의료급여비를 부당청구한 요양기관 527곳이 최근 5년 간 실시된 현지조사에서 적발됐다. 부당유형은 '산정기준위반청구'가 가장 많았다. 26일 복지부가 민주통합당 최동익 의원실에 제출한 자료에 따르면 2007~2012년 7월까지 병의원과 보건소 716곳이 현지조사를 받아 이 중 527곳(73.6%)에서 부당내역이 적발됐다. 실사를 받은 10곳 중 7곳이 의료급여비를 불법적으로 챙긴 셈인데, 부당금액은 89억원이 넘었다. 종별 적발기관 수는 의원 374곳(15억원9591만원), 병원 176곳(72억2955만원), 종합병원 3곳(5000만원), 보건소 2곳(3787만원) 등으로 분포했다. 1회 현지조사에서 적발건수가 가장 많은 경북 소재 A의원의 경우 부당내역이 무려 4941건에 달했다. 적발금액이 가장 큰 경남소재 B병원은 2854건의 의료급여비를 부당청구해 11억여원을 착복했다. 또 충북소재 C병원, 대구소재 D병원, 충남소재 E병원은 현지조사를 받은 이후에도 부당청구 개연성이 높은 기관으로 의심받아 재차 조사를 받기도 했다. 부당유형은 '산정기준위반청구'가 334건으로 가장 많았고, '기타부당청구' 214건, '본인부담과당징수' 172건, '대체초과청구' 143건, '허위청구' 104건 등의 순으로 뒤를 이었다. 금액은 '기타부당청구'가 57억여원으로 '산정기준위반청구' 22억여원보다 더 많았다. 복지부는 이중 283개 기관으로부터 부당이득금을 환수하고, 70개 기관에는 업무정지, 127개 기관에는 과징금을 각각 부과했다. 나머지 47개 기관에 대해서는 정산 및 처분절차를 진행 중이다. 이와 관련 국회예산정책처는 최근 내년도 예산분석보고서를 통해 "엄격한 사후관리를 통해 의료급여 지출 절감에 더 힘쓸 필요가 있다"고 복지부에 주문했다. 의료급여 재정의 77%를 부담하는 중앙정부의 역할을 강화하고, 수급권자와 의료서비스 공급자의 도덕적 해이를 통제하기 위해 심평원과 건보공단의 관리기능을 강화할 필요가 있다는 지적이었다.

대한한의사협회(회장 김정곤)는 내년 10월부터 진행되는 '치료용 첩약의 건강보험 적용에 대한 시범사업'과 내년 초부터 적용되는 '고운맘카드(임신·출산 지원사업)의 한방의료기관 확대'와 관련, 26일 환영의 뜻을 나타냈다. 보건복지부 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 지난 25일 회의를 개최하고 치료용 첩약의 건강보험 적용에 대한 한시적 시범사업과 고운맘카드 한방의료기관까지 확대적용 등을 의결했다. 치료용 첩약의 건강보험 적용에 대한 한시적 시범사업은 내년 10월부터 3년간 진행되며, 노인과 여성 등을 대상으로 근골격계 질환과 수족냉증 등 노인·여성 관련 대표상병에 건강보험 급여가 적용된다. 세부 추진 방안 등은 향후 결정할 예정이며, 대표상병에 해당하는 일부 100처방은 이해 관계자 협의 결과에 따라 선별여부를 결정키로 했다. 건정심의 이번 결정으로 연간 약 2000억원 규모의 재정이 투입되며, 3년간 한시적으로 시범사업을 실시한 후, 그 결과를 모니터링 해서 추후 확대여부를 논의할 예정이다. 또한, 건정심의 의결에 따라 지금까지 양방의료기관에만 적용됐던 고운맘카드(임신·출산 지원사업)의 사용범위가 내년 초부터 한방의료기관까지 확대 적용된다. 김정곤 회장은 "치료용 첩약이 전혀 급여로 인정되지 않고 있어 한방의료에 대한 접근성과 활용성이 현저히 떨어지고 있는 것이 안타까운 현실"이라며 "건정심의 이번 결정으로 국민들이 경제적 부담 없이 양질의 한방치료를 받을 수 있는 계기가 마련됐다"고 의미를 부여했다. 김 회장은 "최근 들어 자동차보험 첩약 및 탕전료 현실화와 산재보험에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료의 한의사 참여를 비롯한 한방건강보험의 보장성을 확대하는 결정들이 이뤄지고 있는 것은 참으로 고무적인 일"이라고 덧붙였다.

