정기석 이사장 "급여 분석해 과잉진료 예방…심평원과 협의"

• 콜린알포세레이트 약제, 급여 에비던스 약해
• 병원명 고지하지 않는 비급여 정보 포털 오픈

정기석 이사장이 20일 열린 기자간담회에서 작년 성과와 올해 계획을 발표하고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 정기석 국민건강보험공단 이사장은 급여 분석에 기반해 적정 진료를 유도하겠다며 근거에 기반한 급여 적용 원칙을 강조했다. 이 과정에서 뇌기능개선제 콜린알포세레이트 약제의 과도한 사용도 지적했다.

정 이사장은 20일 서울 여의도에 위치한 공단 영등포북부지사에서 열린 신년 기자간담회에서 이같이 밝혔다.

그는 2025년 핵심 추진과제로 ▲안정적인 재정관리 ▲필수의료 중심 보장성 확대 ▲생애 전 주기 건강관리 ▲건강한 노후를 위한 돌봄 ▲국민 중심 혁신을 꼽았다.

그러면서 안정적 재정관리를 위한 지출 효율화가 중요하다면서 급여 분석에 기반해 적정 진료 유도를 강조했다.

정 이사장은 "공단 내 나이스 캠프(NHIS-CAMP)로 명명된 적정진료추진단을 꾸려 급여분석 체계를 고도화하는 작업을 하고 있다"고 "이를 진료비 정보시스템(NHIS-MEIS)을 통해 공개하겠다"고 밝혔다.

적정진료추진단은 모니터링을 통해 이상경향이 탐지되면 심층분석과 임상 자문을 통해 국민 홍보와 사후관리, 기준개선에 나서게 된다.

최근 이 방법을 통해 인플루엔자 과잉진료를 발견하고 대국민 홍보에 나선 바 있다. 공단에 따르면 2023년도 상급종합‧종합병원‧병원‧의원의 독감 관련 검사 및 치료주사 비급여 진료비는 각각 2350억원과 3103억원으로 전년 대비 113%, 213% 증가했다.

공단은 독감 비급여 증가 원인으로 민간보험사의 '독감보험' 판매 증가와 주사치료제의 공급 및 수요 증가에 있다고 추정했다.

독감뿐만 아니라 일반혈액검사, 특수의료장비 방사선 노출, 병원 획득 폐렴, 신경차단술, 건선성 관절염, 요양병원 사회적 입원 등을 분석해 적정진료를 유도할 계획이다.

정 이사장은 "매크로 프로그램을 통해 5분만에 자료를 생성해 낼 수 있다"며 "과잉 진료 및 청구 부분과 관련해 심평원과 협의해 개선해 나가겠다"고 말했다.

그는 49세 남성의 과잉진료 사례를 곁들이며 적정진료 유도의 절실함을 나타내기도 했다. 휴가지에서 독감에 걸린 49세 남성이 응급실 1시간 30분 정도 머물며 불필요한 검사 59개를 실시해 약 40만원의 바가지를 썼다는 내용이다.

정 이사장은 "검사를 통해 독감 확진을 알았는데도, 에이즈, 매독, 류마티스 등 불필요한 검사를 진행했다"며 "급여 청구서에는 20개 상병이 기재됐고, 비급여를 뺀 진료비만 47만원, 본인부담금만 23만원이 나왔다"고 문제 제기했다.

해당 사례는 이 남성이 심평원과 공단 양쪽 기관에 신고하면서 알려졌다.

정 이사장은 "이같은 과잉진료 및 청구 사례는 현 시스템에서 거를 수 없다"며 "건보공단 데이터를 면밀 분석해 심평원과 협의하겠다"고 말했다. 정 이사장은 독감 분석과 관련해서도 먹는 약이 있으면 가급적 경구제를 복용하라며 주사제는 알게 모르게 부작용이 많다며 개선 필요성을 언급했다.

그는 "급여 적용은 근거(에비던스)가 중심이 돼야 한다"면서도 "콜린알포세레이트 약제는 근거가 미약하지만, 비용이 어마어마하게 청구되고 건강보험 급여가 새나가고 있다"고 비판했다. 합리적 의료이용 지원 차원에서 비급여 관리도 강화된다. 비급여 보고제도 운영 내실화와 정확한 실태 파악 및 모니터링으로 체계적 비급여 관리 기반을 마련하고, 정부와 협의해 의학적으로 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진할 계획이다.

또한 비급여 정보를 종합적으로 확인할 수 있는 '비급여 정보 포털'을 올해 오픈할 계획이다. 정 이사장은 "비급여 정보 포털에서 병원 명단은 고지하지 않을 계획"이라며 "실시간 정보를 통해 현실적인 데이터 정보를 제공할 계획"이라고 말했다.