상에서 계약서가 변경될 가능성도 열려 있는 상태다. 한편 콜린알포 임상재평가와 ?Ч갭?급여환수 협상이 100% 합의로 마무리 되면서, 향후 식품의약품안전처가 진행 중인 임상재평가 품목에 대한 급여환수 협상의 필요성에 대한 목소리가 나오는 상황이다. 이 실장은 "콜린 이외 임상재평가 약제가 몇가지 있긴 하다"며 "콜린 협상이 마무리 되면 논의해서 결정하겠지만, 콜린 협상이 완료됐기 때문에 그 이외 임상재평가 품목도 환수 협상을 하는게 타당하지 않을까 싶다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 10월 8일 개정된 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'이 의약품의 '묻지마 등재'를 막았다는 건강보험공단의 자체 평가가 나왔다. 이상일 급여상임이사는 14일 열린 전문기자협의회 브리핑에서 "약제급여목록 등재 즉시 공급의무 수행이 불가한 품목이 자진철회를 하면서, 그동안 묻지마 등재로 지적 받았던 사항을 원천 차단했다"고 제네릭 협상을 평가했다. 건보공단은 규칙 개정으로 지난해 10월 8일부터 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정해지는 산정대상(제네릭, 개량신약, 복합제, 함량·제형 추가, 한약제제 등) 약제에 대해서도 협상을 진행하고 있다. 협상 내용은 금액이 아닌 제네릭 공급의무와 품질관리에 대한 약속, 비밀유지 등이다. 지금까지 진행된 협상 결과를 보면, 8월 말 기준 협상 대상은 총 1869품목으로 현재 296건의 협상이 진행 중이다. 건보공단이 최근 실시한 가산재평가 약제 등을 포함해 신규등재 등 요양급여 관련 협상을 진행한 품목은 1382개로 778개 품목만 합의를 완료했다. 나머지 604품목은 합의가 결렬됐거나 재협상이 진행 중이다. 1382개 품목에는 가산재평가 협상도 포함됐는데, 가산재평가는 487개중 468개 품목에 대해 공급과 품질 관련 합의가 완료됐다. 이용구 약가관리실장은 "제네릭 협상은 환자 보호를 위한 공급 의무, 품질관리 등의 협상이 더 중요한 부분"이라며 "협상이 결렬된다고 해서 수시로 급여를 삭제하기 보다 합의 의사를 타진하는 제약회사가 있다면 복지부로부터 협상명령을 받아 다시 협상을 진행하고 있다"고 했다. 이 실장은 "하지만 자진철회를 하거나, 즉시 공급의무 수행이 불가한 약제는 급여삭제도 무관하다고 판단하고 협상에 동의하지 않는다고 판단할 수 밖에 없다"며 "그런 약제는 삭제 처분으로 이어질 수 밖에 없다고 판단하고 있다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 초고가 '원샷 치료제'의 신속 등재를 위한 새로운 약가관리방식 모색을 지속적으로 논의 중이다. 다만 환자단체 등에서 요구하는 '선등재 후평가' 도입에 대해선 정답이 아닌 여러 대안 중 하나로 보고 다각도로 검토하겠다는 뜻을 밝혔다. 올해 초부터 준비한 '예상청구금액 산출 가이드라인'은 10월 경 공개할 계획이며, 콜린알포세레이트 최종 협상은 오늘(15일) 최종 마무리 짓게 된다. 이상일 건보공단 급여상임이사는 14일 전문기자협의회와 브리핑을 갖고 취임 직후 가졌던 내년도 수가협상의 소회와 함께 급여 보장 및 사업, 약가 관련 전반 사안에 대한 하반기 이슈를 밝혔다. 