[심평원 2012 상반기 진료비통계지표] 올 상반기 의료기관과 약국의 전체 요양급여비가 청구액 기준 24조원을 넘어섰다. 약국 월평균 조제매출은 월 평균 1225만원 수준으로 집계됐다. 또 4월 약가 일괄인하 여파로 약국 약품비 비중은 처음으로 줄어들었다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용을 골자로 한 '2012년도 상반기 진료비통계지표'를 26일 공개했다. 통계지표에 따르면 상반기 요양급여비용은 총 24조3325억원으로 전년동기 대비 7.7% 증가했다. 이 가운데 입원과 외래 진료비는 각각 8조2456억원과 9조9374억원으로 지난해 같은 기간과 비교해 각각 10.6%, 9.1% 늘었다. 요양기관 종별로는 상급종합병원과 종합병원급 의료기관의 상반기 급여청구액은 각각 3조8109억원과 3조5481억원으로 전년동기 대비 각각 9.5%와 7.5% 증가했다. 병원은 3조6381억원을 청구해 무려 16.2%나 급증했다. 의원은 5조3530억원을 청구해 7.9% 늘었다. 약국의 경우 6조1495억원으로 전년동기 대비 2% 증가하는 데 그쳤다. 특히 4월 약가 일괄인하 여파로 약국 약품비 비중은 처음으로 감소했다. 상반기 약국 급여 약품비는 총 2조6227억4300만원이 청구됐는데, 이중 75.17%를 점유했다. 전년동기 75.99%와 비교하면 0.82%p 줄어든 수치다. 약품비 비중이 줄어들면서 상대적으로 조제행위료 비중이 그만큼 증가했다. 상반기 약국 조제행위료는 약제비에서 24.83% 비중인 총 1조5267만7200만원으로, 전년동기 24.01%보다 소폭 올랐다. 또 6월 말 기준 전국 청구약국 2만780곳의 급여청구액을 기준으로 산출한 월 평균 조제매출은 1225만원으로 집계됐다.

대선 후보 3인의 보건의료분야 정책 공약이 공개됐다. 세 후보 모두 보장성 강화에 대한 부분은 공감대가 형성됐으나, 구체적 계획 등은 아직 수립하지 못한 것으로 나타났다. 26일 경실련은 새누리당 박근혜·민주통합당 문재인·무소속 안철수 대통령 후보에게 복지정책에 대한 답변을 공개했다. 경실련은 질의에 대한 답변을 토대로 세 후보가 제시한 공약을 비교했다. ◆보장성 강화 이슈= 60%대에 머무르고 있는 보장성 강화에 대한 세 후보의 입장은 큰 틀에서 같았지만, 구체적 확대방안은 미세한 차이를 보였다. 박 후보와 안 후보는 OECD 국가 평균치인 80% 수준의 상승이 필요하다고 밝혔다. 문 후보의 경우 입원진료비 보장률에 주목했다. 그는 비급여 포함 100만원 본인부담금 상한제를 감안해 입원 보장률을 OECD 평균치인 90%까지 끌어올려야 한다는 입장을 밝혔다. 보장성 확대를 위한 구체적 실행방안의 경우 세 후보 각각 다른 방안을 제시했다. 박 후보는 중증질환 중심으로 보장성 확대와 저소득층을 위한 의료안전망 강화를 위한 선별적 보장성 강화에 무게를 뒀다. 문 후보는 의학적 효과성이 입증된 비보험 항목의 급여화와 본인부담 상한제의 기준선을 현재의 200만원에서 100만원으로 확대 제시했다. 안 후보는 공보험 급여 확대와 동시에 건보료의 비중을 높여 국민이 부담하는 총보험료(건강보험료+민간보험료)를 낮춰야 한다고 밝혔다. 특히 3대 비급여(선택진료비, 상급병실료, 간병비) 급여화에 대한 입장을 묻는 질의에 세 후보 모두 필수의료행위에 대한 급여화 필요성에 동의했지만 일정에 대해서는 차이를 보였다. 문 후보의 경우 선택진료비를 내년 우선적으로 급여화시키고, 상급병실료와 간병비는 2015년 사회적 합의를 거쳐 진행하겠다는 일정을 제시했다. 