[건보공단 2013년 급여비 분석 결과] 지난해 우리나라 국민 1인당 납부하는 건강보험료는 월 평균 9만2506원으로 나타났다. 직장인 중에서는 비교적 고소득 계층이 몰려 있는 서울 강남구 주민들이 월 16만6490원을 납부해 전국에서 가장 많이 낸 반면, 전북 무안군 직장인들은 평균액에 못미치는 9만449원꼴로 납부해 가장 적었다. 건강보험공단 건강보험정책연구원이 지난해 진료비와 건보료 부과액을 토대로 소득계층별 ' 보험료 부담 대비 급여비 현황'을 집계한 결과, 사회보장제도로 인한 소득 재분배 효과는 뚜렷했다. 21일 집계 결과에 따르면 국민들은 월평균 건보료는 92506원을 납부하고, 혜택 받는 급여비용은 15만9345원이었다. 납부하는 돈에 비해 1.7배의 혜택을 내고 있는 셈이다. 건보료 납부 자격은 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 먼저 직장가입자의 건보료 납부와 급여 혜택에 따르면 전국 직장인들 중 보험료를 가장 많이 내고 의료 혜택을 덜 받는 지역은 서울 강남구로, 이 지역 직장인들은 월평균 1명이 16만6490원을 내고 15만4079원의 급여비 혜택을 본 것으로 나타났다. 서울 서초구 직장인들도 월평균 16만5394원을 내고 16만4008원의 급여비 혜택을 봤다. 반면 노인인구가 많은 전북 무안군 직장인들은 평균치에 못미치는 월 9만449원을 납부하고 23만4045원의 급여비 혜택을 봤다. 이어 울산 북구 또한 13만7381원을 납부하고 22만3755원의 급여비를 썼다. 직장 가입자들이 부담하는 보험료 대비 급여비 비율, 즉 급여 혜택의 정도를 분석한 결과 전남 신안군 직장인들이 납부하는 건보료에 비해 3.22배의 가격적인 혜택을 보고 있는 것으로 나타났다. 이어 전남 완도군과 진도군은 2.88배, 전북 진안군 2.8배 의료 혜택을 보고 있었다. 반면 가장 많은 건보료를 내는 서울 강남 직장인들은 0.93배로 매우 적었고, 서울 서초구도 0.99배, 성남시 분당구 또한 1.18배로 상대적으로 낮은 편이었다. 지역가입자의 경우, 서울 서초구 지역가입자들은 월평균 14만7731원을 납부하고 12만1249원의 급여비 혜택을 봐 그다지 급여비 소요 규모가 많지 않았다. 이어 성남시 분당구와 용인시 수지구 지역가입자도 각각 14만5343원, 14만1979원을 납부하고 12만4736원, 13만229원의 급여비가 소요됐다. 반면 전북 순창군 지역가입자들은 1인당 월평균 4만3095원의 건보료를 내고 22만2798원의 혜택을 본 것으로 나타났다. 무려 5.17배 규모의 비용이다. 전남 고흥군과 장성군도 각각 3만5747원과 4만2824원을 납부하고 20만9224원, 20만6333원 가량의 혜택을 봐 4.82~5.85배씩 더 급여 혜택을 입었다. 한편 보험료 하위계층(보험료 하위 20%)은 세대당 월평균 2만2797원을 보험료로 부담하고, 11만7020원을 급여받아 보험료 부담보다 급여비 혜택이 5.1배였던 반면, 보험료 상위계층(보험료 상위 20%)은 1.1배였다. 적용인구 1인당 연간 진료비를 살펴보면 지역은 104만원, 직장은 102만원으로 직역별 큰 차이는 없었다. 직장가입자 중 보험료를 많이 부담하는 상위 20% 계층은 1인당 연간 진료비로 118만원을 지출한 반면, 보험료 하위 20%계층은 91만원을 지출해 상위계층이 1.3배 정도 급여비를 더 지출한 것으로 나타났다. 한편 이번 집계는 지난해 1년 간 자격변동이 없는 자격유지자를 대상으로 했으며, 직장가입자 보험료는 사용자 부담분을 제외시켰다. 급여비는 공단 지급실적 기준으로 본인부담금 상한제 사후환급이 반영됐으며, 현급급여와 임신·출산 진료비, 건강검진비가 포함됐다.

[이슈초점] 수가협상 이슈된 신용카드 수수료 마진없는 약값 카드수수료는 병원·약국 몫 건강보험공단은 지역가입자와 영세사업장(5인 미만, 월 부과액 100만원 미만 사업장)의 체납보험료에 한 해 제한적으로 건강보험료를 신용카드로 수납하고 있다. 카드 수납은 2008년 58만건, 1960억원에서 2013년 232만건 5390억원으로 증가 추세다. 그만큼 건보공단의 수수료 부담액도 34억원에서 100억원으로 늘었다. 이 금액은 건보공단이 부담한 전체 수수료의 63.3%를 점유한다. 전체 징수액 중 약 1.3%가 카드로 수납되는 점을 감안하면 이 수수료는 건보공단에 적지 않은 부담요인이 될 수 밖에 없다. 지난해 수수료율이 1.72%에서 1.83%로 인상돼 재정부담이 가중되자 급기야 건보공단은 같은 해 11월 카드자동이체 신규접수를 중단하고 계좌자동이체 전환 추진 중이다. 국회도 이 점을 잘 알고 있었다. 새누리당 김희국 의원이 대표발의해 지난달 29일 국회 본회의를 통과한 개정건강보험법은 지역가입자와 대통령령으로 정하는 금액 이하인 직장가입자가 신용카드나 직불카드로 건보료를 낼 수 있는 근거를 마련했다. 