다음은 이 이사의 일문일답. ▶환자 생명과 직결한 원샷치료제를 먼저 등재하고 사후에 평가해야 한다는 주장이 있는데, 신속등재에 대한 이 이사의 개인적인 생각은 어떤가. "과거와 달리 혁신형 신약이 나오고 있는 상황이다. 최근 킴리아, 졸겐스마 등 환자들이 평생 한번만 투여해도 되는 약제들이 나왔다. 대신 비용이 수억원에서 수십억원에 달한다. 이는 재정 영향도가 상당하다는걸 의미한다. 하지만 약제 자체가 환자에게 필수적이기 때문에 접근성은 보장 받아야 한다고 생각한다. 다만 정통적인 방식의 약가 관리로는 환자들의 접근성 보장이 어렵기 때문에 새로운 방식의 접근이 필요하다고 생각하고 있다. 건보공단은 해당 제약회사들과 어떤 방식이 적절할지에 대한 논의를 진행 중이다. 이 약제가 국내에 처음 들어오는 것이 아니고, 이미 다른 나라에서 등재 과정을 거쳤기 때문에 외국 사례 등을 검토해 우리나라에게 적절한 방안을 찾겠다. 선등재 후평가 방안은 여러 대안 중 하나라고 생각한다. 이 방안을 도입해야 한다, 하지 못한다고 바로 답을 드릴 순 없다." ▶예상청구금액 산출 가이드라인을 공개하겠다고 했었는데. "지난 4월부터 한국제약바이오협회, 한국글로벌의약산업협회, 한국바이오의약품협회와 협의체를 구성해 예청 산출 가이드라인을 마련해 왔다. 현재 건보공단과 협회가 협의체를 통해 만든 가이드라인에 대해 협회 차원에서 회원사의 의견수렴 기간이 필요하다는 요청이 있어 의견 수렴 과정 중에 있다. 10월 까지 가이드라인을 완성할 예정이다." ▶콜린알포세레이트와 유사한 소송전을 막기 위한 대응책이 있는가. "콜린알포세레이트 소송 관련 제약사의 협상명령 취소 집행정지 신청은 모두 기각 또는 각하되어 협상을 진행 중이며, 본안 소송이 남아 있다. 유사 소송 발생 가능성에 대해서 장담할 순 없지만, 향후 복지부, 심평원 등 유관기관과의 협의를 통해 대응방안을 마련해 나갈 예정이다." ▶복지부가 지난 8월 30일 혁신형 제약기업의 약가우대방안을 재추진하기로 했다. 건보공단은 어떤 역할읗 하게 되나. "국내제약사의 글로벌 제약기업 육성 및 신약 개발 장려를 위해 혁신형 제약기업 약가 우대 방안이 최초 2016년 7월 발표됐다. 하지만 이후 한미 FTA를 포함한 글로벌 통상 환경에 가로 막혀 2018년 12월 규정이 개정되면서 혁신형 제약기업 약가 우대가 사실상 어렵게 됐다. 건보공단은 혁신형 제약기업의 약가우대방안 재추진이 확정된다면 유관기관과 협의해 국내 제약산업을 발전시키면서도 국제적 통상 질서에 부합하는 약가우대 방안이 도출될 수 있도록 적극 검토할 예정이다." ▶건보공단이 지난 2019년 연구용역에서 의약품거래소 제도화를 언급한바 있다. 현재 진행 현황은. "의약품거래소는 2019년 의약품 공급 및 구매체계 연구용역에서 의약품 공정거래 풍토 조성을 위한 방안으로 제안되어 1998년 '의약품유통종합정보시스템' 도입 실패 사례 분석과 전문가 자문 등을 통해 제도 도입을 검토한 바 있다. 제도 시행을 위해서는 법 개정, 시스템 구축 등 사전 준비 사항이 있겠지만, 무엇보다 1998년 사례에서 보듯이 이해관계자와의 공감대 형성이 중요하여 단기에 추진하기에는 애로사항이 많다. 