나머지 후보들은 점진적 확대(박)나, 구체안 추후 발표(안) 입장을 보였다. ◆지불제도 개편=DRG 전면실시와 총액계약제로 구분되는 진료비 지불제도 개편에 대해서는 문 후보를 제외한 나머지 후보 모두 반대 입장을 분명히 해 엇갈린 모습을 보였다. 박 후보와 안 후보는 사회적 합의가 필요하기 때문에 반대한다는 입장을 밝혔고, 문 후보는 DRG의 경우 찬성하면서, 총액계약제는 현실적 상황을 감안해 당장 추진은 시기상조로 봤다. ◆공공의료와 영리병원=공공의료 강화의 기반인 관련 인력 개선에 대해 세 후보는 처우개선과 환경 개선 등으로 방안을 내놨다. 문 후보와 안 후보는 일단 처우개선이 필요하다고 밝혔다. 다만 문 후보는 여기에 의사 지역할당제 등 구체적 기전을 방안을 내놨다. 박 후보의 경우 처우개선 언급 없이 의료인력을 별도 앙성하거나 의무근무 제도화 등 문 후보와 일부 유사한 방안을 제시했다. 특히 영리병원 문제와 관련해서 박 후보를 제외한 나머지 후보는 모두 반대 입장을 나타내 여야권 입장 차를 극명하게 드러냈다. 박후보는 MB정부의 영리병원 정책에 대해 그 결과를 지켜보고 추후 판단하겠다는 입장이나, 문후보와 안후보는 명확하게 반대 입장을 표명하고 현재 경제특구의 영리병원에 대해서는 재검토하겠다는 입장이다. 경실련은 "대선후보 보건의료분야에 대한 공약을 비교 평가해본 결과, 국가개입을 줄이고 경쟁시장원리가 강조돼야 할 분야와 시장실패를 보완하고 국민의 기본권 보장을 위해 국가개입이 강화돼야 할 분야에 대한 종합적 성찰과 비전이 부족했다"고 밝혔다. 이어 "대체적으로 건강보험 보장성 강화에 대해 일정 정도 동의하는 등 방향에 대해서는 긍정적으로 평가됐다"고 강조했다. 경실련은 "정책에 소요되는 재원조달방안과 보건의료재정에 미치는 영향을 구체적으로 분석해 국민에게 제시해야 후보들의 정책실현의지와 가능성을 판단할 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

지표연동관리제(구 융합심사)에 현지조사를 적용, 이르면 다음달부터 의료기관 현지조사가 진행될 전망이다. 그간 지표연동관리제에 대한 의료계 반발이 거셌음에도 불구하고, 의료의 질 관리 강화 차원에서 현지조사와 연계를 추진하겠다는 의미다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 이 같은 내용의 국정감사 서면답변 자료를 국회에 제출했다. 25일 답변서에 따르면 심평원은 지난해 12월부터 대상 기관별 관리항목에 대한 지표를 분석했으며 그 결과를 올 9월 현재 치과를 포함한 병의원, 한의원, 요양병원에 총 4회에 걸쳐 통보한 상태다. 지표연동관리 대상 항목은 내원일수, 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약 품목수, 외래처방 약품비 등이다. 그간 의료계는 지표연동관리제가 심사와 평가 사후관리를 연계해 현지조사를 벌이는 융합심사와 별반 다를 게 없다는 점과 대상 기관이 지나치게 많다는 점, 지표 선정의 비합리성 등을 이유로 강하게 반발해왔다. 이에 심평원은 "조사연계에 따른 세부사항은 의료계와 협의해 왔고, 내달 중 의료단체들과 간담회를 통해 의견수렴을 거치겠다"며 "올해 말까지 현지조사를 실시할 것"이라고 밝혔다. 따라서 심평원은 의료계 의견 수렴과정이 마무리되는 다음달 경 대상기관을 최종 확정해 현지조사에 돌입할 것으로 전망된다.

