대만은 1998년 치과를 시작으로 2002년 병원까지 총액계약제를 이끌어내면서 지불제도 대개혁을 완성해 현재 92%의 의료기관이 제도권 내에 흡수됐다. 1년에 한 번 지불자와 공급자 간 자율계약 방식으로 진행되는 총액계약제를 도입하기까지 대만의 건보재정 상황은 사면초가의 위기에 놓였었다. 이에 대해 대만 중앙건강보험국 샤우젠 리 재무조장은 "한국과 달리 대만은 해마다 보험료를 올릴 수 없도록 법으로 규정돼 있기 때문에 재정악화가 더욱 심각했다"면서 "건보통합 이후 단 두차례만 건보료를 인상해 필연적으로 적자를 피할 수 없는 구조였다"고 설명했다. 건보료를 올릴 수 없는 구조는 총액계약제 하인 현재에도 영향을 미쳐 연 평균 수입대비 지출 증가율이 2.2% 넘치고 있는 실정이다. 현재 대만이 실시하고 있는 총액계약제는 보험자와 공급자 간 쌍방 협의 하에 예산이 결정된다. 지급은 총 5가지로 분류되는데, 대형병원이 3/5, 의원급 의료기관인 진소에 1/5가 돌아가고 나머지 1/5은 한방을 비롯해 심장 혈액투석 등에 배분된다. 약국의 경우 의료기관 처방전에 따라 조제하는 행위이므로 병의원에 포함돼 있다. 지불 예산 산정방식의 예를 들면 100원의 예산이 결정돼 한 해동안 이를 초과치 않으면 1점당 1대만달러, 우리나라 40원 가량을 건보료에서 지급한다. 그러나 여기서 의료기관에서 120원을 한 해동안 지출했다고 가정한다면 의료기관 등급점수에 따라 120/100의 산식이 적용된다. 중앙건강보험국 급여담당자인 카오펭 유 씨는 "총 급여비 예산을 미리 산정해 놓은 지출표 내역에 따라 신청한 대로 지급하게 된다"면서 "다만 응급의료와 같은 긴급 상황에 소요된 금액일 경우 그대로 보상하는 예외 규정을 뒀다"고 설명했다. 특히 올해부터 실시된 '대만 DRG'의 경우 현재 155개 항목을 두고 세밀하게 진행되고 있으며 현재 총 입원비용의 15% 가량 적용되고 있다. DRG로 인해 의료의 질적 저하를 우려하는 우리나라 일부 견해에 대해 카오펭 유 씨는 "주기적 질 평가로 우려할 일은 나타나지 않고 있다"면서 "세분화 된 항목별 적정 금액으로 책정돼 운영되고 있기 때문에 충분히 완벽한 진료가 가능하다"고 일축했다. 그러나 이 같은 지불 통제 방식에 대만 의료계 반발은 여전하다. 92%의 제도권 유입 성과는 달성했지만 보험료 인상이 어려워 갈등은 불가피하다는 것이다. 이에 대해 카오펭 유 씨는 "현재까지도 의료계의 반발은 매우 거세다"면서 "하지만 재정충당이 어려워 지급이 안돼 어쩔 수가 없는 실정을 의료계도 알고 있다"고 밝혔다. 한정된 건보수입을 충당하기 위해 대만은 강력한 지출 통제 기전과 동시에 정부지원금 명목을 개발하고 국회 법안을 요청하는 등 노력을 기울이고 있다. 정부지원금의 주요 수단은 담배세와 복권이다. 담배세의 경우 담배가격에 상관 없이 20대만달러, 한화로 약 800원의 건강세를 추가해 부과하고 있으며 이 중 70%가 건보료로 지원돼 희귀병 환자 치료와 암 예방 홍보비용으로 쓰이고 있다. 샤우젠 리 재무조장은 "대만은 보험료 인상에 대한 국민적 반발이 거센 반면 건강세 명복의 세금 부과는 거부감 없는 편이라 이중과금은 무난하게 이뤄지고 있다"고 설명했다. 그러나 대만 보건당국은 정부지원금으로 충당하는 재정 운영 방식은 단기성에 그칠 수 밖에 없기 때문에 지속적으로 국회에 보험료율 인상 또는 대안 마련을 요청하고 있는 실정이다. 샤우젠 리 재무조장은 "현재 대만은 봉급 외의 수익, 즉 주식이나 보너스 등에도 보험료를 부과할 수 있도록 국회에서 법안 심의 중으로 올해 안에 결과가 나올 것"이라며 "이 외에도 부과율과 관련한 과제에 대해 계속적으로 설득하고 있다"고 밝혔다.