향후 의약품 산업에 미치는 영향 등을 다각적으로 고려햐 전문가와 이해관계자 소통을 통한 사회적 합의 도출 등 장기 과제로 검토할 예정이다." ▶건보공단은 올해 5월 대한약사회와 불법약국 근절 및 특사경 도입 협력 업무협약을 체결했다. 주요 추진 사례를 소개해준다면. "약사회의 제보내용을 분석해 법인 직영으로 약국 개설·운영 의심 사례와 의약품 도매상이 운영하는 프랜차이즈 약국 의심사례를 조사해 수사 행정조사를 통해 수사의뢰한 건이 있다. 주요 사례를 보면 법인에서 중요 직책을 맡고 있는 약사들을 이용해 여러 지역에 걸친 법인 소유의 건물에 약국(병원 앞 문전약국)을 입점 시키고, 법인과 관련이 있는 사람의 의약품 공급업체로부터 약국의 전체 의약품 공급내역의 절반 이상을 납품받는 등 법인이 해당 약국을 직영으로 운영하고 있는 경우가 있었다. 현행법 대로라면 법인은 병원과 달리 약국을 개설·운영할 수 없는 상황이다. 또 부동산 임대업을 하는 무자격자인 의약품도매상이 전국 단위의 대형병원 앞 문전약국의 위치를 선점하고 약국시설을 구비한 후 모집한 약사와 약국운영을 위한 직원교육, 청구를 위한 전산 프로그램을 제공하는 프랜차이즈 계약을 맺고 의약품 독점 공급까지 하고 있는 곳을 적발해 수사를 의뢰하기도 했다." ▶건보공단이 추진 중인 다제약물사업을 소개해달라. "건보공단은 2018년도부터 다제약물 관리사업을 진행하고 있으며, 지역사회 약사, 의원모형에 더해 2020년부터 병원모형을 추진 중이다. 다제약물 복용자 약물 관리 서비스는 외국에서도 이미 필요성이 인식으로 제도화 되어 있다. 가입자의 올바른 약물이용 지원을 위한 보험자의 업무로 우리 실정에 적합한 제도화가 될 수 있도록 다각도로 노력하고 있다. 건보공단은 최근 병원모형과 관련하여 한국병원약사회(8월 27일)와 의원모형과 관련하여 한국의료복지사회적협동조합연합회(9월 9일)와 업무협약(MOU)을 맺음으로서 사업의 안정적인 기반을 다질 수 있는 계기가 될 것으로 기대하고 있다. 다제약물 복용자가 가정, 지역사회 의원 및 약국, 병원 등에서 본인에게 적합한 약물 관리 서비스를 받을 수 있도록 서비스 모형 고도화 및 연계 방안을 마련할 계획이다." ▶취임 직후 2022년도 수가협상을 진행했다. 올해 수가협상에 대한 평가와 내년도 수가협상은 어떻게 진행할지. "가입자와 공급자 간 합리적인 균형점을 찾도록 노력하여 전체 7개 유형 중 5개 유형(의원·한방·약국·조산원·보건기관)과 수가 계약을 체결했다. 모두가 수가 계약 제도 개선의 필요성과 개선의 시급성에 대한 공감대가 형성되어 제도발전협의체를 통해 단기, 중장기 연구 추진방향을 합의 도출하는 고무적인 성과를 이뤘다. 내년도 수가협상은 현실적으로 현재의 SGR 모형을 활용 할 수 밖에 없어, 진료비 누적기간을 14년에서 10년, 7년, 5년 등 최신 데이터를 반영한 시뮬레이션을 실시하고, 유형별 환산지수 격차를 최소화 하는 방안을 제도발전협의체에서 협의하여 우선 개선하고, 11월부터 시작되는 연구용역을 통해 환산지수를 대체할 새로운 모형과 총 진료비 관리기전을 포함한 건강보험 보상체계에 대한 종합적인 중장기 개선방안을 마련하고, 사회적 합의기구인 제도발전협의체를 통해 사회적 합의를 도출해 합리적인 제도 개선을 추진하고자 한다." ▶건보공단이 출범한 공·민영보험 공동조사협의회 출범의 의미와 성과. "금감원, 생명& 8228;손해보험협회 등과 상호 연계해 합동으로 보험사기를 적발 및 공동 대응하는 실무협의회를 만들었다. 