아시아의 대표적 총액계약제 시행 국가인 대만은 우리나라보다 5년 이른 1995년, 크고 작은 10개 보험을 통합한 건보체계 '전민건강보험'을 구축하고 보장성을 강화하는 데 온 힘을 쏟았다. 그러나 노인인구 증가와 보험수입 저조, 의료 이용 왜곡 등 급격한 의료비 증가에 따른 재정위기 복병을 만났다. 1998년에 이르러서는 국민 한 사람당 지출하는 의료비 증가율이 연 10%에 이르는 등 최악의 건보재정 상황에 직면한 것이다. '전민건강보험' 수입보다 지출이 평균 2.2% 더 많아 1998년 이전까지 전 의료기관에서 행위별수가제를 실시했던 대만은 의료 서비스 남용으로 인한 지불체계 왜곡과 질 관리 문제 등이 얽혀 심각한 재정 위기와 맞딱뜨렸다. '전민건강보험' 시행 이후 연평균 보험수입 증가율은 5.4%인데 반해 급여 지급 등 지출 증가율은 연 7.6%로 연 평균 편차가 -2.2%가 벌어져 현재까지도 불균형을 유지하고 있다. 대만 당국은 연평균 10% 이상 폭증하는 의료비 증가를 포괄할 능력이 저하됨에 따라 담배와 복권에 포함된 보험 안정화기금으로 충당했지만 이는 지극히 단기성 방안에 불과했다. 이에 대해 중앙건강보험국 관계자는 "수차례 보험료율을 인상하려 노력했지만 임금이 장기간 정체된 국민들의 반발이 극심했으며 건보 지출의 간극은 여전히 해결되지 않았다"고 당시를 설명했다. 대만 당국은 심각한 건보재정 악화를 타계하기 위한 복안으로 본인부담금 인상을 비롯해 신약, 검사, 다빈도 이용자에 대한 본인부담금 등 여러가지 대안을 강구했다. 그 과정에서 대만은 이를 총체적으로 아우를 수 있는 재정관리 개혁 필요성에 주목하게 됐다. 이 관계자는 "보험료 인상에 대한 국민적 반감이 심해 매년이 아닌 5년에 한 번씩 올릴 수 있도록 법적 장치가 돼 있다"면서 "그럼에도 15년 동안 인상된 횟수는 단 두번에 불과해 총액계약제는 선택이 아닌 필수였다"고 설명했다. 지불제도 개혁으로 보장성 강화-지속가능성 추구 대만은 보험료 인상이 요원한 상황에서 의료비 비중은 폭발적으로 증가함에 따라 보장성 강화와 지속가능성의 양대 과제를 내걸고 1998년 지불제도 대개혁에 착수했다. 먼저 기존의 행위기준 지불체계를 전환해 총액의 '캡'을 씌우고 그 범위 내에서 행위별 수가를 인정토록 했다. 즉 개별 의료기관이 총액예산 범위 내에서 행위에 따라 지급을 받게 된 것이다. 총액으로 결정된 예산의 배분은 전국 단위로 결정한다. 책정된 전국 단위 예산은 행정원, 위생서, 비협회, 건보국 총 4개 부문 예산으로 나뉘고 이는 다시 인구조정공식에 따라 6개 지역별로 재배분시키는 형식이다. 특히 6개 지역 재배분 방식은 일종의 '지역 쿼터제' 형식으로 단일 보험자가 시행하는 총액계약제 상에서의 경쟁 기전으로 작용, 의료의 질 관리와 향상을 도모키 위한 효과적 방식이라는 것이 대만 건강보험국 관계자의 설명이다. 이를 통해 지역에서는 의사들의 행위별수가제 및 병원 일부 진료에 대해 포괄수가제를 적용, 배분한다. 다만 일부 지역과 질병의 종류에 따라서 예외적으로 인두제 방식도 함께 채택했다. 