납부자 편의를 제고하기 위한 것인 데, 그러면서 수수료는 납부의무자가 부담하도록 했다. 수수료 부담을 건보공단에 지우게 되면 건보료를 할인해 주는 결과가 될 수 있기 때문에 편의성을 제공하는 대신 가입자가 부가비용을 물도록 한 것이다. 유사입법례는 국세기본법과 지방세기본법, 도로교통법 등에서도 찾을 수 있다. 영국과 일본에서도 사회보험료 납부제도로 운영 중이다. 그렇다면 조제용 의약품은 어떤가? 시장형실거래가제도는 구입가 차액의 70%를 해당 요양기관에 인센티브로 지급한다. 하지만 중소병원과 대부분의 약국은 여전히 상한가에 근접한 수준에서 구매가 이뤄진다. 인센티브 없는 사실상의 실거래가상환제가 적용되고 있는 셈인 데, 이 점을 감안해 조제용 의약품은 과세대상에서 제외되고 있다. 그러나 카드수수료는 다르다. 환자가 약값이 포함된 진료비나 약제비를 카드 결제하면 수수료는 그대로 병의원과 약국이 부담한다. 약국의 경우를 보자. 약국 총 매출 중 약 80%가 건강보험 처방조제 매출이다. 이중 조제용 약품비 비중은 2001년 61.9%에서 2012년에는 74.8%까지 증가했다. 다른 자료를 보자. 2012년 12월 여신금융협회 보도자료에 따르면 약국업종의 카드승인 실적은 2010년 2월 500억원에서 2012년 10월 1조원으로 급증했다. 약국 카드수수료 부담도 덩달아 껑충 뛰었다. 조제용 의약품이 약국 매출의 상당수를 차지하는 점을 감안하면 마진도 없는 약값을 결제받으면서 과중한 수수료 부담을 지고 있다는 얘기다. 이에 대해 약사회 관계자는 "약국 카드수수료율은 평균 2.5% 내외"라고 말했다. 이 수치를 그대로 적용하면 이렇다. 약국은 A라는 약을 100만원에 사서 환자에게 처방조제해 준다. 이 때 환자가 카드로 약값을 결제하면 2만5000원의 카드수수료가 발생하는 데, 이 금액은 약국이 부담한다. 하지만 약국은 심평원에 약품비를 청구하면서 102만5000원이 아닌 100만원만 청구해 나중에 건보공단으로부터 같은 금액을 돌려받는다. 약사회는 장기처방, 고가의약품 조제, 주사제 조제 시 약국의 조제수가보다 환자 본인부담금에 대한 신용카드 수수료 비용이 더 높아 수수료에 조제수가가 잠식되는 현상도 발생한다고 주장했다. 그만큼 약국의 경영악화 요인으로 작용하고 있다는 것이다. 극단적이지만 올해 1월 한 의료기관이 지노트로핀주16IU를 처방했는 데, 약값만 237만1660원이 나왔다. 2001년 주사제는 의약분업 예외로 변경돼 단독 투약 시 의약품관리료만 산정하도록 돼 있기 때문에 이 경우 약국조제수가는 510원이다. 따라서 약값과 조제수가를 합한 총약제비는 237만2170원, 이중 30%인 71만1600원이 환자 본인부담금이 된다. 이 환자는 신용카드로 본인부담금을 결제했고, 약국은 수수료(2.5% 적용)로 1만7790원을 부담했다. 약값 마진이 '제로'이기 때문에 이 약국 약사는 조제행위료로 510원을 건보공단으로부터 지급받고, 카드사에 1만7790원을 지급했으니까 1만7280원을 손해(수가 대비 수수료 비율 3488%) 본 것이다. 2015년도 건강보험 수가조정율 협상에 나선 의약계는 수가 적정화를 위해 이런 손실분을 수가 추가 인상에 반영해야 한다고 주장하고 있다. 매년 차기년도 수가협상 시 전년도 약품비에 대한 카드 수수료 비용을 산출해 수가인상분으로 보상해 달라는 것이다. 물론 카드 수수료 비용은 상대가치점수를 정하면서 일부 반영돼 있는 것도 사실이다. 그러나 현재 활용되고 있는 상대가치점수는 카드결제가 활성화되지 않았던 2003년 기준시점에서 환산됐던 점을 감안하면 '이미 반영됐다'는 논리는 현실성이 없다. 의약계 한 관계자는 "여신금융협회 자료에서 확인됐듯이 2010년 2월부터 2012년 10월까지 불과 32개월만에 약국 카드승인 실적이 20배나 증가할 정도로 카드거래가 활성화되고 있는 사실을 건보공단이 인정하고, 수가 인상에 반영돼야 한다"고 주장했다.

치과·한방·조산은 비주류에 속한다. 이들 3개 유형을 모두 합해봐야 건강보험 재정에서 차지하는 비중이 7%를 조금 넘는 수준이다. 급여비 증가세는 나쁘지 않다. 치과는 20% 내외, 한방도 10%에 육박한다. 조산은 무려 35%가 넘었다. 최근 보장성 강화에 따라 변수도 커졌다. 치과는 노인 틀니와 임플란트가 급여화되면서 수년 내 약국(약값 제외)을 제치고 의원 다음으로 건강보험 재정에서 차지하는 비중이 높아질 전망이다. 반면 양방과 함께 형식상 국내 의료서비스의 양대 축을 이루고 있는 한방은 여전히 '찬밥신세'다. 그러나 첩약 시범사업 결정처럼 어느 순간 보장성 정책의 수혜자가 될 지 모른다. 조산원은 사양길에 접어든 지 오래다. 수가협상도 명백만 유지돼 왔다. 그러나 올해 수가인상률이 기대에 못 미쳐 간호협회는 재반등을 노리고 있다. ◆치과 수가협상=노인 틀니에 건강보험이 적용되면서 급여비가 눈에 띄게 늘었다. 치과의원의 2012년 급여비는 1조528억원이었지만 2013년엔 1조2667억원으로 20.3% 늘었다. 