"고난도 결석 치료방법은 발전…별도 보상체계는 과제"

• 내시경·레이저 기술 발전…큰·다발성 결석 치료 효율 개선
• 단순 결석 아닌 고난도 환자 중심…수술시간·재시술 부담 고려
• 고가 일회용 치료재료 보상 한계…선별 적용·사후평가 제안

[데일리팜=황병우 기자]요로결석 치료가 체외충격파쇄석술에 더해 내시경과 레이저를 활용하는 방향으로 발전하고 있지만 새로운 기술의 임상적 필요성과 실제 사용 사이에는 간극이 남아 있다.

큰 결석이나 다발성 결석, 해부학적으로 접근하기 어려운 결석은 수술시간이 길어지고 재시술 가능성도 커질 수 있다. 결석의 이동을 줄이고 파쇄 효율을 높이는 기술이 필요한 이유다.

데일리팜은 방우진 한림대성심병원 비뇨의학과 교수(대한비뇨의학회 보험이사)를 만나 요로결석 치료의 변화와 신기술의 치료 접근성을 높이기 위한 제도적 과제를 들어봤다.

결석 제거 넘어 재발 예방으로…원인별 관리 중요

방우진 한림대성심병원 비뇨의학과 교수

요로결석은 극심한 통증으로 알려졌지만 통증이 사라졌다고 치료가 끝나는 질환은 아니다. 요로감염이 동반되거나 당뇨병 등 기저질환이 있는 환자는 감염이 패혈증으로 진행할 가능성도 있다.

방 교수는 "요로결석은 통증이 생겼을 때 병원을 찾는 질환이라는 인식이 강하다"며 "'물을 많이 마시면 빠진다', '맥주를 마시면 된다', '충격파 치료를 받으면 끝난다'고 가볍게 생각하는 환자도 적지 않다"고 짚었다.

최근에는 결석 제거에 그치지 않고 성분 분석과 대사 검사를 통해 발생 원인을 찾은 뒤 환자별 약물치료와 생활습관 교정을 제안하는 방향으로 치료가 발전하고 있다. 재발이 잦은 질환의 특성을 고려해 사후관리까지 치료 범위가 넓어지는 모습이다.

치료법은 결석의 크기와 위치, 통증과 감염 여부에 따라 달라진다. 작은 결석은 약물로 자연 배출을 유도하지만 통증이 조절되지 않거나 배출이 어려운 크기라면 체외충격파쇄석술이나 요관 내시경 결석제거술을 고려한다.

방 교수는 "일반적으로 4~5mm 정도는 자연 배출을 기대할 수 있지만 5mm를 넘으면 적극적인 치료를 고려하는 경우가 많다"며 "1cm 이상은 충격파 치료를 여러 차례 받아야 할 수 있어 내시경 치료가 늘고 있다"고 설명했다.

내시경 치료 한계 보완할 선택지…고난도 결석서 역할

내시경 수술은 결석을 직접 확인하면서 레이저 등으로 분쇄해 제거하는 방식이다. 결석 제거율이 높은 편이지만 수술 중 결석이 신장 쪽으로 밀려나면 제거가 어려워지고 경우에 따라 재수술로 이어질 수 있다.

과거에는 상부 요관의 결석이 신장으로 이동하면 이를 따라갈 내시경이 없어 수술을 중단하기도 했다. 연성 요관내시경이 도입되면서 이동한 결석을 추적할 수 있게 됐지만 접근하기 어려운 위치나 여러 곳에 흩어진 결석은 여전히 치료 부담이 크다.

이런 가운데 의료진이 선택할 수 있는 옵션 중 하나가 보스톤사이언티픽의 모세스 기술이다. 두 개의 레이저 펄스를 이용해 첫 번째 펄스가 물속에 에너지 전달 경로를 만들고 두 번째 펄스가 결석에 에너지를 전달하는 방식이다. 결석이 뒤로 밀리는 역진행을 줄이고 파쇄 효율을 높이는 데 초점을 맞췄다.

방 교수는 "모세스 기술을 사용하면 결석이 레이저 파이버 주변에 머물러 파쇄 과정에서 결석을 계속 쫓아갈 필요가 줄어든다"며 "임상 연구에서는 결석 파쇄 시간이 약 3분의 1 단축된 것으로 보고됐다"고 전했다.

우선 고려할 수 있는 대상은 1cm 이상이거나 단단할 것으로 예상되는 결석, 작은 결석이 여러 곳에 발생한 다발성 결석, 위치가 좋지 않거나 해부학적 구조에 이상이 있는 환자다.

수술시간도 치료기술을 선택하는 기준이다. 요로결석 수술은 세척액 압력과 수술시간이 감염 위험에 영향을 줄 수 있어 60분 이상 걸릴 것으로 예상되면 여러 차례로 나눠 시행하기도 한다.

방 교수는 "큰 결석을 한 번의 수술로 무리하게 제거하면 감염이나 패혈증 위험이 커질 수 있다"며 "결석을 더 빠르게 제거해 한 번의 시술로 마칠 수 있다면 합병증과 재수술 가능성을 낮추는 데 도움이 될 수 있다"고 덧붙였다.

치료기술 발전에도 보상 공백…선별 적용부터 길 열어야

새로운 기술이 필요한 환자를 선별할 수 있지만 실제 사용을 가로막는 가장 큰 제약은 보상체계다.

방 교수에 따르면 요로결석 수술에 사용하는 레이저 파이버는 고가의 일회용 치료재료지만 별도 치료재료가 아닌 수술 행위수가에 포함돼 보상된다. 모세스 전용 레이저 파이버의 실제 비용은 관련 행위수가의 7~8배 수준이어서 병원이 손실을 감수하지 않으면 사용하기 어렵다는 설명이다.

그는 "환자에게 도움이 될 수 있는 기술이 있어도 병원이 사용할수록 손실을 보는 구조에서는 현장에 정착하기 어렵다"며 "큰 결석이나 감염 위험이 높은 환자, 재수술 가능성이 큰 환자부터 선택적으로 적용하는 방안을 고려할 수 있다"고 제안했다.

학회와 의료진이 요구하는 방향도 전면 급여보다 사용 통로를 먼저 마련하는 데 가깝다. 인정비급여나 선별급여 등을 통해 고가 치료재료를 별도로 산정하고 필요한 환자가 선택할 수 있도록 해달라는 것이다.

현재처럼 사용 자체가 제한되면 임상 사례와 치료 결과를 축적하기 어렵고 이후 비용효과성을 평가할 근거도 만들기 어렵다는 게 방 교수의 판단이다. 한 번의 수술에서 발생하는 재료비 차이뿐 아니라 재수술과 합병증 등 전체 치료 과정의 비용을 함께 봐야 한다는 지적이다.

비슷한 문제는 일회용 연성 요관내시경에서도 나타난다. 재사용 내시경은 매우 가늘고 파손 가능성이 높아 유지·보수 부담이 크다. 일회용 내시경은 장비 고장과 감염 관리 측면에서 장점이 있지만 별도 보상을 받지 못해 활용이 제한적이다.

방 교수는 "필요성이 높은 환자부터 새로운 기술을 사용할 길을 열고 실제 임상 결과를 축적해 사후 평가할 필요가 있다"며 "중요한 것은 필요한 환자에게 기술을 사용할 기회조차 막히지 않도록 하는 것"이라고 강조했다.