내년 1월부터 고가약제인 위암치료제 티에스원에 건강보험이 적용된다. 또 치료용 첩약에도 3년 동안 한시적으로 급여를 인정하기로 했다. 반면 내년도 보장성 계획에 포함돼 있던 골관절염치료제는 대상에서 제외됐다. 복지부 건강보험정책심의위원회는 25일 이 같은 내용의 '2013년 건강보험 보장성 확대 계획'을 확정했다. 세부내용을 보면, 먼저 암, 뇌혈관, 심장질환 등 중증질환에 대한 초음파 검사비에 10월부터 급여가 적용된다. 소요재정은 3000억원 규모로 100만명이 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다. 복지부는 현 중증질환자 초음파 검사비 등을 감안해 10월 이전에 수가를 정한다는 계획이다. 고가항암제인 위암치료제 티에스원에는 1월부터 급여가 적용된다. 이로 인해 최대 5000명 가량의 위암환자의 진료비 부담이 줄어들 것으로 기대를 모으고 있다. 또 노인과 여성의 대표상병에 쓰이는 치료용 첩약에 3년간 한시적으로 급여를 인정하기로 했다. 적용시기는 내년 10월로 한약관련 제도정비와 이해단체간 협의를 거쳐 상병을 결정하기로 했다. 소요재정은 2000억원 규모다. 이밖에 치석제거(7월) 2300억원, 소아선천성질환(구순구개열, 4월) 430억원, 결핵진단검사(4월) 110억원, 부분틀니(7월) 6000억원, 장애인 자세유지 보조기구(10월) 100억원 등이 신규 투입될 예정이다. 반면 내년도 보장성 계획에 포함됐던 골관절염치료제는 당장 급여를 적용해야 할 만큼 시급하지 않다는 전문가들의 의견에 따라 일단 유보시켰다. 복지부 관계자는 수요도에 따라 차후 우선순위 대상에 포함시킬 지 여부를 결정하게 될 것이라고 말했다.

내년도 의료수가가 평균 2.36% 인상된다. 다만 의원의 경우 의사협회의 참여를 유도하기 위해 12월까지 일단 결정을 유보하기로 했다. 또 중증질환 초음파 검사비를 급여화하는 등 건강보험 보장성 확대에 1조5000억원을 투입한다. 보험료율은 1.6% 인상하기로 했다. 건강보험정책심의위원회(건정심)는 25일 전체회의를 갖고 이 같이 결정했다. 먼저 건정심은 건강보험공단과 계약을 체결하지 못한 의원과 치과의 내년도 의료수가 인상률을 논의했다. 이 결과 치과는 치과분야 보험급여 확대방안 공동 연구를 부대조건으로 2.7% 인상하기로 최종 결정했다. 그러나 의원은 당사자인 의협의 참여와 의견 개진이 환산지수 결정에 매우 중요한 사안임을 감안해 의협이 참여할 때까지 내년도 환산지수 결정을 유보키로 했다. 건정심은 대신 의원 환산지수가 합리적으로 결정되지 않을 경우 일선 의원급 의료기관 운영에 미칠 영향에 대해 깊은 우려를 표명하고, 의협이 책임있는 자세로 건정심에 복귀하라는 내용의 결의문을 채택했다. 이에 앞서 건강보험공단과 의약단체는 병원 2.2%, 한방 2.7%, 약국 2.9%, 조산원 2.6%, 보건기관 2.1% 등으로 내년도 수가를 자율합의한 바 있다. 결과적으로 의원을 제외한 평균 의료수가 인상률은 2.36%로 정해진 셈이다. 이와 함께 건정심은 1조5000억원 규모의 내년도 보장성 확대계획을 확정했다. 우선 중증질환으로 인한 재난적 의료비 부담을 줄이기 위해 고가의 항암제 본인부담금을 경감하고 중증질환 초음파 검사를 급여화하기로 했다. 