건강보험 급여비 점유율도 2.9%에서 3.3%로 높아졌다. 같은 기간 치과병원의 급여비는 18% 증가했다. 오는 7월부터는 임플란트까지 급여권에 들어오면서 치과의 두 자릿수 급여비 증가세는 앞으로도 계속 이어질 전망이다. 복지부는 임플란트 급여만으로 올해 388억~476억원, 오는 2017년까지 1조1000억~1조3000억원의 추가 재정이 투입될 것으로 추계했다. 이르면 2017년 이후 치과 급여비가 약국(약값 제외)을 넘어설 것이라는 전망이 나오는 것도 무리가 아니다. 상황이 이렇다보니 내년도 치과 수가협상은 녹록치 않다. 지난해 합의했던 올해 수가 인상률은 2.7%, 428억원을 배당받았다. 비교적 나쁘지 않은 성적표였다. 보장성 강화정책의 수혜가 급여비 증가로 이어지는 현 상황을 감안할 때 치과협회는 정책친화 전략으로 기존 수가인상률을 유지하는 전략을 모색할 것으로 보인다. '치과분야 보험급여 확대방안 공동연구' 때처럼 건보공단과 부속합의 등을 통해 기본인상률에다가 덤으로 '파이'를 더 받는 게 최선의 전략인 셈이다. 물론 정책적 요인을 배제하면 치과 급여비 증가분은 6% 수준인 것으로 알려졌다. 굳이 '낮은 자세'로 임하지 않아도 예년 수준의 인상률을 기대할 수 있다는 얘기다. 건보공단 2015년도 유형별 환산지수 조정률(행위료, 전년대비 GDP, 노동부 5년 인건비 기준)은 -2.23%였다. 일단 연구용역상으론 '마이너스' 대상 유형인 셈이다. ◆한의 수가협상=여전히 찬밥취급이지만 의외로 급여비 증가율은 높은 편이다. 한의원의 급여비는 2012년 1조3221억원이었다. 2013년에는 1조4445억원으로 9.3% 증가했다. 의과 의원의 증가율이 2.4%인 점을 감안하면 4배 가량 호조세를 보인 셈이다. 전체 급여비 점유율도 3.7%에서 3.8%로 소폭 상승했다. 한방병원은 같은 기간 1254억원에서 1416억원으로 12.9% 증가했다. 그러나 한의원과 한방병원을 모두 합해봐야 건강보험 재정 점유율은 4%에 불과하다. 국내 의료체계 양대 흐름 중 한 축을 담당하는 한방의 현주소를 확인시켜준다. 그만큼 설움도 많다. 4대 중증질환과 치매 보장성 정책에서 한방은 뒷전이다. 수가체계도 마찬가지다. 의약분업 당시 논의대상에서 제외돼 14년이 지난 지금까지 진찰료와 조제료 수가는 개선되지 않고 있다. 한의사협회(김진현 교수 연구)에 따르면 외래 기준 한의과는 평균 초진 18분 23초, 재진 6분 45초간 진료한다. 의과는 초진 6분14초, 재진 3분42조다. 진료시간만 놓고보면 한의과 의과보다 두 배 이상 더 길지만 진찰료는 약 2320원, 조제료는 약 900원 더 적다. 한의사협회는 이런 불균형을 해소해달라고 목소리를 높이고 있다. 하지만 매번 메아리로 끝난다. 올해 수가협상에서도 마찬가지가 될까. 한의사협회는 2012년 수가협상에서는 '한방 진료비 방문당정액제 등 포괄화와 예측 가능한 지불제도 구체적 실행방안'에 대해 공동 연구하기로 합의했지만 새 집행부가 출범한 이후 이행하지 않고 거절했다. 건정심에서 결정된 6000억원 첩약 급여 시범사업도 거부해 급여항목을 늘릴 수 있었던 기회를 수포로 돌리기도 했다. 한방은 여러모로 협상 주도권을 물론이고 건강보험 점유율에 비해 상대적으로 높은 인상율을 획득하기 어려운 실정이다. 그만큼 협상단의 고충이 클 수 밖에 없다. 올해 수가는 2.6% 인상, 418억원이 배당됐었다. 건강보험공단의 2015년 환산지수 연구 조정률은 치과와 비슷한 -2.23%로 분석됐다. ◆조산원 수가협상=독립적인 가격협상보다는 출산취약지 등에 대한 정책적 배려로 당분간이나마 맹맥을 유지할 수 있도록 고려돼야 할 유형이다. 실제 간호협회 자료를 보면 2012년 보험급여를 청구한 조산원은 13곳에 불과했다. 이중 3곳은 10건 미만이었다. 상황이 이렇다보니 2012년 800만원이었던 급여비가 2013년 1000만원으로 늘어 35.7% 증가했다는 숫자는 사실상 의미가 없다. 간호협회는 건보공단도 이런 사정을 이해하고 있다고 보고 매년 수가결정을 보험자에 위임해왔다. 그러나 지난해에는 건보공단이 올해 수가인상률을 2.7%로 정하려하자 반발해 2.9%로 막판 재조정했다. 그러면서 올해는 10%까지 인상률을 끌어올릴 계획이라며 벼르고 있다. 간협이 원가기준 분석법으로 수행한 연구결과를 보면, 적정 인상률은 80% 수준이다. 간협은 더 나아가 의원급 산부인과 자연분만에 보상되는 보험수가 수준으로 조산수가를 현실화하고, 산모상담과 교육, 초음파 진료, 방문관리, 가정출산 등의 수가를 신설해야 한다고 주장하고 있다. 앞서 지난 19일 진행된 1차 본협상에서 건보공단 협상단은 '조산원 수가가 35%나 급증한 걸 보면 인하요인이 있는 거 아니냐'고 말했다가 반발을 사기도 했다. 하지만 전체 건강보험 재정 점유율 수치도 산출되지 않을만큼 미미한 조산원 수가협상은 영원한 비주류일 수 밖에 없다.

