급여삭제 가능성 고덱스, 선별급여로 기사회생할까

• 급여재평가 따른 급여 삭제·인하는 강제력 약해...선별급여 합의할 수도
• 유용성 인정된 효능효과만 급여 인정...비교약제 수준으로 약가 내릴 가능성

[데일리팜=노병철 기자] 심평원의 셀트리온제약 고덱스 약가재평가에 따른 급여적정성 방향성이 선별급여로 선회할 수 있다는 여론이 감지돼 주목된다.

보건복지부·심평원이 최후의 카드로 선별급여 방식의 '급여삭감 카드'를 염두에 두는 이유는 현행 급여 재평가에 따른 급여 삭제·인하를 강제할 법적 기전이 미비하기 때문이다.

따라서 셀트리온제약이 지난 7월 급평위의 고덱스에 대한 급여적정성 불인정 심의 결과에 불복하거나 자진 약가인하를 진행하지 않을 경우 법적 쟁송이 불가피할 것으로 전망된다.

선별급여란 임상적 모호성이 있는 적응증에 대해서는 급여를 삭감하고, 사회적 요구도가 높고 임상적 유용성이 있는 효능효과에 대해 급여를 인정해 주는 약가인하 기전이다.

만약 보건당국과 셀트리온제약 상호 간 선별급여에 합의할 경우에는 임상적 유용성을 인정받고 있는 비교 약제인 2제복합제 펜넬캡슐(312원)과 단일제 닛셀정(144원)을 기준점으로 삼을 가능성이 높다.

고덱스 적응증은 트란스아미나제(SGPT)가 상승된 간질환이며, 닛셀·펜넬은 지속적으로 ALT가 상승된 만성간염이다.

업계가 전망한 선별급여에 따른 약가인하는 고덱스 주성분인 BDD의 간염증 수치인 GPT 저감·높은 ALT 정상화 등 문헌정보·임상데이터 상에 나타난 효능효과 등을 감안했을 때, 펜넬정 약가인 312원 수준에서 합일점을 찾을 수도 있다.

다시 말해 지속적으로 ALT가 상승된 만성간염에 대한 고덱스 약가는 312원으로, 기존 적응증인 트란스아미나제(SGPT)가 상승된 간질환에 대해서는 팬넬캡슐 동등수준 약제비 초과 시 환자 전액부담 선별급여 방식으로 전환할 가능성이 제기된다.

선별급여를 통해 2제 복합제 펜넬 약가인 312원까지 인하할 경우 고덱스는 기존 약가 대비 15.9%까지 낮춰줘 어느 정도 건보재정 절감효과를 거둘 수 있다.

고덱스 외형은 대략 600억원인데, 약가를 15.9% 인하하면 200억원 가량의 보험재정을 절감할 수 있다.

이렇게 되면 심평원 입장에서는 급여재평가에 따른 소기의 목적을 달성할 수 있고, 해당 제약사 역시 영업·마케팅력을 발휘할 경우 여전히 400억대 이상의 초블록버스터로서 지위를 확보할 수 있어 보인다는 게 업계의 시각이다.