[데스크시선] 고도화 전략과 꼼수 사이의 급여재평가

[데일리팜=노병철 기자] 의약품 급여삭제·삭감으로 대변되는 약가인하 악몽이 또 한번 제약바이오업계를 강타할 전망이다. 2025년까지 이어질 급여재평가 사업이 최근 본격적으로 진행되고 있기 때문이다. 올해 급여재평가 대상은 알마게이트, 알긴산나트륨, 스트렙토키나제·스트렙토도르나제, 에페리손, 티로프라마이드, 아데닌염산염 6개 성분으로 2300억원 규모다. 내년에는 히알루론산나트륨, 레바미피드, 리마프로스트, 록소프로펜, 아세틸 엘-카르니틴, 옥시라세탐 등 8개 성분이 급여삭제·삭감·유지 기로에 서게 된다. 관련 시장 외형만도 6154억원에 이른다.

급여재평가의 원론적 목적은 문헌·임상자료·재외국 처방현황 등을 면밀히 검토해 임상 유효성 대비 약제비 급여 적정성을 현실에 맞게 조정하는 데 있다. 이번 급여적정성 재평가 본사업은 2021년부터 2025년까지 5개년 동안 계획돼 있다. 청구금액 0.1%인 200억원 이상, A8 국가 중 1개국 이하 급여 성분, 정책적·사회적 요구, 유용성 미흡 지적 약제, 기타 위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등이 기본 선정기준으로 결국 가이드라인 설정 범위 안에서 약가를 인하하겠다는 의지가 강함을 알 수 있다.

그렇지만 궁극의 목표는 재정 절감에 초점이 맞춰져 있다. 국민건강보험공단 자료에 따르면 2021년~2030년 10년 간 건강보험 수입·지출 연평균 증가율은 각각 7.2%·8.1%로 수지역전 구조에 진입했다. 지난해 수입액은 80조9000억원이며, 증가율을 반영한 2030년도 예산은 150조6000억원에 달한다. 2021·2030년 지출액은 81조7000억원·164조1000억원이다. 이를 토대로 알 수 있듯이 건강보험 재정적자는 이미 지난해부터 8000억원을 기록, 2029·2030년은 각각 11조9000억·13조5000억원 마이너스 수지로 돌아설 것으로 분석된다.

특히 이번 급여재평가 사업에서 가장 눈여겨볼 대목과 치명적 복병은 특허존속과 관련한 사항을 적용시킬지 여부다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 중 급여 재평가를 진행할 때 재외국의 임상적 유용성·약가 등의 기준 외에 특허 존속 유무가 새롭게 행정예고됐기 때문이다. 요컨대 특허 만료 후 생동불가·높은 원가구조 등을 이유로 후발의약품이 없는 약물이 타깃이 될 공산이 있다. 보건당국은 이와 관련한 업계 의견을 수렴 중인 것으로 파악되지만 비공개로 일관하고 있어 보인다.

가령 특허 존속 유무가 이번 재평가의 새로운 기준점으로 작용할 경우 셀트리온제약은 문헌정보·임상데이터를 통한 효능효과를 증명하더라도 고덱스의 특허가 소멸된 상황을 감안하면 급여 삭제·삭감 리스크를 안고 있는 셈이다. 행정예고의 정확한 의도파악은 어렵지만 약가인하 기전으로 적용한다면 상당수의 알짜 약물들이 사정권에 들어갈 가능성도 완전히 배제할 수 없어 보인다. 이와 관련해 업계 추정 해당 품목군은 최소 10여개 제품 이상이며, 급여재평가 항목으로 포함될 경우 상당한 파급이 예상되고 있다.

지금 진행되고 있는 급여재평가는 지난 기등재목록정비사업과는 다르게 불특정 개별제약사·일부 성분에 국한된 약가인하 구조를 띠고 있다. 고혈압·고지혈증 등 계열군에 대한 약가 삭제·삭감이라면 한국제약바이오협회·각종 유력 학회에서 보건당국을 상대로 강경대응에 나서 상호 대등한 협상 테이블을 구축할 수 있다. 하지만 이번 급여재평가는 각개격파 형태다 보니 각자 근거 데이터를 확보하거나 조율 실패 시 소송을 불사하겠다는 볼멘소리가 나오고 있다. 이번 급여재평가가 실전학습을 통해 치밀하게 계산된 정책판단과 꼼수전략이라는 평가를 받는 이유가 여기에 있다.