지난해 전세계 191개국 21만여명의 환자가 국내 의료기관을 이용한 것으로 집계됐다. 해외환자 유치에 따른 진료수입은 4000억원에 육박했다. 복지부는 외국인환자 진료기관이 제출한 2013년 사업실적을 집계한 결과 국내에서 의료서비스를 받은 외국인환자는 총 191개국 21만1218명이었다고 20일 밝혔다. 지난해 해외환자 유치 목표 20만명을 초과달성했다는 설명도 덧붙였다. 연환자 기준 국적별 순위는 중국(12만5093명, 19.2%), 러시아(11만4725명, 17.6%), 미국(10만1653명, 15.6%), 몽골(5만5198명, 8.5%), 일본(3만7538명, 5.8%) 순으로 뒤를 이었다. 2명 중 1명은 중국이나 러시아, 미국인이었던 셈이다. 특히 러시아 실환자는 2만4000명으로 2012년 1만6000여명에서 46% 증가해 집계이래 처음으로 3위로 부상했다. 정부간 환자 송출 협약이 맺어진 아랍에미리트 환자는 같은 기간 342명에서 1151명으로 약 237% 급증했다. 또 카자흐스탄, 몽골, 우즈베키스탄 등 G2G 협력이 지속되고 있는 전략국가 환자 증가세도 꾸준히 이어지고 있다 진료수입은 3934억원으로 전년 2673억원 대비 약 47% 증가했다. 1인당 평균진료비는 186만원이었다. 내국인 1인당 연간진료비 102만원보다 1.8배 높은 액수다. 또 1억원 이상 고액환자는 117명으로 약 43% 늘었다. 국가별 1인당 진료비는 아랍에미리트 1771만원, 카자흐스탄 456만원 순이었다. 이와 함께 입원환자는 2만137명으로 2009년 이후 약 51% 증가세를 보였다. 입원환자 평균 재원기간은 12.3일이었다. 환자 수 증가는 중국과 러시아 환자가 주도했다. 중국환자는 성형외과, 내과, 피부과 진료를 선호했다. 러시아환자는 내과, 검진센터, 산부인과, 일반외과, 피부과를 많이 찾았다. 복지부는 결과적으로 2009년 신성장 동력산업으로 해외환자 유치사업이 선정된 이후 5년간 63만명 이상의 외국인환자가 한국의료를 선택했고, 약 1조원(9억5000만불)의 진료비를 국내에서 지출했다고 설명했다. 이어 “올해는 2020년 외국인환자 100만명 유치를 위한 ‘퀀텀점프의 원년’인 만큼 범부처간 협력체계를 구축해 총력 지원할 계획”이라고 덧붙였다.

의사협회 협상단장인 이철호 부회장은 분위기가 '좋았다'고 했다. 19일 예비협상 없이 건강보험공단과 곧바로 1차 본협상을 끝낸 직후의 말이었다. 이날 오전 진행됐던 조산사 수가 1차 협상 때와 분위기는 확연히 달랐다. 건보공단 협상단은 '조산사 급여비 증가율이 30%를 넘었으니 수가인하 요인이 있는 것 아니냐'고 운을 뗐다가 간호협회의 반발을 샀다. 반면 의사협회의 출발은 순조로웠다. 이철호 부회장은 "(화기애애한 분위기에서) 수가인상 근거를 충분히 제시했다"고 말했다. 보험자인 건보공단 측 협상단은 무슨 생각을 했을까? 건보공단이 지급하는 행위료 중 80%가 병원과 의원에 귀속된다. 나머지가 약국, 치과, 한방, 조산 순으로 배분되고 있다. 상황이 이렇다보니 병원과 의원에 얼마를 배당하느냐에 따라 유형별 수가인상률은 좌우될 수 밖에 없다. 건보공단은 전략을 세운다. 나눠줄 '파이'는 이미 정해져 있다. 따라서 지분율(?)이 상대적으로 높은 병원과 의원 중 한 쪽에 우선적으로 '파이' 조각을 나눠준다. 그리고 다른 한 쪽은 뒷전에 두고 상대적으로 '파이' 조각이 적은 약국·치과·한방·조산에 배분한다. 나머지는 우선 협상에서 제외된 병원이나 의원 중 한 곳이 다 챙긴다. 지난해 수가협상에서 건보공단은 이 공식을 그대로 따랐다. 지분율이 가장 높은 병원에 큰 덩어리를 우선 배당했다. 의원의 몫은 약국·치과·한방·조산에 나눠주고 남은 조각이 돌아가는 수순이었다. 당연히 의원은 반발했다. 건보공단과 정부는 첫 전 유형 타결이라는 성과를 얻고 싶었다. 결국 건보공단은 재정운영위원회가 만들어 놓은 '파이'에 작은 조각을 얹어 의원에 줬다. 올해 수가 추가재정 소요액인 병원 2970억원(1.9% 인상), 의원 2388억원(3% 인상)은 이렇게 배분됐다. 건보공단은 올해도 저울질에 나설 가능성이 크다. 병원 지분율이 더 높아지면서 이제 인상률 대비 '파이' 크기는 더 벌어졌다. 가령 병원 수가를 1% 올리는 데 소요되는 추가재정은 의원 수가 2%와 맞먹는다. ◆의원 수가협상=의사협회는 지난해 유형별 최고 수치인 3% 인상률을 챙겼다. 올해도 상황은 나쁘지 않다. 거꾸로 보면 의원급 의료기관의 경영 여건이 좋지 않다는 얘기다. 경기 악화가 지속되면서 내원 환자가 줄었다. 의원에 지급된 급여비는 2012년 7조8334억원에서 2013년 8조180억원으로 2.4% 증가하는 데 그쳤다. 전체 급여비에서 의원이 차지하는 점유율도 같은 기간 21.9%에서 21%로 감소했다. 이런 상황은 3년째 지속되고 있다. 의사협회는 첫 본협상에서 이 점을 잘 설명한 모양새다. 이철호 부회장은 "병원 등 타 유형과 비교해 역차별되는 근거를 공단 협상단에 제시했다. 의원 폐업률과 경영통계 등 내외부 자료로 객관화시켰다. 수가인상 근거는 충분하다"고 말했다. 