의료기관이 부족한 오·벽지 등의 의료 편차를 고려해 의료인과 의료시설을 지정해 진료케 하고 해당 진료비는 인구 1인당 정액 방식으로 보상하는 방식이다. 늘어나는 진료비를 억제시키기 위해 총액계약제를 관철시킨 대만은 현재 제도 효율성을 극대화시키기 위해 거시적 전략과 미시적 전략을 동시에 운용하고 있다. 거시적 전략으로 협상을 통한 지출상한을 비롯해 부문별 예산과 지역별 예산을 설정하고 미시적 전략으로는 효율성을 위한 인센티브 형식의 지불단위 개편과 NHI 수가표(Fee Schedule) 개혁, 의료이용도 조사 등이 있다. 의료계 강력 반발…치과부터 병원까지 순차 편입 1998년 총액계약제를 도입 당시 대만은 공급자 측의 반발에 직면해야 했다. 특히 치과와 한방보다 수입 타격이 클 것을 우려한 의료계는 정부의 통제를 문제삼아 거세게 반발했다. 대만 당국은 1998년 치과외래를 시작으로 2000년 한방을 총액계약제 안에 순차적으로 편입시켜 의료계의 제도권 진입을 유도했다. 이에 따라 2001년 의과외래가 총액계약제를 수용했으며 이듬해인 2002년 병원까지 확대돼 전 항목 지불제도 대개혁이 완성됐다. 대만 당국은 공급자가 총액계약제를 수용할 수 밖에 없었던 이유에 대해 정부의 통제와 간섭이 심화될 수 있는 다보험자 시스템이나 관리 경쟁체제보다 의료계 스스로 관리가 가능한 총액계약제가 유리하기 때문이라고 분석했다. 특히 의원급 공급자들은 종별로 예산이 분리된 총액계약제를 받아들임으로써 의료체계 붕괴로 인한 병원과의 경쟁에서 수익을 보전받고 지불 시스템과 수가표를 개선할 수 있는 자율성을 확보할 수 있다는 점에서 병원보다 먼저 제도권 내에 진입했다는 것이다. 건보재정 위기 한국…"지불제도 개편 수순 밟아야" 대만과 유사하게 건강보험 통합으로 짧은 시간 내 보장성 60% 이상의 성과를 낸 우리나라도 늘어나는 진료비 압박과 노인인구 증가 등으로 올해 누적적자만 1조3000억원을 바라보는 등 건보재정 파탄 위기에 몰렸다. 보장성 확대를 위한 재정안정화의 우선 과제로 꼽히는 지출구조 개선이 시급함에도 명확한 통제기전이 없어 '브레이크 없는 자동차'처럼 내달리고 있다는 것이 학계와 시민단체들의 공통된 지적이다. 국회입법조사처는 지난달 '건강보험 보장성의 쟁점과 과제'를 주제로 한 현안보고서를 통해 "보장성 제고를 위해서는 행위별 수가제 중심의 현 지불제도에 대한 개편이 선행돼야 한다"며 총액계약제에 대해 언급했다. 대만의 총액계약제을 성공적 모델로 평가하고 있는 서울대 이태진 교수도 심평원 국제심포지엄에서 "민간 의료공급자들의 서비스 내용을 보면 근거 없이 이윤을 추구하는 경우가 많다"고 지적하고 "현재 요양기관 유형별 수가계약이 총액계약제의 단계적 기반이 될 수 있다"고 강조한 바 있다. 실제로 통합 건보제도가 시행된 2000년부터 2009년까지의 총 진료비가 204.7% 증가한 것은 지출구조의 개선 없이는 유의미한 재정을 투입한다 하더라도 정부가 지향하는 보장성 확대와 유지를 담보할 수 없다는 것을 시사한다.