협의회 구성 이후 실무협의회에서 공·사보험 연동형, 보험사기 유형을(8종) 선정하고 관련된 50개 의료기관을 조사하고 있다. 현재 19개 기관을 조사 중, 3개 기관은 증거 불충분으로 종결, 25개 기관은 수사 중, 3개 기관은 수사 종결이 이뤄졌다." ▶하반기 급여상임이사 정책업무로 주력할 사업은. "매년 수가협상에서 제기된 환산지수 산출 모형의 실효성 문제를 개선하고자 이해관계자간 소통을 위해 구성된 제도발전협의체를 중심으로 제도개선을 추진하고자 한다. 또한, 갑상선 초음파, 척추질환 MRI 등 치료에 필수적인 비급여의 급여화를 지속 추진 할 것이며 오는 11월 1일 재난적의료비 지원사업 제도개선과 내년 1월에 있을 임신 출산 진료비 지원금, 장애인 건강주치의 3단계 시범사업 시행으로 취약계층 의료 안전망 강화에도 더욱 힘쓸 예정이다. 또 환자의 치료접근성을 고려한 고가약제 합리적 지불방안 마련으로 고가 약품도 안정적으로 도입 될 수 있도록 방안을 마련 할 계획이다.

[데일리팜=이정환 기자] 지난 4년간 지급되지 않은 본인부담상한액 미지급 누계액이 8028억9900만원에 달하는 것으로 집계됐다. 해마다 약 40억원의 미지급금이 건보공단 잡수익으로 처리되는 실정이다. 국민건강보험공단이 미지급 본인부담상한액의 수진자 공지·지급 업무에 적극적으로 나서야 한다는 지적이 나온다. 15일 국민의힘 강기윤 의원은 건보공단이 제출한 자료를 토대로 이같이 밝혔다. 자료에 따르면 지난 4년간 지급되지 않은 본인부담상한액 미지급금은 2017년 110억7500만원, 2018년 355억7000만원, 2019년 868억5300만원, 2020년 6694억100만원으로 총 미지급 누계액은 8028억9900만원이다. 본인부담상한액이란 국민 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도로 본인이 부담한 병원비 중 상한액을 정해 비급여를 제외한 초과 금액에 대해 공단이 되돌려주는 국민의료지원제도다. 예를 들면 5구간(아래표 참조), 본인부담상한액 350만원에 속하는 경우 비급여를 제외한 본인 부담 진료비가 1000만원 발생되었다고 가정한다면, 건보공단으로부터 650만원을 돌려받을 수 있다. 상한액의 산정 기준은 매년 전국 소비자 물가지수 변동률과 수진자 건보료 수준에 따라 1분위~10분위로 구분된다. 또 본인부담상한액은 3년의 소멸시효가 있으며, 소멸시효가 완료된 금액은 모두 건보공단에 수입(잡수익)처리가 된다. 2015~2017년 사이 소멸시효완료로 건보공단에 수입(잡수익)처리된 미지급 금액은 2015년 39억600만원, 2016년 34억 8700만원, 2017년 47억3100만원으로 매년 적지 않은 금액이 지급되지 않은 채 공단에 수입처리 되고 있다. 건보공단이 수진자에게 지급하지 않은 돈이 공단 재정으로 귀속되는 현상이 해마다 반복되는 셈이다. 강기윤 의원은 "본인부담상한제도는 국민 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 의료복지제도인 만큼 공단은 지금보다 더 적극적인 자세로 해당 수진인에게 공지하고 지급에 나서야 한다"고 말했다.