보장성 강화를 위해 보험자 통계의 불확실성 해결과 지출구조 개편, 질 관리 등 총체적 검토가 필요하다는 의견이 제시됐다. 오늘(19일) 오후 공단에서 열린 사회보장학회 정책토론회 첫번째 세션에서는 보장성 지표 산출에 있어 분모의 일관성 유지와 지불제도 개편, 의료전달체계 확립 등 양과 질의 총체적 관리에 대한 다양한 논의가 이어졌다. '보장성 지표의 다양화'를 주제로 발표를 맡은 정형선 연대 교수는 "현보장성 지표에 일관성을 지녀야 한다"고 강조하고 신규 지표안을 내놨다. 정 교수는 미용성형을 제외한 노인틀니, 치과보철, 한방첩약, 간병비 등 가능한 모두 포함시켜 정책에 따라 다양한 지표를 선택해 활용하는 방안을 제시했다. 지표에 최대한 포함시킬 지라도 보장수준이 변화하는 것이 아니기 때문에 비교가능성이 높다는 것이다. 이에 대해 패널로 참석한 이성수 공단 보험급여실장은 "신의료기술이나 틀니, 간병비 등의 변화에 적절히 대응하고 있지 못하는 현실에 다양한 지표 산출 필요성에는 동의한다"면서 "미시적으로 일정기간 분모에 해당하는 진료비를 보정한 상태에서 분자에 투입되는 재정방식이 좋을 것"이라고 밝혔다. 다만 이 실장은 "전체 진료비 대비 보장수준이 나타내는 대표지표로서 활용키는 곤란하다"는 의견을 피력했다. 허윤정 보건복지위원(민주당)은 "한방첩약 등은 건강보험 비중이 미미하기 때문에 현재 전체 보장성 지표가 왜곡됐다고 볼 수는 없다"면서 "그런 의미에서 현 지표는 여전히 유의미하게 사용되고 있으며 얼마든지 보완이 가능하다"고 밝혔다. 허 의원은 "보장성 지표는 아카데믹한 부분도 있지만 무엇보다 사회적 의미가 있는 수치라고 볼 수 있다"면서 "다양한 보장성 지표가 국민 수용성에 있어 혼란을 줄 수 있다는 점에서 의문"이라고 문제를 제기했다. 김경자 민주노총 위원장은 사회적 합의와 근본 문제인 지불제도 개편에 대한 의견을 내놨다. 김 위원장은 "공공재원으로서 비교해 온 보장성 지표는 상당한 의미가 있는 수치"라며 "분모의 기준을 놓고 볼 때 사전지불액 등을 포함하려면 사회적 합의가 필요하다고 본다"고 밝혔다. 그는 이어 "이와 함께 보장성 강화의 근본 문제인 지불제도 개편과 정부 책임 강화, 병상총량제 등 건강보험 대개혁과 관련한 다양한 문제 또한 함께 거론돼 낭비구조를 없애는 것이 무엇보다 시급하다"고 피력했다. 이어 발언한 노길상 보건복지위원(한나라당)은 보장성의 무리한 강화에 대한 우려를 나타냈다. 노 위원은 "수술비 10억원에 본인부담이 1억이면 보장성이 90%인데 이것이 과연 맞는 것인지는 생각해 봐야 한다"면서 불필요한 진료에 대한 부작용을 언급했다. 이에 대해 복지부 이스란 보험급여과장은 정 교수의 주제발표에 대해 "일관성을 갖고 가는 것이 중요하지만 변동요인이 있기 때문에 다시 리뷰할 필요가 있다"고 밝혔다. 궁극적 보장성 강화와 관련해서도 심각한 적자에 직면한 재정을 감안해 지불제도개편과 약제비 통제, 자원의 질관리 등이 필요하다는 입장을 분명히 했다. 이 과정은 "보장성 강화는 급여화 작업 속에서 움직인다"면서 "가격을 낮게 가져가면 공급과 수요가 늘어나는 구조이기 때문에 분모가 커진다는 것을 염두해야 할 것"이라고 밝혔다. 따라서 이 과장은 "내년 재정 적립금 9000만원을 써야할 상황이 왔을만큼 적자가 예상된다"면서 "이제는 한정된 자원량을 감안한 지불제도 다양화, 자원의 질 관리도 함께 가져가야 할 시기"라고 말했다. 이와 함께 그는 의료전달체계와 질환별 전담의제, 노인주치전담제 등 구조를 확립할 계획이라고 밝혔다.