의원급 의료기관의 내년도 수가인상률이 2%로 정해질 전망이다. 건정심 제도개선소위원회의 인상안이지만 사실상 소위가 처음으로 단일안을 마련했다는 점에서 전체회의에서도 무리없이 채택될 가능성이 높다. 19일 건정심 관계자에 따르면 제도개선소위원회는 지난 18일 오후 7시부터 자정까지 의원급 의료기관의 내년도 수가 조정률에 대한 합의안을 마련하기 위해 마라톤 협의를 벌였다. 결과는 부대합의를 전제로 한 2% 인상안. 부대합의는 경영투명화와 약제비 절감을 위해 노력한다는 내용이다. 소위 단일안이 전체회의에서 확정될 경우 지난달 19일 건강보험공단이 발표한 '2011년도 요양기관 유형별 환산지수'가 최종 수가 조정결과가 된다. 요양기관 전체 평균 인상률은 1.6%, 추가재정은 3611억원이 투여되는 셈이다. 유형별로는 ▲병원 1%, 1091억원 ▲치과 3.5%, 331억원 ▲한방 3%, 373억원 ▲ 약국 2.2% 450억원 등이다. 협상이 결렬된 의원의 경우 공단이 최종 제시한 협상안은 2% 인상, 이로 인하 추가재정 소요액은 1334억원으로 제시됐다. 결국 의사협회 입장에서는 성과없이 한달동안 힘만 뺀 꼴이 된 것이다. 가입자단체도 약제비 모니터링 결과를 원칙적으로 적용해야 한다고 수차 주장했지만 그렇게 하지 못했다. 가입자측은 회의 시작전까지만 해도 최대 1.7% 인상, 2%대 인상 불가 입장을 분명히 했었다. 가입자측 소위 위원은 이에 대해 "수용배경을 당장은 밝힐 수 없다. 나중에 알게 될 것"이라고 말했다. 이어 "의사협회가 시종일관 내년에는 약제비 절감을 위해 더욱 노력할 것이다. 믿어달라고 호소했다"고 덧붙였다. 의사협회가 '읍소' 작전으로 최악의 상황을 모면했다고 평가할 만 한데, 자율타결을 거부하고 한달을 싸워온 점을 감안하면 남은 것은 상처뿐이다. 더욱이 건강보험공단과의 협상과정에서도 의사회원들의 반발을 샀던 부대합의를 받아들여 후폭풍이 일 것으로 관측된다. 의사협회 관계자는 회의결과에 대해 일체 말을 아꼈다. 한편 이날 회의에서는 지불제도 개편을 시작해야 한다는 가입자단체의 주장이 제기돼 의약단체들을 또한차례 경색케했다. 민주노총 위원이 보험료 3.9%를 인상해 주는 대신, 지불제도(총액계약제 등) 개편을 위해 노력한다는 부대합의를 전제해야 한다고 목소리를 높인 것이다. 의약계 한 단체 관계자는 "의원 수가 논의를 하다가 혹만 하나 더 붙일 뻔 했다"며 볼멘소리를 냈다. 지불제도 개편착수 주장은 22일 전체회의에서도 재점화될 가능성이 높아 보인다.

사노피아벤티스코리아의 최면 진정제 스틸녹스(한독약품 판매)와 한국화이자의 할시온을 불면증 질환 외에 쓰면 급여를 받을 수 없다. ADHD 치료제인 한국얀센의 콘서타OROS서방정은 6세부터 12세까지의 연령에는 54mg까지만 인정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 진료심사평가위원회는 마약류 전산심사기준 등 최근 심의를 거친 6개 항목 6사례를 18일 공개했다. 이번에 공개된 사례는 ▲마약류 및 오남용 의약품 전산심사 기준 ▲자가지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여여부 ▲인공와우이식술 심의사례 ▲요양급여 적용일 이전 와우이식술 후 동일부위 재수술 시 요양급여 범위 등 6항목 6사례다. 마약류 및 오남용 의약품 전산심사기준을 살펴보면 사노피아벤티스코리아의 최면 진정제 스틸녹스10mg, 스틸녹스CR정6.25mg 및 12.5mg과 한국화이자의 할시온은 불면증 질환에만 급여가 인정된다. 한림제약의 엔토발주100mg의 경우 성인에는 500mg까지 인정되지만 12세 미만에게는 250mg만 급여를 받을 수 있다. 단 근육에 주사할 경우 성인은 250mg, 12세 미만은 125mg으로 허용 용량이 줄어든다. 소염제로 사용되는 명문제약 날페인주10mg과 20mg은 1회 20mg, 1일 160mg 초과 사용 시 급여를 받을 수 없다. ADHD 치료에 쓰이는 한국얀센의 콘서타OROS서방정18mg과 27mg은 6세부터 12세는 1일 54mg, 13세 이상부터는 1일 72mg가지만 급여가 인정된다. 이번에 공개된 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.