건보공단이 보건사회연구원에 의뢰한 환산지수 연구 중간결과에서도 의원은 인상요인을 충분히 갖고 있었다. SGR 모형으로 행위료, 전년대비 GDP, 노동부 5년 인건비 기준을 활용해 내년도 환산지수 조정률을 산출했더니 유형별로 최저 -7.18%에서 최고 4.85%까지 편차가 크게 나타났다. 의원은 약국과 함께 4% 이상 인상요인이 있는 것으로 분석된만큼 건보공단도 의협의 주장에 귀기울인 것은 당연해 보인다. 직접적이지는 않지만 지난 3월 2차 의정협의 결과로 의협이 정부와 의료제도 개선 등을 놓고 협의를 벌이고 있는 것도 유리한 국면 중 하나다. ◆병원 수가협상=오늘(20일) 첫 본협상이 열린다. 건보공단 재정운영위원회는 일단 병원에 호의적이지 않다. 건보공단이 지난해 병원과 우선 협상을 통해 2970억원(1.9% 인상)을 배당하자 재정운영위원회 일각에서는 '병원 퍼주기'라며 추인을 거절해야 한다는 주장이 나오기도 했다는 후문이다. 4대 중증질환 보장강화와 3대 비급여 개선으로 천문학적인 건강보험 재정이 병원에 추가 투입되는 것은 유·불리가 엇갈리는 대목이다. 우선 건강보험 정책의 수혜를 병원이 일방적으로 받고 있다는 평가는 불리한 측면이다. 반면 3대 비급여 개선을 원만하게 추진하기 위해 병원계의 협조가 절실한 정부 입장에서는 이번에 수가를 조금 더 올려 줘서라도 병원을 달래고 싶을 것이다. 유리한 측면이다. 수가협상단장인 이계융 병원협회 상근부회장은 데일리팜과 통화에서 "만족할만한 성과를 얻기위해 최선을 다할 것이라는 말 밖엔 지금 상황에서 이야기할 게 없다"고 말했다. 이계융 상근부회장의 조심스런 답변은 이런 복잡한 셈법과 무관해 보이지 않는다. 수가를 더 얻으려면 정책적인 양보가 뒤따라야 하기 때문이다. 병원은 이번 건보공단 환산지수 연구에서 -7.8%로 인상이 아닌 가장 큰 인하요인이 있는 것으로 분석됐다. ◆보험자의 노림수=건보공단은 병원과 의원 양쪽 모두에 호의적인 '스탠스'로 초반 협상을 끌어가다가, 이후 결정적인 상황에서 한 쪽을 선택해 '파이 나누기'에 들어가는 수순을 밟을 것으로 보인다. 현 시점에서는 병원과 의원 중 어느 쪽이 우선 협상 파트너가 될 지 알 수 없다. 수가협상 과정에서 전향적 태도나 부속합의 등이 아마도 '선(先)'을 가를 것이다. 유형별 수가협상이 시작된 이후 건보공단은 강력한 협상력을 획득했다. '파이'를 나눠주는 주인이 됐기 때문이다. 건보공단의 '호의적인 웃음' 뒤엔 수가협상 지렛대를 찾기 위한 노림수가 숨겨져 있을 지 모른다.

조제약 택배배송에 조제기록부 미작성 약국 16곳서 기준 위반사실 31건 확인 의약분업 예외지역 약국들이 조제약을 택배배송하고 전문의약품을 허용범위보다 초과해 판매하는 등 약사법령을 위반해 적발됐다. 조제기록부 미작성, 개봉된 약 혼합보관, 예외지역 암시표시 등 위반내역도 가지가지였다. 실태가 이렇다보니 정부가 또 칼을 들었다. 전문의약품을 판매할 때 조제내역서 발급을 의무화하고, 의약품 판매 시 준수사항을 3번 위반하면 개설등록을 취소하는 등 관리를 강화하기로 한 것이다. 19일 복지부에 따르면 스테로이드제제 공급실적 상위 약국(연간 20만개 이상) 중 요양급여 청구실적이 없는 약국 등 20곳을 지난 2~4월 지방자치단체들과 함께 합동 점검했다. 점검결과 16곳에서 31건의 위반사실을 확인했다. 위반유형은 전문의약품 허용범위 초과 6건, 조제기록부 일부 미작성 12건, 개봉해 섞어서 보관 3건, 예외지역 암시표시 1건, 택배배송 1건, 기타 8건 등으로 나타났다. 복지부는 위반 정도에 따라 이들 약국에 업무정지 1개월~3일 또는 경고 처분하기로 했다. 처분기준은 처방전 없이 판매할 경우 성인기준 5일분을 넘을 수 없도록 한 전문의약품 허용범위 초과와 조제기록부 미작성은 업무정지 3일, 택배배송은 업무정지 1개월이다. 또 의약품 개봉상태로 혼합보관, 예외지역 암시 표시 등은 경고 대상이다. 복지부는 이처럼 분업예외 약국들의 법령위반이 근절되지 않고 있는 점을 감안해 관리를 한층 강화해 나가기로 했다. 우선 의약품을 조제해 판매할 때는 조제한 약품명, 복약지도 내용 등을 기록한 조제내역서를 환자에게 의무적으로 교부하도록 개선할 예정이다. 또 의약품 판매 시 준수사항을 3회 반복해 위반하면 약국 개설등록을 취소할 수 있도록 하는 등 행정처분 기준을 강화하기로 했다. 구체적으로는 1차 업무정지 15일, 2차 업무정지 1개월, 3차 등록취소 순으로 제재수위를 높인다. 현재는 1차 업무정지 3일, 2차 업무정지 7일, 3차 업무정지 15일, 4차 업무정지 1개월로 규정돼 있다. 관련 약사법시행규칙 개정은 하반기 중 이뤄질 예정이다. 복지부는 "앞으로 분업예외지역 불법행위를 근절하기 위해 전문의약품 오남용 우려 약국에 대해서는 상시 약사감시 체계로 전환해 지속적으로 단속할 계획"이라고 밝혔다. 한편 지난해 12월31일 현재 분업예외지역 약국은 215개 읍, 1201개 면에 총 351곳이 지정돼 있다. 소재지별로는 읍면지역 209곳, 도서지역 39곳, 공단지역 3곳, 군사시설통제구역 및 개발제한구역 5곳, 예외지역 준용 95곳 등으로 분포했다.

