항암제 '20년·일반약제 '22년까지 단계적 급여확대

• 복지부, 향후 보장성강화 계획 발표...선별등재 내에서 확장
• 급여화 어려운 질환은 본인부담률 차등화로 '변주'

이른바 '문재인케어'로 불리는 획기적인 보장성강화 정책은 비급여의 급여화와 건강보험 적용 확대 등 단기간 성과를 보였다. 정부는 여기에 더 나아가 질환별 급여화를 확대하고 의료체계를 개선하되 재정건전성에 더욱 고삐를 죄는 등 보장성강화에 더욱 매진할 방침이다.

특히 여기서 두드러지는 것은 약제다. 건강보험종합계획과 보장성강화로 신약과 제네릭 모두의 접근성을 높이되, 등재 전후의 문턱을 보다 엄격하게 재설계하는 것이 골자다. 보장의 효과와 재정 '두 마리의 토끼'를 잡는다는 것인데, 그 중심에 약제 정책이 놓여 있는 것이다.

보건복지부(장관 박능후)는 건강보험 보장성강화 대책 시행 2주년을 맞아 오늘(2일) 낮 이 같은 주요 성과와 향후 계획에 대해 밝혔다.

추진계획은 크게 ▲보장성 대책의 차질 없는 이행 ▲건강보험 재정건전성 제고 ▲효율적이고 질 높은 의료체계 개선 등으로 구분된다.

보장성 대책의 차질 없는 이행

◆비급여의 급여화와 의약품 정책 = 정부가 올해 초부터 현재까지 발표한 약가개편의 큰 틀은 선별등재제도 하에 계획된 것이다. 복지부는 이번 보장성확대 정책에 있어서도 선별등재 방식을 유지하면서 진행할 것을 분명히 했다.

비급여의 급여화 차원에서 약제정책은 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침 하기 위한 제도 개편도 함께 추진한다.

기준 확대는 단계적으로 이뤄진다. 먼저 항암제는 오는 2020년, 일반약제는 오는 2022년까지 단계적으로 검토한다. 보험급여화가 어려운 질환의 경우 본인부담률을 차등화 하는 방법으로 보험을 적용해 보장성을 담보하기로 했다.

정부는 약제 외에도 비급여의 급여화를 진행사업으로 계속한다. 이 중 의학적 비급여의 경우 MRI·초음파, 수술·처치, 치료재료 등 치료에 필요한 부분은 오는 2022년까지 단계적으로 건강보험을 적용한다. 올해의 경우 전립선 등 남성생식기 초음파를 오는 9월에, 흉·복부 MRI는 10월, 자궁·난소 등 여성생식기 초음파는 오는 12월 각각 보험이 적용된다.

이 외에 감염이나 화상 등 1인실 이용이 불가피한 환자에 대한 1인실 건강보험 적용이 오는 2020년 이뤄지며 간호·간병 통합서비스도 확대된다. 정부는 올해 말 누적 5만병상, 오는 2022년까지 10만병상 달성을 목표로 간호·간병 통합서비스 교육전담 간호사를 올 하반기 중 시범 도입하는 한편, 같은 시기에 만성기·회복기 서비스 제공 모형을 개발하고 성과중심 보상체계 도입도 지속적으로 검토하기로 했다.

◆공사 의료보험 연계와 신DRG = 복지부는 오는 2022년까지 보장성강화에 따른 실손보험 반사이익 효과를 반영해 실손보험료 인하를 오는 2022년까지 추진한다.

의료이용과 건강보험 급여지출에 영향을 미치는 실손보험의 보장범위 개선을 올 하반기 중으로 검토하는 한편, 공사의료보험 연계법 제정 노력도 계속할 방침이다.

신포괄수가 정책도 강화된다. 복지부는 민간기관 확대를 통한 오는 2022년 5만 병상 적용을 목표로 수가 모형 개선과 중장기 로드맵 마련을 위해 연구를 추진하기로 했다.

건강보험 재정건전성 제고

◆관리 = 정부는 보장성강화를 위해 곳간 관리를 보다 철저히 할 계획도 세웠다. 2018년 말 현재 건강보험 당기수지는 '계획된 적자' 1778억원, 누적흑자 20조원을 유지 중이다. 정부는 예상한 재정상황 내에서 안정적으로 운용 중이라고 강조했다.

