약국 부당청구 대표 유형...차등수가·야간가산 조작

• 심평원, 현지조사 사례·결과 공개

[심평원, 현지조사 산정기준 위반청구 사례]

약국의 건강보험 산정기준 위반 사례의 경우, 차등수가나 야간가산료를 꾸며 부당청구하는 사례가 대표적인 유형으로 공개됐다.

건강보험심사평가원은 최근 현지조사 결과 확인된 내용을 바탕으로 '산정기준 위반청구 사례'를 공개했다. 이번 사례에는 부당청구 예방을 위한 정보제공 차원에서 의과, 치과, 한의과 산정기준 위반을 중심으로 실렸다.

9일 약국 사례를 보면 G약국의 상근약사로 신고된 김모 약사는 수요일과 금요일 1일 8시간 근무했고, 개설자인 고모 약사는 월요일, 화요일, 목요일 1일 9시간과 토요일 3시간, 수요일과 금요일 1일 3시간을 근무했다.

심평원은 "A약국은 상근 근로시간을 충족하지 못한 김 약사를 상근하는 약사로 신고해 조제료 등 요양급여비용을 부당청구했다"고 밝혔다.

보건복지부 고시에 따르면 차등수가 관련 적용 대상 약사수는 요양기관현황 신고서에 신고된 상근자를 원칙으로 하고 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하고 있다.

또한 개설자의 경우에도 상근하지 않고 당해 요양기관에 주3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 경우 차등수가제 적용 인력으로 봉직(근무)약사와 동일하게 0.5인으로 인정하고 있어 주의가 필요하다.

야간가산료 산정기준 위반청구로 적발된 B약국은 병원, 장기요양시설 등에서 발행된 처방전을 조제할 때 실제 주간에 조제·투약하고 야간에 몰아서 입력한 후 조제료 등을 야간가산료로 급여 청구했다.

심평원은 "평일 오후 6시(토요일은 오후 1시)부터 다음날 오전 9시 또는 관공서 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는 경우 조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30%를 가산하고 있다"며 "주간조제는 야간가산료 산정기준 위반"이라고 했다.