초음파의 경우 2009년 당시 6600억원 규모로 추계했지만 검토결과 전면 급여 시 1조원 이상이 소요될 것으로 예상돼 상병별 기준이 명확한 중증질환 중심으로 우선 적용하기로 했다. 예상소요 재정은 3000억원 규모다. 또 올해 합의한 부분틀니에 건강보험을 적용하고, 입술갈림증(언청이) 급여범위도 확대하기로 했다. 이밖에 노인과 여성의 대표 상병을 선정해 치료용 첩약에 3년간 한시적으로 급여를 시범 적용할 계획이다. 또 간단치석제거와 집단감염 위험이 높은 결핵 검사비에도 급여를 적용하기로 했다. 아울러 내년도 건강보험료는 직장가입자의 보험료율을 현행 보수월액의 5.80%에서 5.89%로, 지역가입자의 보험료부과점수당금액은 현행 170.0원에서 172.7원으로 각각 1.6% 인상한다. 따라서 내년도 가입자(세대)당 월평균 보험료는 직장가입자는 올해 9만939원에서 9만2394원으로 1455원, 지역가입자는 7만8127원에서 7만9377원으로 1250원 씩 오른다. 한편 복지부는 올해 건강보험 재정이 9월까지 3조 422억원 흑자를 기록 중이라면서 연말까지 2조 2000억원 수준의 흑자(적립금 3조 7000억원 보유)가 예상된다고 보고했다. 또 내년도 보장성 확대, 수가 인상 및 보험료율 조정에도 올해 재정수지 흑자에 힘입어, 2013년 재정수지는 1조 7000억원 수준의 흑자(적립금 5조 5천억원 보유)를 기록할 것으로 전망했다.

의원급 의료기관 수가 인상률 결정이 연말까지 유보됐다. 치과는 2.7% 인상하기로 했다. 건강보험정책심의위원회(건정심)는 25일 전체회의를 열고 이 같이 결정했다. 또 건강보험 가입자가 부담하는 보험료율은 1.6% 인상하고, 보장성 확대에는 1조5000억원을 새로 투입하기로 했다. 의원 수가 인상률은 2.4%와 2.2%를 놓고 혼전을 거듭하다가 결국 12월 중 결정하기로 하고 일단 유보시켰다. 이와 관련해서는 의사협회의 건정심 참여를 촉구하는 결의문이 채택된 것으로 알려졌다.

[건보료 부과체계 개편방향 및 재원확보 방안 토론회] 보건복지부가 건강보험료의 조세화의 필연성을 감안해 다른 나라 사례를 벤치마킹할 필요가 있다는 의견을 냈다. 보험료 재원 특성상 추후 노동시장의 왜곡까지 초래할 수 있다는 위기의식 때문이다. 복지부 보험정책과 백진주 사무관은 오늘(25일) 건보료 부과체계 개편방향 및 재원확보 방안 토론회에서 부과체계와 재원확보에 대한 정부 의견을 전달했다. 먼저 부과체계의 경우 복지부는 현재 현실 여건을 반영해 재산과 자동차 부담 비중을 완화하는 방식으로 추진하고 있지만 장기적으로 소득 반영을 중심으로 부과체계를 개편한다는 방침이다. 특히 재원확보의 경우 국민적 논의를 거치되 보험 선진국 사례들을 면밀히 검토해 벤치마킹할 필요가 있다는 입장이다. 백 사무관은 "현재 보험료는 근로소득에서 부과하는 체계인데, 추후 노령화와 만성질환 증가로 보험료율이 오르게 되면 결국 노동시장 왜곡을 가져올 수 있기 때문에 조세 비중을 늘리는 방안에 공감한다"고 말했다. 이어 그는 "프랑스와 독일의 경우도 초창기 보험료 방식을 취하다가 추후 조세 또는 준조세 방식으로 이행하고 있다는 점에서 벤치마킹할 필요가 있다"고 밝혔다.