정부는 보장성확대에 따른 의료이용과 재정 지출을 지속적으로 관리하는 모니터링 시스템을 2018년부터 운영 중이다. 올해 1분기까지 보장성강화 항목 총 재정지출은 당초 계획범위 내 적정수준을 유지하고 의료이용과 지출 등은 합리적 수준에서 관리 중이라는 게 복지부의 설명이다.

다만 일부 초과하는 항목은 중점 모니터링 해 의료계와 협의하고 보험기준 조정 등의 방법으로 대응해 나가기로 했다.

◆운영(약가정책 포함) = 정부는 2018년부터 오는 2022년까지 평균 보험료 인상률이 지난 10년간 평균 3.2% 수준을 넘지 않고, 2022년 말 누적흑자 10조 유지 등 당초 계획한 재정운영목표를 준수할 방침이다.

이를 위해 지출효율화와 국고지원은 필수 요건에 해당된다. 먼저 지출효율화를 위해 정부는 요양병원의 불필요한 입원을 막고 사무장병원 근절, 약가 사후관리 등 재정누수요인을 차단하는 절감 노력을 강화할 것이라고 밝혔다.

이는 건강보험종합계획에 담긴 내용으로서, 제네릭 약가개편과 신약 등 고가약 재평가 등이 여기에 담긴다.

또한 보장성확대를 재정적으로 뒷받침하기 위해 2017년 이후 국고지원 규모를 계속해서 확대해 나갈 방침이다. 2017년 국고지원은 6조7800억원에서 2018년 7조1700억원으로 늘었으며 올해는 7조8700억원 수준이다.

그러나 국고지원 20% 현실화는 현재까지도 요원한 상황으로, 시민사회단체와 가입자, 공급자 단체들로부터 거센 요구를 받는 부분이기도 하다.

질 높은 의료체계 개선

◆의료체계 개선 = 정부는 경증환자는 동네병의원으로, 중증환자는 대형병원을 이용하도록 의료체계를 효율화 하는 단기과제와 중장기 개선방안을 수립했다.

단기대책의 경우 효율적 의료이용을 유도하기 위해 현행 의료체계에서 이행 가능한 단기개선 대책을 내달 발표한다.

구체적으로는 상급종합병원 지정기준을 개선해 중증환자 비율을 강화하도록 유도하는 한편, 동네의원-대학병원 간 진료의뢰와 회송 활성화, 의료기관 간 정보전송·공유, 건보 수가개편 등을 망라할 방침이다.

이와 함께 중장기적으로 의료전달체계 전반에 대한 검토와 구조적 개선방안은 이해관계자 등과 사회적 논의를 거쳐 종합계획을 수립할 계획이다.

◆지역의료 강화 = 정부는 생명과 직결된 필수의료 분야의 지역 격차를 해소하기 위해 지역 중심의 공공의료체계를 강화한다.

복지부는 전국 17개 권역과 70여개 지역으로 구분하고 필수의료 제공과 연계를 위해 오는 2020년부터 권역·지역별 책임의료기관을 지정·육성하기로 했다.

책임의료기관은 권역의 경우 국립·사립대병원, 지역의 경우 지방의료원 등 공공병원과 민간병원이 중심이 된다. 정부는 책임의료기관을 중심으로 공공-민간 협력의료체계를 구축해 지역에서 안심하고 믿을 수 있는 의료서비스를 제공할 수 있도록 정책을 추진할 방침이다.

◆ 필수분야 의료체계 육성= 정부는 응급·중환자 등 필수적 의료에 대한 건보지원을 확대·육성한다.

중증환자의 경우 내실 있는 진료를 위해 중환자실 전담전문의에 대한 가산을 확대하고 응급환자는 신속하고 안전한 응급실 진료환경을 마련하기 위해 수가 개선, 외상환자 적극 처치를 위한 인센티브 강화를 추진할 계획이다.

구체적으로는 응급실 안전인력 확보와 대기시간 감소, 적정 의료기관으로의 신속 조정·이송 등을 수행하는 경우 수가를 개선하고 외상환자에 대한 의료기관의 적극 대응을 위해 외상처치(변연절제술, 창상처치 등)에 대한 수가도 개선된다.

여성·어린이를 위해 인력·시간이 집중 투입이 요구되는 분만·이른둥이 등 중증소아환자 치료 인프라 유지를 위한 수가도 개선될 예정이다. 복지부는 어린이 진료에 특화된 공공전문진료센터나 분만 관련 수가를 개선하고 중증소아환자 특화 수술팀 등 수가가산 등을 검토할 계획이다.