내년도 요양기관 보험수가를 담판짓는 수가협상이 2주 간의 일정으로 오늘(19일) 막이 오른다. 건보공단과 의약단체들은 지난주까지 협상단과 단체장 상견례를 마무리하고 오후 2시부터 순차적으로 개별 협상에 들어간다. 이번 협상은 약사회와 치과협회를 제외한 보험자와 공급자 협상단이 상당수 교체된 데다가 긴 연휴와 각 단체들의 내부 사정 등이 얽히면서 불안한 진행이 예고됐지만, 의외로 차분한 모양새다. 지난해 규모를 넘어선 사상최대의 건강보험 재정 흑자가 예고되면서 공급자 협상단에게는 기대감을, 보험자 협상단에게는 긴장을 안겨주고 있다. 각 협상단들은 그간 축적된 협상 노하우를 전수받거나 경험 많은 노련한 단원(또는 단장)을 투입시켜 확실한 조타수를 세우고 전열을 가다듬고 있다. 두둑한 곳간에 대한 기대로 협상 일정은 여느 때보다 순항 중이다. 16일까지 확정된 협상 일정을 살펴보면, 먼저 의사협회의 경우 공단과 협상단 상견례 없이 오늘 오후 5시 곧바로 1차 협상을 진행한다. 통상 협상단 상견례는 사실상 예비협상으로 인식되면서 분위기에 따라 보험자와 단체 간 속내가 암시적으로 오가기도 한다. 때문에 대부분의 단체는 이 일정을 빠뜨리지 않고 챙기는 편이지만, 이번 의협의 경우 건보공단과 의협 간 일정이 엇갈리면서 곧바로 본협상에 들어가기로 했다. 다만 의협은 타 단체보다 앞서 3차 협상 일정까지 모두 잡아놓고 일정에 따라 전체적인 협상 윤곽을 사전에 긴밀하게 분석할 계획이다. 의협의 2차 협상은 26일 오후 5시, 3차 협상은 29일 오후 5시로 예정됐다. 가장 먼저 일정을 선점한 약사회는 20일 오후 3시 1차 협상을 시작으로, 26일 오후 3시 2차를 잡았다. 병원협회도 1차 협상을 약사회와 같은 날인 20일 오후 5시, 2차 협상은 22일 5시로 사전합의했다. 한의사협회는 20일 오전 10시 1차 협상을 시작으로 23일 오전 10시 2차를 계획했으며, 치과협회는 21일 5시 1차 협상을 시작으로 23일 오후 5시 2차 협상을 예정지었다. 의약단체 협상단들은 이번 주 초중반 건보공단과의 1차 협상에서 추가재정 여유분을 얼마나 책정할 것인가를 놓고 치열한 눈치작전과 기싸움을 벌일 예정이다. 건보공단은 27일과 28일을 협상 소강기로 남겨뒀는데, 이는 돌발변수에 따른 일정변경, 전략회의 등으로 변동될 수 있다. '본 게임'은 재정소위서 판가름…이번주 후반께 주판알 전쟁 협상의 기점은 21일 오전으로 예고된 재정운영위원회 소위원회의다. 수가협상의 핵심 쟁점은 단연 추가재정분의 규모다. 즉 '벤딩 폭'이 어느 정도인지에 따라 유형 전체 평균 인상률을 가늠할 수 있는데, 이 부분이 재정소위에서 결정나기 때문에 의약단체 협상단의 이목은 재정소위 일정에 쏠릴 수 밖에 없다. 다만 소위에서 위원 간 격론이 거듭될 경우 2차 회의 일정을 별도로 잡고, 벤딩 공개를 연기할 수 있기 때문에 확실한 단정은 어렵다. 소위 벤딩 공개 이후 수가협상은 내용 면에서 새 국면에 접어들 전망이다. 전체 평균 인상률이 공개되면 비로소 한정된 추가재정을 더 많이 차지하기 위한 소위 '제로섬 게임'이 시작되는 것이다. 이번에는 정부가 예고한 보장성 확대 사업에 투입될 지출 계획과 건보공단이 주장하는 국제회계기준과 법정 지불준비금까지 감안된다면 공급자가 기대하는 '+α'가 가미된 인상률은 재정소위 단계에서 사전에 거부될 수 있다.

"교각살우 실수를 범하지 않기를...." 교각살우는 '쇠뿔을 바로 잡으려다가 소를 죽인다'로 풀이되는 고사성어로 결점이나 흠을 고치려다가 수단이 지나쳐 일을 그르친다는 의미다. 대한뇌졸중학회가 건강보험심사평가원의 급성뇌졸중진료 적정성 평가를 두고 19일 이 같이 우려를 표명하고 나섰다. 그러면서 적정성 평가 전면 재검토를 요구했다. 학회에 따르면 심평원이 진행한 5번의 평가는 각 병원의 뇌졸중 진료 개선에 일정부분 기여해왔다. 그러나 반복되는 형식적인 평가로 그 효과는 이미 소진됐다. 오히려 평가결과를 과학적 근거없이 보상체계와 연계해 진료왜곡이라는 더 큰 부작용 우려를 낳고 있다. 학회는 특히 올해 평가항목에는 재원일수지표가 새로 포함돼 있는 데, 병원입장에서는 입원기간이 길어질 수 있는 심각한 중환자는 가급적 진료를 피하게 될 수 밖에 없다. 또 재원일수를 단축하기 위해 조기퇴원을 유도하는 기막힌 일도 벌어질 수 있다고 주장했다. 말그대로 '교각살우'로 변질될 수 있다는 것이다. 학회는 "급성뇌졸중 진료 적정성 평가 목적은 보험재정이나 병원 서열을 정하기 위한 목적이 돼서는 안된다. 진료 질 향상을 유도해 환자들에게 도움이 되기 위한 평가여야 한다"고 지적했다. 그러나 현 심평원의 평가방향은 취지와 달리 뇌졸중 환자 적정진료를 방해할 우려가 있다고 목소리를 높였다. 학회는 "병원은 과중한 업무에도 불구하고 평가사업에 동참해왔지만 심평원은 수차례 지적돼 온 평가방식의 문제점 개선보다는 평가항목 확대에만 관심을 갖고 있다"면서 "지금은 그동안 질 평가에 대한 평가를 수행하고 그 결과를 근거로 새로운 방향설정과 수정보완이 필요한 시점"이라고 강조했다. 이어 "우리는 지난달 24일 이 같은 입장을 전달하고 개선논의가 필요하다고 심평원에 지적했지만 아직 답변이 없다"면서 "조속한 입장표명을 요구한다"고 밝혔다.

