이의신청 절반 이상 단순착오…"처리지연 이유 있어"

• 마구잡이 삭감 지적에 이의신청 인정 사유 공개

심사평가원이 '마구잡이 삭감', '심평의학' 등의 오명을 벗기 위해 이의신청 인정 사유 분석 결과를 내놓았다.

박영숙 건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부장은 13일 건보공단·심평원 출입기자협의회 간담회를 통해 "지난해 이의신청 인정건율은 42%로, 인정액률은 25.1% 수준"이라며 "요양기관 청구 등 단순 착오 건율이 55%, 의학적 타당성을 주장하는 건율이 45%"라고 밝혔다.

박영숙 건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부장

이 같은 비율 속에 살펴봐야 할 부분은 '금액률'이다. 지난해 심평원 본원에 접수된 이의신청 건수는 총 54만8225건으로 940억9600만원의 금액이 접수됐으며, 이 중 인정 건수는 23만387건(42%), 인정금액은 236억2800만원이다.

박 부장은 "단순 착오로 인한 인정 금액은 56억5100만원(24%), 적정급여 입증으로 인한 인정 금액은 179억7700만원(45%)였다"며 "이의신청은 국민건강보험법과 의료급여법을 근거로 요양기관의 권리구제를 위한 것이기 때문에 단순 착오를 막을 수 있는 방법은 없다. 하지만 55% 이상의 단순 착오로 인해 의학적 타당성과 관련한 이의신청의 처리기간도 지연될 수 밖에 없는 상황"이라고 토로했다.

심평원은 이 같은 단순 착오와 관련한 이의신청 뿐 아니라, 1만원 이하의 소액진료에 대한 이의신청 건수가 갈 수록 늘어나는 부분에 대해서도 우려감을 드러냈다.

박 부장은 "지난해 건강보험분쟁조정위원회가 만들어져서 이의신청을 많이 하는 상위 20개 기관을 대상으로 간담회를 가졌다"며 "올해도 각 기관별로 간담회를 진행해 단순 착오나 소액진료 이의신청 등에 대해 안내를 했다. 이 부분은 법적인 제제가 없는 만큼 요양기관들의 협조가 필요하다"고 했다.

지난해 이의신청 평균 처리기간은 약 230일이다. 박 부장은 "처리기간 단축을 위해 노력하고 있지만 청구건수 증가에 따른 전산 심사 확대, 요양기관의 권리구제 의식 향상으로 이의신청과 심판청구도 계속 증가하고 있다"며 "처리기간 지연은 심평원도, 요양기관도 모두 힘들다. 단축을 위한 방안 마련에 대한 고민을 계속 하고 있다"고 했다.

이의신청 처리기간 단축을 위한 방안 중 하나로 심평원은 오는 16일 이의신청 전산처리 시스템을 오픈하고 올해 하반기 내 전체 요양기관을 대상으로 전자문서를 청구하도록 적극 안내할 계획이다.

박 부장은 "이의신청 전자문서 제출은 접수의 정확성과 신속성을 향상시키고 행정부담 감소, 처리기간 단축 등의 효과가 있을 것"이라며 "지난 3개월 간 6개 기관을 대상으로 시범사업을 ?節쳬?결과 접수 즉시 처리가 가능했다. 기존에 200일 이상씩 지연되던 건이 즉시 처리로 바뀔 수 있다"고 기대했다.

건강보험분쟁조정위원회 사무국 신설과 관련, 박 부장은 "사건 처리의 속도와 질 향상을 위해 다각적인 노력을 기울일 수 있으리라 본다"며 "신속처리 가능한 사건 등 유형 분석을 통해 일괄& 8901;병합 처리를 추진할 예정이다. 이를 위해 복지부 분쟁조정위원회 사무국과 전산시스템 및 업무 연계 강화 방안을 모색하고 있다"고 말했다.

한편 심평원 심사관리실은 ▲유형분석을 통한 효율적 처리방안 ▲우선처리건 신속처리 등 투트랙(Two-Track)으로 운영되고 있으며 심판청구 인력 확충 및 업무효율화를 위해 최근 미결건 조속처리를 위한 인력 확충(계약직 9명 채용, 정규직 2명 전입), 신규·전입직원 맞춤형 교육 및 조기정착 위한 Cop 운영 활성화, 답변서와 자문의뢰 공유로 심사 일관성 향상을 위한 노력을 기울이고 있다.