약 재평가·부당청구 적발 등 사후관리 고삐 더 죈다

• 복지부, 건정심에 재정관리 혁신방안 경과·계획 보고
• 사무장병원·면대약국 고발·신고 포상 적극 홍보 등도

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 건강보험 지속가능성을 제고하기 위해 재정관리에 고삐를 죈다.

여러 방법 중 약업계에 두드러지는 사항은 해마다 1조원씩 폭증하는 약품비 증가 억제를 위한 재평가(기준요건·해외약가 비교국가 확대) 등 급여의약품 사후관리를 비롯해 사무장병원·면대약국 등 불법개설 요양기관 적발, 부당청구 관리를 더욱 강화하는 것이다.

이들 방안은 급여권에 속한 공급 부문에 사후관리를 강화해 더욱 엄격하고 정밀하게 재정 누수를 막겠다는 방향성이 동일하다.

보건복지부는 오늘(22일) 오후 올해 마지막 건강보험정책심의위원회를 열고 '건강보험 지속가능성 제고 방안' 추진경과와 향후 계획을 보고했다.

◆약품비 관리 강화 = 현재 우리나라 건강보험 약품비는 21조2000억원 규모로 총 진료비 약 88조원 대비 24% 수준 유지 중이다. 그러나 절대 금액 규모는 지난 5년 간 매년 1조원씩 폭증하고 있다.

특히 이 중에서도 고혈압과 고지혈증, 당뇨 등 만성질환 약품비는 약 6조원 규모로 전체 약품비의 약 28%를 차지하면서 계속 증하 추세이고 이들 질환에 쓰이는 제네릭은 다수 급여 등재돼 있어 가격대도 천차만별이다.

먼저, 정부는 늘어나는 약품비를 최대한 억제하기 위해 ▲기등재약 기준요건 재평가 강화사업 ▲기등재약 약제급여적정성 재평가(급여재평가) ▲특허만료 만성질환 약제 약가 재평가 ▲위험분담제도(RSA)를 이용해 고가약 관리 강화 ▲다양한 약제 사후관리제도를 적용 중이거나 강화, 신규 도입한다.

이 중 기등재약 기준요건 재평가는 지난 2020년 7월 적용된 제네릭 약가제도 개편(계단식 약가제도)을 기준으로, 그 전에 등재된 약제까지 차등적용 기준을 확대하고 기준 충족여부를 평가해 최대 22.5%까지 인하하는 내용이 골자다.

기준요건은 현재 신규 진입하는 제네릭처럼 ▲자체 생물학적동등성시험 실시 ▲식약처 등록 원료 의약품 사용이며, 충족 여부에 따라 미충족 요건 하나당 15%씩(최대 22.5%) 약가를 인하하는 방식이다. 이 기전은 내년 3월 본격화 할 예정이다.

급여재평가의 경우 2020년 7월 이전 기등재 약제는 약 2만개로, 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액이 연 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 검토해 재평가 대상으로 선정해 매년 사업을 진행 중이다.

이 밖에 특허가 만료되는 만성질환 약제 등을 모아 외국 약가와 비교해 재평가하는 사업도 내년 중 시행할 예정이다. 특히 이 기전은 정부가 조만간 확정할 해외약가 비교국가 확대와 맞물릴 경우 파급이 더욱 커질 것으로 예상돼 제약계가 관심을 쏟고 있기도 하다.

고가약 관리 강화 방안도 있다. 그간 고가약의 접근성을 높이기 위해 정부는 RSA를 적용해 관리를 강화하고 있다. 따라서 국내 적용 중인 RSA 약제는 대부분 재정기반 계약인데, 최근 정부는 여기에 성과기반을 접목해 효과나 치료성과가 낮으면 약가를 환급받는 계약으로 사후관리를 강화하고 있다.

정부는 건정심에 다양한 약제 사후관리를 적용해 계속 추진하겠다고도 했다.

현재 정부가 추진 중인 기본적인 약제 사후관리 기전은 ▲실거래가조사 후 약가인하 ▲ 요양기관 저가구매 장려금 지급 ▲사용량-약가연동협상제도 등이다.

◆불법행위 엄단 및 비급여 관리 강화 = 정부는 현재 건강보험 재정 누수에 대해 신고 시스템을 운영 중이지만 부당청구와 불법개설기관, 1회용 주사기 등 재사용, 예산낭비 분야 총 4개 센터로 분절적으로 운영되고 있다. 앞으로 정부는 이를 통합해 '재정지킴이 신고센터'를 만들어 쉽게 신고할 수 있도록하고 이를 활성화 하기 위해 포상금 지급제도를 적극 홍보할 방침이다.

불법개설 요양기관과 부당청구 관리도 강화한다. 이는 행정조사의 한계와 수사 장기화, 은닉재산 발굴과 사후관리의 어려움을 극복하는 것에 초점을 맞췄다.

이를 개선하기 위해 정부는 사무장병원과 면허대여약국 적발·부당이득 환수를 강화한다. 건보공단에 특사경 권한을 부여하는 게 가장 큰 관건인데 현재 사법경찰직무법 개정안이 법사위에 계류 중이다.

또한 은닉재산 제보자 신고 포상제를 도입하는 등 등 제도를 개선하고 경찰 등 수사 공조, 지자체 특사경 협력, 도매상 공급내역 관련 정보 제공 등 협력확대를 추진하는 한편, 특별징수TF를 운영해 실거주지 현장 징수 등 징수의 실효성을 제고할 방침이다.

부당청구를 막기 위해 현지조사를 확대한다. 구체적으로 조사인력 수를 요양기관 규모별로 탄력 구성하는 동시에 부당청구감지 시스템을 고도화 해 현지조사를 강화한다.

아울러 급여량이 급증하거나 사회적 이슈로 부각된 사안에 대해 기획조사를 벌이고, 건강검진과 간호간병통합 서비스 등 급여업무 분야 공동 사후관리 협력체계도 구축하는 한편 '다기관 다발생 부당항목' 위주로 자율점검 항목을 확대할 방침이다.