4대중증 등 정책영향 뺀 반쪽협상 구조는 과제 오늘(19일)부터 의약사 진료·조제행위의 단가를 정하는 수가협상이 본격 개시된다. 건강보험공단과 의약단체는 예비협상(상견례)을 끝마치고 2주간 본협상에 들어가기로 했다. 수가협상단 구성이 지연됐던 의사협회만 유일하게 예비협상인 협상단 상견례 없이 곧바로 본 협상을 진행한다. 올해 수가협상에서는 '진료비 목표관리제' 도입과 관련한 부대합의 수용여부가 중요한 쟁점으로 부상할 전망이다. 최근 건강보험공단 재정운영소위원회는 보건사회연구원 신현웅 박사로부터 내년도 수가협상을 위한 환산지수 중간연구 결과를 보고받았다. 이 자리에서 행위량을 수가와 연계하기 위해 목표진료비와 실제진료비를 수가 조정기전으로 제도화할 필요가 있다는 공감대가 형성된 것으로 알려졌다. 이른바 '진료비 목표관리제'를 도입하는 문제다. 진료비 목표관리제 부속합의 쟁점 부상할 듯 ◆유형별 협상=수가협상은 과학적 매커니즘이나 근거에 기반한 접근이 어려운 영역이다. 막바지로 치달으면 의약단체들은 회원들의 뭇매를 피하고 체면을 세우기 위해 순위경쟁에만 골몰한다. 2007년부터 의원, 병원, 치과, 한방, 약국, 조산 등 유형별 계약으로 전환되면서부터 각 단체 집행부 입장에서는 인상률만큼이나 순위가 중요해진 탓이다. 협상력은 건강보험공단이 상대적으로 우위에 있다. 수가인상에 따른 다음 연도 추가 소요재정은 재정운영위원회에서 최대 평균 인상률(이른바 '벤딩 폭')과 금액이 정해지면 이 인상분을 각 유형에 배분하는 과정을 거치게 된다. 의약단체는 배분 과정에서 건보공단을 상대로 '제로섬 게임'에 나서게 되는 데 수가협상은 이를 지칭하는 것 이상도 이하도 아니다. 과거 동일수가로 단체계약 했을 때만해도 의약단체는 정부·건보공단과 전체 추가 소요재정을 놓고 힘겨루기를 했지만 지금은 정해진 '파이 나누기'로 끝나버리는 것이다. 보험수가 협상에서 은어처럼 사용되는 '벤딩 폭'(추가 재정 소요액, 혹은 수가 평균 인상률)은 21일 재정소위에서 정해질 예정이다. 물론 한 두차례 더 회의가 진행될 수 있기 때문에 이날 최종 확정될 지는 알 수 없다. ◆부속합의=의약단체는 건보공단에 각을 세워 싸움을 걸기도 하지만 상황에 따라서는 적극적으로 협력하기도 한다. 의약단체의 전략은 더 큰 파이를 얻어오는 데 국한되기 때문에 파이를 쥐고 있는 보험자와 무턱대고 싸움만 해서는 얻을 게 별로 없다. 경험상 협상이 결렬돼 건강보험정책심의위원회로 넘겨줘도 건보공단이 최종 제시한 '조각' 이외엔 더 얻지 못한다. 보험자는 이런 매커니즘을 이용해 부속합의를 기술적으로 이용해왔다. 조기 합의는 물론 건보공단이 추구하는 방향으로 제도를 안정화하고 개선해 나가는 협력 기반을 수가협상을 통해 마련할 수 있기 때문이다. 부속합의는 지난해 협상 때만 빼고는 2007~2012년까지 줄곧 활용돼 왔다. 그렇다고 부대합의 내용이 반드시 이행되는 건 아니었다. 2009년 수가협상에서는 병의원 수가를 더 인상해주면서 약품비 절감에 노력하기로 합의했었지만 목표에는 턱없이 미달했다. 2012년 부속합의 중에서는 치협의 '치과분야 급여 확대방안 공동연구'와 약사회의 '약국 진료비 예측가능성을 확보할 수 있는 실행모형 공동연구'만 이행됐고 나머지는 역시 지켜지지 않았다. 건강보험료를 내는 가입자들을 대표하는 시민사회단체들은 부속합의 조건부로 수가를 일부 더 인상해준만큼 반드시 '페널티'를 부과해야 한다고 목소리를 높여왔다. 하지만 이조차 쉽지 않은 일이었다. 법률상 부속합의 외에 페널티 조항을 구체적으로 마련하지 않은 상황에서 수가를 가감조정하는 것은 계약의 성질상 불가(법률자문 결과)하기 때문이다. 그러나 부속합의는 보험자 입장에서는 여전히 중요하게 활용할 수 있는 무기다. 건보공단 서철호 수가급여부장은 "매년 부속합의를 협상에서 이끌어냈지만 지난 해에는 활용하지 않았다. 시한이 10월에서 5월로 처음 앞당겨진 측면이 있었고, 현실성 있는 조건으로 합의해야 한다는 내외부 요구가 강해 숨고르기 한 것"이라고 분석했다. 서 부장은 이어 "부속합의는 보험자나 의약단체 모두 전략상 의미있게 활용할 수 있는 무기인만큼 올해 협상에서 제시할 의제를 검토하고 있는 중"이라고 전했다. 부속합의 미이행에 따른 페널티에 대해서는 "'페널티'가 아니라 '정상화'의 문제"라며 "조건을 걸어 수가를 더 줬는 데 이행되지 않았다면 그 부분을 재조정하는 건 페널티가 아니라 정상화시키는 것 아니겠냐"고 말했다. 페널티든 정상화든 부속합의에 따른 구체적인 사후조정 장치도 고려하겠다는 얘기다. ◆진료비 목표관리제=올해 보험자 측은 목표한 진료비와 실제 진료비를 수가 조정기전으로 제도화하기 위한 초석으로 의약계에 제안할 것으로 보인다. 실제 신현웅 연구원은 내년도 수가연구 중간결과를 보고하면서 중장기 개선모형으로 미국식 SGR모형을 기본원리로 한 한국형 모형을 제안했다. 