약국 이의신청 절반이상 '착오 청구'

• 심평원, 지난해 65% 수용...코드기재 오류 '최다'

약제비 심사에 불복한 약국에서 제기한 이의신청 2건중 1건의 질병코드나 상병명, 진료내역 등을 잘못 청구한 것으로 드러났다.

18일 건강보험심사평가원이 집계한 '요양기관 이의신청 현황 분석'에 따르면 심평원이 지난해 처리한 이의신청 140만695건 가운데 45.4%인 63만5,464건이 인정됐다.

그러나 54.5%인 76만5,231건은 불인정 됐다.

약국은 11만5,673건중 단순심사 6만533건(52.3%)와 의학적심사 1만4,465건(12.5%) 등 7만4,998건(64.8%)은 인정되고 4만685건(35.2%)은 불인정됐다.

반면 3차병원과 종합병원, 의원급 의료기관 등은 제기한 이의신청 건수의 28.3%, 45%, 30%씩만 수용, 인정률이 낮은 것으로 파악됐다.

이의신청 처리유형을 보면 인정건수의 36.9%만 의·약사들의 진료(조제내역)을 인정받은 반면, ▲코드착오 31.2% ▲자료미제출 14% ▲상병명착오 3.1% ▲진료내역 기재 착오 2.8% 등 요양기관의 실수로 인한 착오가 절반이상을 차지, 청구과정에서 주의가 요망된다.

특히 약국의 경우 인정건수의 66%가 질병코드를 잘못기재해 삭감당했으며 진료내역 착오(12.8%), 보완자료 미제출(1.8%), 심사기준 변경(0.4%), 상병명 착오(0.3%) 등도 빈번하게 발생한 것으로 분석됐다.

심평원은 이와 관련 "코드착오와 관련자료 미제출로 이의신청이 인정되는 경우가 매우 높게나타나고 있다"며 "급여비용을 청구할 때 정확하게 청구하고 추가자료를 요청하면 신속하게 자료를 제출, 소모적인 행정낭비가 발생하지 않도록 협조해 달라"고 당부했다.

심평원은 아울러 "청구오류를 줄이기 위해 1차 심사를 거친 단순한 명세서에 대해선 요양기관에서 수정·보완할 수 잇는 방안을 마련할 것"이라고 밝혔다.