오는 22일 건정심 전체회의서 최종 확정 내년도 의원급 의료기관 수가인상률이 2%로 가닥이 잡혔다. 경영투명화와 약제비 절감을 위해 더욱 노력한다는 조건부다. 반면 보험료 인상률에 대해서는 합의안을 마련하지 못했다. 건정심 제도개선소위원회(제도소위)는 18일 오후 7시부터 12시 직전까지 5시간여 동안 마라톤회의를 갖고 이 같이 결정했다. 제도소위안은 오는 22일 오후 7시에 열리는 건정심 전체회의에서 최종 확정된다. 제도소위 위원에 따르면 의원급 의료기관의 수가를 2% 인상하기로 합의안이 도출됐다. 민주노총 등 가입자단체들은 당초 최대 1.7% 인상안을 고수할 계획이었으나 앞으로는 약제비 절감을 위해 더욱 노력하겠다는 의사협회의 읍소에 한걸음 양보하지 않을 수 없었다. 대신 부대합의로 조건을 달았다. 경영투명화를 위해 노력한다, 약제비 절감을 위해 올해보다 더욱 노력한다는 내용이다. 정확한 수치나 방식에 대한 언급이 없는 만큼 선언적인 수준에서 그칠 수 있다는 점에서 건정심 전체회의에서 논박이 이어질 가능성도 배제할 수 없는 상황이다. 보험료는 합의에 실패했다. 가입자단체는 지불제도 개편을 위한 논의를 시작한다는 것을 조건으로 3.9% 인상안을 제시했다. 공익대표의 인상안은 6.9%로 지불제도 개편조건에는 의견을 같이 했다. 공급자단체 중에서는 병원협회가 7.8% 인상안을 내놨다. 결국 보험료 인상안은 이견이 엇갈려 합의에 도달하지 못했고, 지불제도 개편논의 또한 전체회의에서 필요성이 제시됐다는 구두보고 수준에서 처리하기로 결정했다.

의원급 의료기관의 내년도 수가조정 논의가 긴 마라톤 회의로 이어질 전망이다. 신영석(보건연) 건정심 제도개선소위원장은 18일 저녁 시작된 소위원회 회의에서 "사전협의를 통해 가입자와 의사협회의 조정안을 마련하려고 했지만 사전조정에 실패했다"고 말했다. 가입자단체는 1.2% 또는 1.7%, 의사협회는 2% 이상을 염두하고 있는 상황에서 양측이 한치도 양보할 뜻이 없음을 확인한 셈이다. 신 위원장은 "건정심 전체회의에서 한번도 소위원회에서 단일안을 만들지 못했다는 불평이 많다"면서 "오늘의 최초로 소위 단일안을 만들자"고 제안했다. 그는 이어 "의사협회의 의견을 먼저 들을 뒤 가입자쪽 의견을 청취하겠다"며, 곧바로 본론에 들어갔다. 소위원회는 이날 회의 종료시간을 정해놓지 않고 의원 수가조정률과 보험료 인상률을 정하기 위해 끝장토론을 벌일 것임을 예고한 바 있다.