이 모형은 기본요소(인정가능한 환산지수 인상률)와 차등요소(가격과 진료량을 고려한 유형별 차등 증감율)를 감안해 수가를 정하는 방식이다. 기본요소는 의료물가 상승요인과 건강보험 재정을 고려해 보험자와 의료서비스 공급자 간 합의로 도출된다. 차등요소는 목표한 진료비와 실제 진료비를 감안한 것으로, 가격과 진료량을 고려한 '진료비 목표관리제'의 근간을 이룬다. 이에 대해 정부 측 재정소위 위원이 필요성에 관심을 나타냈고, 다른 위원들도 공감했다는 후문이다. 사실 행위량 통제를 위한 목표관리 필요성은 정형선 연세대 교수 등에 의해 줄곧 제기됐던 이슈였다. 그럴 수 밖에 없는 이유도 있다. 올해 적용된 수가 평균인상률은 2.36%였지만 전체 행위료는 8.2% 증가했다. 단가보다 행위량에 의한 증가분이 훨씬 더 컸던 셈이다. ◆추가소요재정과 순위=지난해 계약된 수가 평균인상률을 통해 올해 예상됐던 추가소요재정은 6898억원이었다. 이 금액을 7개 유형이 나눠 가진 것이다. 유형별 인상률은 병원 1.9%, 의원 3%, 치과 2.7%, 한방 2.6%, 약국 2.8%, 조산원 2.9%, 보건기관 2.7%였다. 인상률만 놓고보면 순위는 의원, 조산원, 약국, 치과, 보건기관, 한방, 병원 순이었다. 하지만 실제 예상 배당액수는 급여비 규모가 큰 병원이 2970억원으로 가장 많았고, 의원 2388억원, 약국 660억원, 치과 428억원, 한방 418억원, 보건기관 34억원, 조산원 3600만원 순으로 뒤를 이었다. 그간의 건보공단 환산지수 연구용역 결과와 유형별 수가협상 결과를 후향적으로 비교하면, 대체적으로 순위는 연구결과와 유사하게 나왔지만 추가소요재정은 일치하지 않았다. 이른바 '벤딩 폭'을 최종 확정하는 데 외부요인 등이 감안돼 수가연구 결과는 참고자료로만 활용됐다는 의미다. 올해 연구에서는 수가 평균 인상률에 따른 추가 소요 재정이 대략 7200억원에서 7300억원 규모로 제안된 것으로 알려졌다. 하지만 이 중간결과만으로는 실제 '벤딩 폭'을 예측하기는 어렵다. 건강보험재정 누적흑자가 연말기준 최대 10조원에 육박할 것으로 알려지고 있는 상황에서 의약단체는 수가를 대폭 끌어올릴 호재로 활용하고 싶어한다. 그러나 정부와 보험자는 입장이 다르다. 4대 중증질환과 3대 비급여 개선에 천문학적인 추가 재정투입이 예상되는 상황에서 무턱대고 수가를 인상해줄 수는 없는 것이다. 더구나 고령사회를 대비해 건강보험제도의 지속가능성과 재정안정화에 적신호가 커진 상황에서 현 재정흑자는 일시적인 현상에 불과하다는 분석도 있다. 법정 지불준비금(회계연도 결산상 급여비의 5%) 비축도 고민거리다. 정부 발표만 놓고봐도 2017년까지 4대 중증질환 보장성 강화 8조9900억원, 3대 비급여 개선 4조6000억원 등 13조5900억원을 추가 투입해야 한다. 결국 보험자 입장에서는 10조원의 누적흑자가 발생하더라도 준비금 약 5조원, 보장성 계획에 따른 추가 소요재정(예측불가) 등을 빼놓고 건강보험료 인상률과 연계해 수가 평균인상률을 논할 수 밖에 없다. 의약단체와 달리 현 상황이 호재가 아닌 것이다. 그러나 '파이 나누기' 게임으로 한정하면 상황은 달라진다. 이번 연구결과 의원은 다른 유형과 달리 모든 지수에서 '플러스'로 분석된 것으로 알려졌다. 수가인상 요인이 있다는 것이다. 2순위는 약국, 병원·치과·한방은 지수에 따라 순위가 달라졌다. 다시 말해 연구결과와 후향적 비교결과만 놓고보면 인상률 측면에서 의원과 약국이 1~2위가 될 공산이 크다. 그렇지만 이런 구도가 고착화되는 건 아니다. 의약단체가 '매력적인' 부속합의를 제안하거나 아니면 건보공단의 제안을 수용한 유형의 경우 가점으로 파이 조각이 더 커질 수도 있다. 순위가 고정돼 있지 않다는 얘기다. ◆수가결정구조 이원화 문제=이런 복잡하면서도 어쩌면 단순한 수가협상은 알고보면 반쪽짜리다. 이 협상을 통해 건보공단과 의약단체는 '상대가치점수당 단가', 다시 말해 환산지수를 정한다. 행위료에 대한 가격인 보험수가는 이 점수당 단가인 환산지수와 각 행위에 부여된 상대가치점수를 곱한 값인 데, 상대가치점수는 심사평가원이 관리하고 복지부장관이 고시로 정하도록 돼 있다. 한마디로 수가결정구조는 이원화돼 있고, 수가협상은 반쪽짜리에 불과한 것이다. 이런 이원화된 구조로 인해 수가협상에는 정책적 변화요소를 반영하기 어렵다. 가령 3대 비급여 개선에 2017년까지 향후 3년 간 4조6000억원이 투입된다. 이 과정에서 선택진료비 등이 건강보험 급여권 내로 편입되면서 상대가치점수가 새로 부여되거나 일부 행위 등은 상대가치점수가 순증된다. 단가를 그냥 두더라도 수가는 인상되는 효과다. 그러나 건보공단과 복지부 관계자들은 이런 정책적 요인을 수가협상과 연계하는 건 한계가 있다고 입을 모은다. 분리해서 접근한 뒤 추후 건강보험 재정영향을 감안할 수 밖에 없다는 얘기다. 이런 이원구조는 유형별 수가협상에서 주요한 쟁점은 아니지만 중장기 수가제도 개선모형을 개발할 때 고려해야 할 과제로 꼽힌다.